1、甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症什么是甲状腺？n甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺解剖？n正常人的甲状腺重约20-30g，女性的甲状腺稍大于男性。侧叶体积：长4-5cm，宽1-2cm，厚2-3cm。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺有哪些生理功能？n甲状腺合成、分泌甲状腺激素，它们能够促进糖和脂肪的氧化分解、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n概 念 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，
2、简称甲亢 甲状腺毒症甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现n概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 产后甲状腺炎 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n病因甲状腺功能亢进症：Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢：研究发现HCG与TSH分子具有结构上的同源性，且它们的受体也是如此,这
3、种同源性即是HCG 与TSH 受体之间交叉反应的基础，HCG有促甲状腺素活性。Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%。http:/www.diabetesatlas.org/content/global-burden甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现 甲亢：神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）女性月经稀少 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现 甲 亢：重症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现甲状腺：Graves甲亢：
4、弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现心血管系统:心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼 肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 Stellwag征：瞬目减少 Graefe征：眼球
5、下转时上睑不能 相应下垂 Mobius征：辐凑运动减弱 Joffroy征：上视时无额纹出现 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现眼征 浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n临床表现眼征 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n实验室检查实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH（高灵敏度促甲状腺素）测定是诊断甲亢的首选
6、检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低而是升高 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n实验室检查实验室检查 131I摄取：正常值：3h：5%-25%24h：20%-45%一般情况下不需要，可用于甲亢与非甲亢类的甲状腺毒症包括亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别。Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n治疗治疗 一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂n治疗治疗 针对甲亢治疗：抗甲状腺药物 131I 手术甲状腺功能亢进
7、症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症区域区域选择的差异选择的差异甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症-ATD甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDATD在甲状腺中浓聚在甲状腺中浓聚.通过阻止甲状腺球蛋白通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化,而而抑制甲状腺素的合成抑制甲状腺素的合成.有研究显示有研究显示ATDATD抑制甲状腺受体的转录抑制甲状腺受体的转录,阻断甲阻断甲状腺素的外周作用状腺素的外周作用.甲状腺外的作用甲状腺外的作用:#PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；转换；其它作用：其它作用：#免疫抑制作用免疫抑制作
8、用,如抗体如抗体/免疫分子等随甲亢免疫分子等随甲亢控制而降低控制而降低;#诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,HLA,HLA分子表分子表达下降达下降;#甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T（TsTs）增加）增加,辅助辅助T T降降低低,NK-T,NK-T减少减少.n治疗治疗 初治期初治期-减量期减量期-维持期维持期 抗甲状腺药物 甲巯咪唑（他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：（1 1）青少年及儿童甲亢患者；（年龄在）青少年及儿童甲亢患者；（年龄在2020岁以下）岁以下）（2 2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3 3）患甲亢
9、的孕妇；）患甲亢的孕妇；（4 4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5 5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6 6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症哪种药物?药物毒性中性粒细胞胞质抗体中性粒细胞胞质抗体甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症所有副作用肝脏(AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白细胞减少(33天，天，2 23 3天慎用，天慎用，22天者不宜使天者
10、不宜使用用 必要时可使用碳酸锂必要时可使用碳酸锂200mg tid 200mg tid，可延长，可延长TeffTeff约约1 1倍。倍。Q急性心肌梗死患者。急性心肌梗死患者。Q严重肾功能障碍的患者。严重肾功能障碍的患者。白细胞一般不低于白细胞一般不低于 3.0 3.0 10 109 9/L/L；血小板不低于血小板不低于 5.0 5.0 101011 11/L/L。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l增生的甲状腺组织受到增生的甲状腺组织受到131131I I所发射的所发射的 射线的照射而射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或 治愈。治愈。
11、l甲状腺具有甲状腺具有高度选择性摄取高度选择性摄取131131I I的功能。的功能。l甲亢病人甲状腺对摄取甲亢病人甲状腺对摄取131131I I的高摄取率。的高摄取率。l131131I I发射的发射的 射线分支比为射线分支比为99%99%（90.4%90.4%为为605keV605keV、6.9%6.9%为为333keV)333keV)，组织中的射程平均为组织中的射程平均为1mm1mm，最大，最大 为为2.2mm2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症治疗后治疗后2 24 4周甲状腺组织出现破坏性变化，周甲状腺组织出现破
12、坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等。上皮肿胀及空泡形成等。甲亢甲亢131131I I治疗后的组织学变化：治疗后的组织学变化：治疗后治疗后2 23 3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴 细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落 直至死亡。直至死亡。n治疗治疗 手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效 或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗 效果差者 妊娠甲亢需
13、大剂量抗甲状腺药物 方能控制症状者 可在妊娠中期进行手术治疗 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n治疗治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n甲状腺危象 诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸 休克及昏迷 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n甲状腺危象 治疗：一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充，每日
14、补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n甲状腺危象 治疗：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服 继用20 mg，q8h 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n甲状腺危象治疗：特异治疗：2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点 每日1-3g 3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n甲状腺危象治
15、疗：特异治疗：4.心得安无心衰者40-80 mg，每6小时一次 有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症总结：总结：GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案对有预示存在复发因素的病人：对有预示存在复发因素的病人：n甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；n甲状腺肿伴持续性血管震颤；甲状腺肿伴持续性血管震颤；n治疗期间治疗期间T3T3下降不满意；下降不满意；nTSHTSH受体抗体持续阳性者受体抗体持续阳性者应早期采用甲状腺切除或放射性应早期采用甲状腺切除或放射性131131碘治疗的方法。碘治疗的方法。
