1、血液透析的相关血液透析的相关知识知识及原理及原理 血液透析是治疗急慢性肾衰竭及多血液透析是治疗急慢性肾衰竭及多种药物毒性中毒的治疗手段之一，其主要种药物毒性中毒的治疗手段之一，其主要的治疗群体是慢性肾衰竭终末期的患者。的治疗群体是慢性肾衰竭终末期的患者。流行病学特点流行病学特点 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）是一个世界性的公共）是一个世界性的公共健康难题，发病率呈逐年上升趋势，我国健康难题，发病率呈逐年上升趋势，我国CKDCKD流流行情况与发达国家相比，有许多相同之处，但也行情况与发达国家相比，有许多相同之处，但也有独立的流行病学特征。有独立的流行病学特征。19991999年中华医学会
2、肾脏年中华医学会肾脏病分会曾做了一个统计，病分会曾做了一个统计，CKDCKD进入终末期肾病（进入终末期肾病（ESRDESRD）的第一病因是肾小球肾炎，其次是糖尿病）的第一病因是肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压性肾病，后者在近十年发病率逐年肾病和高血压性肾病，后者在近十年发病率逐年上升，糖尿病肾病患病率明显增高。上升，糖尿病肾病患病率明显增高。慢性肾衰竭终末期的概念慢性肾衰竭终末期的概念 指各种慢性肾脏病进行性加重，指各种慢性肾脏病进行性加重，引起肾单位和肾功能不可逆转地丧失，引起肾单位和肾功能不可逆转地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱
3、及内分泌失调为特征的和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征。病人进入这一阶段必须接临床综合征。病人进入这一阶段必须接受肾脏替代治疗。受肾脏替代治疗。肾替代治疗的手段肾替代治疗的手段n血液透析血液透析n腹膜透析腹膜透析n肾移植肾移植血液透析的概念血液透析的概念 血液透析是指将患者的血液引出血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在透析器中与透析液通过弥体外，血液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产物血液净化治疗，达到清除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。血液透
4、析流程图血液透析流程图血液透析的适应症血液透析的适应症n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒n其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝硬化顽固水肿的急救；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水等性腹水等血液透析系统的组成血液透析系统的组成n透析器透析器n透析机透析机n水处理系统水处理系统n透析液透析液透析器透析器 也称也称“人工肾人工肾”，由多根化学材料，由多根化学材料制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维分布着无数小孔。
5、透析时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流过，血内，而透析液经空心纤维外反向流过，血液液/透析液中的一些小分子溶质及水分通透析液中的一些小分子溶质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。解质及酸碱平衡。细菌细菌中分子物质，如中分子物质，如b2-b2-微球蛋白微球蛋白水分子可自由水分子可自由通透通透红细胞红细胞白蛋白，白蛋白，常作为常作为 大分大分子子蛋白质的代表蛋白质的代表电解质电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分
6、子半径小于筛孔的物质可通过它。有分子半径小于筛孔的物质可通过它。透析膜是一种半透膜透析膜是一种半透膜透析机透析机血液透析机按其功能可划分为四大部分血液透析机按其功能可划分为四大部分n透析液供给系统透析液供给系统n血循环控制系统血循环控制系统n超滤控制系统超滤控制系统n安全监测系统安全监测系统水处理系统水处理系统 自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。水处理系统水处理系统n纱
7、芯过滤：除去水中的泥沙和杂质纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质n砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质n铁滤：除去水中的游离铁铁滤：除去水中的游离铁n活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯胺。氯胺。n软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为软水。的硬度。经此处理的水即为软水。n反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通反渗装置：大多是膜式反渗
8、机，反渗膜对水分子通透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。用超纯水。透析液透析液 透析液是含电解质及碱基的透析透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析解质浓度接近血液的溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含有少量的液碱基主要为碳酸氢盐，还含有少量的醋酸或柠檬酸。醋酸或柠
9、檬酸。透析液成分及浓度透析液成分及浓度n钠：钠：135-145mmol/L135-145mmol/Ln钾：钾：2.0-3.5mmol/L2.0-3.5mmol/Ln钙：钙：1.25-2.0mmol/L1.25-2.0mmol/Ln镁：镁：0.5-0.75mmol/L0.5-0.75mmol/Ln氯：氯：100-115mmol/L100-115mmol/Ln透析液碱基：碳酸氢根透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L30-35mmol/Ln其他：如葡萄糖其他：如葡萄糖透析粉透析液（浓缩）血液透析的原理血液透析的原理n弥散弥散n对流（超滤）对流（超滤）n吸附吸附弥散弥散 是血液透析时清除溶质的主
10、要机制是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓，溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。度一侧转运，此现象称为弥散。弥散弥散溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动（布朗运动）的随机运动（布朗运动）对流（超滤）对流（超滤）对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。透析时，水分（包含溶质）从半透膜的
11、运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的两侧施在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的两侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。时间时间压力压力超滤超滤吸附吸附 是通过正负电荷的相互作用或分子是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透析膜表面的亲水性基团选间的作用力和透析膜表面的亲水性基团
12、选择性吸附某些蛋白质，毒物及药物（如择性吸附某些蛋白质，毒物及药物（如2 2微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中某些异常升，在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。从而达到治疗的目的。澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器澄清一个概念：
13、净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面血液透析治疗血液透析治疗n病人的准备病人的准备n物品准备物品准备n机器的准备机器的准备n操作流程操作流程n建立的血管通路：建立的血管通路：a.a.临时；临时；b.b.永久性永久性病人的准备病人的准备n透析前沟通透析前沟通n知情同意书签订知情同意书签订n各项实验室检查各项实验室检查nX X光等器械检查光等
14、器械检查物品准备物品准备n透析器透析器n血液管路血液管路n生理盐水、肝素等生理盐水、肝素等机器的准备机器的准备n电源电源n配液系统配液系统n警报系统检测等警报系统检测等操作流程操作流程n查对姓名、床号查对姓名、床号安装血液管路安装血液管路按按医嘱设定参数医嘱设定参数穿刺穿刺透析治疗透析治疗监监测生命体征测生命体征血管通路的建立血管通路的建立血管通路动静脉直接穿刺临时留置导管长期留置导管动静脉内瘘临时血管通路临时血管通路n动静脉穿刺动静脉穿刺n中心静脉留置导管中心静脉留置导管 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路n自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘n人工血管内瘘人工血管内瘘n中心静脉长期置管中心静脉长期置管谢 谢
