1、休克的治疗血流动力学的启示1 休克？Shock？打击，震荡病因分类血流动力学分类22023-5-2休克低容量性分布性梗阻性心源性32023-5-2休克的治疗血压乳酸目标导向、定量管理42023-5-2什么是血流动力学？血流+动力血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律的科学。血流动力学治疗与监测不同，是以血流动力学理论为基础，根据机体实时状态和反应，进行以目标为导向的定量治疗。血流动力学治疗不限于休克，而涉及重症治疗从病因到预后的全过程。52023-5-2启示流量指标的最高优先等级流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗62023-5
2、-2一、流量指标的最高优先等级流量是核心，是准则 有效循环血量减少/氧输送不足 流量改变流量是关键，是基础 “血压正常的休克”BP的主要作用是将CO分配到机体各个器官，而CO是BP形成的前提 心室-动脉偶联 液体复苏VR增加CO增加血流动力学指标可多层面定性或定量应用 张力性容量、非张力性容量、MSFP72023-5-2流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗82023-5-2二、右心功能从幕后走到台前遮挡在左心阴影里的右心92023-5-2左右心室的特点右心室 肌肉薄、收缩力弱、顺应性高（急性扩张）正常时右心不足以使PAP4
3、0mmHg 降低CVPVR=CO VR不变时，予强心仍无法增加CO左心室 肌肉厚、心缩力强、压力高102023-5-2右室压力负荷对左室的影响首先，右心室输出量的减少直接导致左心室输出量减少；其次，右心室的压力变化会通过室间隔传导至左心室，当右心室舒张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量下降“恃弱凌强”第三，右心室容量负荷通过心包压力的传导影响左心室的输出量。112023-5-2流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗122023-5-2三、中心静脉压越低越好132023-5-2新的理
4、解、价值易获得，直接测量，干扰少，应用时间长CVP=容量“CVP无用论”CVP=压力 MSFP-CVP=VR=CO 液体复苏提高MSFP，而不是CVP142023-5-2重要认识转变将压力与容量分开，把将压力与容量分开，把CVPCVP单纯看作压力，单纯看作压力，不是容量，更不是流量，是一个重要的认不是容量，更不是流量，是一个重要的认识转变。识转变。CVP受右心功能和VR共同影响VR的影响因素：张力容量、静脉血管顺应性、静脉回流阻力、RAP（CVP）CVPCVP越低越好！越低越好！152023-5-2“高CVP是一种病”器官血流淤滞过高的液体负荷导致重症患者发病率和病死率升高ALI患者中，限制性
5、输液，保持较低CVP有利于预后，AKI更低心衰时，CVP与肾功能恶化程度相关维持最低水平的维持最低水平的CVPCVP，不但有利于静脉回，不但有利于静脉回流，还可起到器官保护作用流，还可起到器官保护作用162023-5-2流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗休克病因的血流动力学治疗172023-5-2四、休克病因的血流动力学治疗低容量性休克：循环容量绝对减少心源性休克：泵动力不足分布性休克：血流走向异常梗阻性休克：血流主要通路受阻均直接影响了血流动力学指标，治疗也必须根据血流动力学变化选择治疗方法并控制治疗程度182023-5-2初始原因的血流动
6、力学治疗BP下降COSVRCO前负荷收缩力SVR分布其它192023-5-2初始原因的血流动力学治疗休克的血流动力学治疗是目标导向的量化治疗，根据目标指标的变化过程，确定治疗起点，推进和引导病程发展过程。202023-5-2继发原因的血流动力学治疗失血性原因导致的低容量性休克，经早期液体复苏和彻底止血后，如患者仍处于休克状态，通常已经不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他两类休克。分布性休克可以是组织低灌注或其他伴随因素的直接后果。212023-5-2超声对下腔静脉宽度和变异度的测量可预测液体复苏的有效性对心包、胸腔、甚至腹腔内积液的发现可直接提出针对病因的治疗监测血乳酸或混合静脉血氧饱
7、和度变化，反映休克的后果，则直接将对休克的治疗引向组织氧代谢水平222023-5-2232023-5-2休克实例75岁男性，主诉“排稀水样便2天，加重伴意识障碍2小时”；2天前出现排黄色稀水样便，10余次天，伴腹痛、发热，自测体温最高37.8，无呕吐，未及时诊疗，2小时前再次排便后家人发现意识模糊，反应迟钝，急诊我院，发病以来，进食量少，尿量不详。既往高血压病史，平素140-150/50-70mmHg242023-5-2休克实例入院查体：T 38，HR 138次分，Bp 75/38mmHg，SPO2测不出，R 30次分，四肢末梢冰冷，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹肌软，全腹压
8、痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。血气分析：PH 7.30 PaCO2 29mmHg PaO2 68mmHg BE 10mmol/l Lac 6.8mmol/l血压低，心率快，乳酸高，存在组织灌注不足，血压低，心率快，乳酸高，存在组织灌注不足，启动复苏启动复苏252023-5-2快速评估诊疗流程确定休克：血压低，休克三体症（皮肤、尿量、神志），乳酸高500ml晶体液体30min快速静滴，备去甲肾上腺素准备深静脉及有创动脉准备穿刺同时CCUE方案超声评估迅速获得一对血气结果明确休克类型，并制定治疗目标，评估疗效262023-5-2该患者快速输液后，心率降至110次分，血压升至95/40mmHgCVP 3
9、mmHg，HR110次分，Gap 11mmHg，ScvO2 55%，MAP 65mmHg，Lac 6.9mmollCVP 5mmHg，HR 90次分，Gap 5mmHg，ScvO2 72%，MAP 70mmHg，Lac 7.2mmoll根据基础血压，加量去甲肾上腺素将MAP提升至80mmHg，监测血乳酸降至5.8mmoll272023-5-2目标与目的CVP 56mmHg，HR 90100次分MAP 80mmHg乳酸应能逐步降至2mmoll282023-5-2重症超声可视化的听诊器292023-5-2小结血流动力学通过其理论进展影响着休克治疗的思路，又通过治疗思路上的系列监测指标使治疗成为定量的个体化治疗。临床血流动力学治疗不仅仅针对休克 CRRT、机械通气、ECMO血流动力学的影响在机体内无处不在，贯穿了重症治疗的全过程302023-5-2312023-5-2
