1、神经科全脑征临床神经科全脑征临床意义及观察意义及观察王建林 意识、瞳孔及生命征合称全脑征意识、瞳孔及生命征合称全脑征 是神经科重要的观察指标是神经科重要的观察指标全脑征全脑征一、一、意意 识识 意识是指人对自身与外界环境的认识和感知能力。这种能力的下降与丧失即产生意识障碍。n意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、重）n意识内容障碍：谵妄，意识模糊伴精神症状如错觉、幻觉、躁动等n特殊意识障碍：去皮质状态：无意识活动和反应，保持基本的生命与本能反射活动，有睡眠与觉醒周期。脑干网状激活系统 正常意识基本条件 大脑皮层功能 起始于桥脑上段被盖部，经中脑，进入丘脑（扳内核、中央中核等），最后弥散投射到双侧
2、大脑半球皮质。ARASARAS1.临床分类临床分类表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。多种器质性原因引起的暂时性脑功能的全面紊乱。短时间内出现意识障碍、认知功能改变。又称 1 1、病因与发病机制、病因与发病机制n几乎所有的躯体疾病、病理生理状态、药物、成瘾物质都可导致谵妄。n机制：脑的氧化代谢 Ach合成 抗胆碱能药物易引起谵妄 与脑细胞中毒、缺血缺氧、局部生理环境改变有关2 2、临床表现、临床表现 意识障碍意识障碍意识清晰度下降意识清晰度下降3 3、病程与预后、病程与预后 n急性起病n意识障碍 n全面的认知功能改变n症状的
3、节律变化3.3.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍:不同点：不同点：二、瞳二、瞳 孔孔两侧两侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌光线光线瞳孔缩小瞳孔缩小颈上交感神经节下丘脑交感中枢下丘脑交感中枢C8-T2前角前角颈上交感神经节颈上交感神经节颈内动脉交感神经从颈内动脉交感神经从睫状神经节睫状神经节第、颅神经上睑提肌、眼眶肌、上睑提肌、眼眶肌、瞳瞳孔开大肌孔开大肌、汗腺及血管、汗腺及血管直接加入瞳孔扩大瞳孔扩大伤伤病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失双侧瞳孔
4、散大，光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失脑疝继续发展脑疝继续发展Horner综合征综合征临床表现：临床表现：瞳孔缩小瞳孔缩小 上睑下垂上睑下垂 出汗异常出汗异常 眼球内陷眼球内陷 中枢性中枢性周围性周围性其他瞳孔异常其他瞳孔异常药物药物三、呼三、呼 吸吸吸取氧气、排出二氧化碳吸取氧气、排出二氧化碳气体交换气体交换1 1、频率异常、频率异常成人成人2424次次/分分(1)(1)呼吸增快呼吸增快 （气促）（气促）见于见于 高热、缺氧、疼痛、甲亢高热、缺氧、疼痛、甲亢成人成人1010次次/分分见于见于 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制安眠药中毒、颅内疾病安眠药中毒、颅内疾病(2)(2)呼吸缓慢呼吸缓慢 br
5、adypneabradypnea表现：表现：一种周期性的呼吸异常一种周期性的呼吸异常见于：见于：脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 颅内压颅内压酸中毒酸中毒 巴比妥中毒等病巴比妥中毒等病人人表现：表现：呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸与呼吸暂停现象交替出现机理：机理：同潮式呼吸，比其严重同潮式呼吸，比其严重见于：见于：呼吸停止前呼吸停止前 颅内病变颅内病变 呼吸中枢衰竭呼吸中枢衰竭3 3、深浅度异常、深浅度异常(1)(1)深度呼吸（深度呼吸（Kussmaul Kussmaul 呼吸呼吸)表现表现 深长而规则的大呼吸深长而规则的大呼吸见于见于 尿毒症尿毒症 糖尿病等引起的代谢性酸中毒糖尿病等引起的代谢性酸中毒
