1、脑瘫合并髋关节脱位的处理策略 髋关节脱位的定义 髋关节脱位：股骨头与髋臼形成的关节发生脱移位。应用解剖 髋关节：髋臼-股骨头构成杵臼关节；唇盂：髋臼周围纤维软骨构成，增加了髋臼深度；股骨头关节面约为球形的2/3，几乎全部纳入髋臼内。关节囊坚韧；韧带：前方有强大的骨髂韧带；主要功能 主要功能为负重，将躯干的重量传达至下肢，并能减轻震荡。活动范围大，为人体提供前屈、后伸、内收、外展和旋转的活动功能。髋关节脱位约占全身各关节脱位的5%，为四大关节脱位的第3位，仅次于肘、肩关节脱位。解剖分类根据股骨头所处位置，分为三种不同的脱位类型：后脱位：最常见，约占髋关节脱位的2/3；前脱位；中心型脱位；一、小儿
2、先天性髋关节脱位：显性遗传因子相关，表现为髋关节的骨性结构形态异常和关节周围软组织发育缺陷，临床可见发育不良、半脱位和全脱位三种类型，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一；二、脑瘫合并髋关节脱位：外力因素，长期剪刀步态，交叉步态，股骨内收内旋，导致股骨头外突发生，表现为髋关节慢性脱位；三、创伤性髋关节脱位：分为后脱位、前脱位及中心型脱位。四、病理性髋关节脱位：儿童髋关节发生化脓性关节炎，引起股骨头缺血坏死，骺化中心消失，股骨头发育不良，甚至导致股骨颈吸引，发生髋关节的病理性脱位。临床表现依脱位情况而有所不同：1.髋关节后脱位时患髋呈屈曲、内收内旋状，患肢有缩短，臀部可触到异常隆起的股骨头；2.髋关
3、节前脱位时，患髋呈屈曲、外展外旋状，患肢有增长，腹股沟三角区肿胀，或可触到股骨头；3.髋关节中心性脱位者患髋畸形多不明显，但局部疼痛、肿胀，活动髋部或叩击足跟时疼痛加剧，脱位明显者患肢缩短。1.肌肉痉挛使髋周生物力学改变，导致痉挛肌过度牵拉；2.负重期应力刺激过晚导致股骨近端和髋臼发育不良；3.内收畸形较重、膝反张、跟腱挛缩导致步态异常；4.强行行走训练。1.脱位的病理机制不同2.常伴智力发育障碍，存在术后训练配合上的困难3.患儿存在痉挛，影响治疗效果4.解除痉挛是治疗中的重要环节5.患儿常合并膝、踝关节的挛缩畸形，必须同时矫正6.脱位主要是痉挛的肌肉强行牵拉，加之下肢的运动状态不良所致。髋关
4、节屈曲、内收、内旋和短缩畸形或外展、外旋畸形，大粗隆向后上脱位达Nelaton线之上。1.X线检查：X线平片是诊断髋部脱位/骨折的最基本方法，大部分的髋关节脱位X线片都能正确显示。但是，髋关节结构复杂，前后结构重叠，有时X线片难以显示骨折的确切程度、部位、移位的确切方向以及与关节囊的关系。2.CT：能清楚的显示脱位的方向和程度，清晰准确地显示髋关节内是否有碎骨片的存在，直接决定着患者的治疗方案及预后。影像学表现：Shenton线（耻颈线）髋关节正位片上，闭孔上缘与股骨颈内下缘连线。正常为平滑曲线，不连续提示髋关节脱位或股骨颈错位骨折。影像学表现：Calve线（髂颈线）髋关节正位片上，髂前下棘下
5、方髂骨外缘及股骨颈外缘连线。正常为光滑曲线，不连续提示髋关节脱位或股骨颈错位骨折。影像学表现：正常此线应切割部分股骨头骺部，若骨骺位于该线内方，提示股骨头骨骺向下滑脱。先解除痉挛，后纠正关节畸形。3岁，以髋关节周围的软组织松解为主，术后佩戴下肢支具进行功能训练；3岁，视脱位程度进行不同的手术治疗；8岁，可一期行股骨近端截骨并/或髋关节成型或骨盆截骨术。Salter截骨、Pemberton截骨、Gill加盖术、股骨近端截骨术、全部SPR术+髋关节松解。SPR手术髋关节松解：内收肌松解、屈髋肌松解/下移、关节囊松解（前关节囊）髋臼上缘下移腘绳肌和跟腱的延长股薄肌的延长/切断髋人字石膏固定6-8周去
6、除石膏后佩戴HKA支具进行严格的个性化康复训练、加强姿势管理下肢中立位皮肤或骨牵引6-8周，牵引下四头肌/踝关节锻炼去牵引后床上各方向锻炼3月后下地，6月后负重锻炼中心型脱位床上锻炼提前，下床锻炼推迟 一、疼痛管理；二、多饮水，预防尿路感染；三、预防脱位：保持仰卧位，足尖向上，穿“丁”字鞋或行皮肤牵引；翻身时将患肢足背拉直从健侧往患侧翻；在康复训练中不可双脚交叉，不屈身向前及向后弯曲拾物，不坐低椅；四、早期康复训练：早期行患肢直腿抬高训练，抬高幅度30 上下床训练，采用双上肢及健侧下肢的支撑自行上下床；床旁站立及利用助行器行行走训练。五、家庭心理干预。予患儿及家属健康宣教，进行心理辅导，树立患
7、儿战胜病痛的决心。一、再脱位 常因阻碍复位因素未消除，X线出现假象，换石膏时不小心，前倾角过大或髋臼发育不良，因而即使复位后，还是较易再脱位；二、股骨头缺血性坏死 多见于手法粗暴或手术创伤过大，损伤了股骨头的血供；固定时强力极度外展；复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解，复位后股骨头受压过度等导致；三、髋关节骨性关节病 年龄较大患儿多见，待到成年后难以避免；四、股骨头骨骺分离 股骨上段骨折、坐骨神经损伤等，均为牵引不足，复位时使用暴力或麻醉过浅等引起，一般均可避免。改良的Mckay评定标准：下蹲是否自如 行走时髋关节有无疼痛 髋关节运动范围 步态是否异常（有无跛行）Trendelenburg征是否阳性X线形态：股骨头有无坏死 臼头指数（AHI）CE角（Wiberg角）髋臼指数（AI）或Sharp角脑瘫髋脱位的病理机制？痉挛肌肉的过度牵拉和力线偏移？髋关节（主要是髋臼）的发育不良？谢 谢！