6、(2)(2)浮浅性呼吸浮浅性呼吸表现表现 浅表而不规则的呼吸，呈叹息样浅表而不规则的呼吸，呈叹息样见于见于 呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死的病人濒死的病人(1)(1)蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸喉头水肿痉挛、喉头异物喉头水肿痉挛、喉头异物(2)(2)鼾声呼吸鼾声呼吸见于见于深昏迷等病人深昏迷等病人见于见于5 5、呼吸困难、呼吸困难指呼吸频率、节律和深浅度的异常指呼吸频率、节律和深浅度的异常原因原因气体交换不足，缺氧气体交换不足，缺氧表现表现自感空气不足，胸闷，自感空气不足，胸闷，呼吸费力不能平卧呼吸费力不能平卧烦燥，张口耸肩烦燥，张口耸肩口唇、指口唇、指(趾趾)甲紫绀甲紫绀鼻
7、翼扇动鼻翼扇动表现表现 病人吸气费力病人吸气费力 吸气时间显著吸气时间显著 长于呼气长于呼气 出现三凹症出现三凹症见于见于 喉头水肿及气管或喉头异物喉头水肿及气管或喉头异物(2)(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难表现表现 病人呼气费力病人呼气费力 呼气时间显著长于吸气呼气时间显著长于吸气见于见于 哮喘、阻塞性肺气肿病人哮喘、阻塞性肺气肿病人(3)(3)混合性呼吸困难混合性呼吸困难表现表现吸、呼气均感费力吸、呼气均感费力见于见于肺部感染、大量胸腔积液、肺部感染、大量胸腔积液、大片肺不张大片肺不张四、四、脉脉 搏搏心脏心脏收缩、舒张收缩、舒张动脉血管相应搏动动脉血管相应搏动表浅动脉可摸到表浅动脉可
8、摸到脉搏脉搏(一一)脉率脉率每分钟脉搏搏动的次数每分钟脉搏搏动的次数成人成人60-10060-100次次/分分(二二)脉律脉律脉搏的节律脉搏的节律正常的脉搏搏动均匀规则、正常的脉搏搏动均匀规则、间歇时间相等间歇时间相等正常脉搏及生理变化正常脉搏及生理变化(四四)动脉管壁的情况动脉管壁的情况正常的动脉血管壁光滑柔软正常的动脉血管壁光滑柔软,有一定的弹性。有一定的弹性。(一一)异常脉搏的观察异常脉搏的观察1 1、频率异常、频率异常(1)(1)心动过速（速脉）心动过速（速脉）tachycardiatachycardia成人成人100100次次/分分见于见于 发热，大出血前期的病人发热，大出血前期的病
9、人异常脉搏的观察异常脉搏的观察见于 颅内压房室传导阻滞的病人成人60次/分(1)(1)间歇脉间歇脉亦称过早搏动或期前收缩亦称过早搏动或期前收缩见于见于 各种心脏病各种心脏病洋地黄中毒洋地黄中毒(2)(2)二联律、三联律二联律、三联律脉搏搏动不规则，间隔的时间时长时短脉搏搏动不规则，间隔的时间时长时短(3)(3)绌脉绌脉(脉搏短绌脉搏短绌)单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率见于见于 心房纤颤的病人心房纤颤的病人五、血五、血 压压血压血压血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力(一一)正常血压的范围正常血压的范围正常成人安静时正常成人安静时收缩压收缩压 90-
10、140mmHg90-140mmHg舒张压舒张压60-90mmHg60-90mmHg脉压差脉压差30-40mmHg30-40mmHg正常脉搏及生理变化正常脉搏及生理变化1 1、年龄和性别、年龄和性别随年龄的增长而增长随年龄的增长而增长2 2、昼夜和睡眠、昼夜和睡眠傍晚高于清晨傍晚高于清晨3 3、环境、环境寒冷略升高寒冷略升高 高温略下降高温略下降4 4、部位、部位右上肢高于左上肢右上肢高于左上肢10-20mmHg10-20mmHg下肢高于上肢下肢高于上肢20-40mmHg20-40mmHg5 5、精神状态、精神状态、劳动、饮食、吸烟饮酒均影响劳动、饮食、吸烟饮酒均影响1 1、高血压、高血压收缩压
11、达到收缩压达到140mmHg140mmHg或以上或以上舒张压达到舒张压达到95mmHg95mmHg或以上或以上异常血压的观察异常血压的观察2 2、低血压、低血压收缩压收缩压 低于低于90mmHg90mmHg舒张压舒张压 低于低于50mmHg50mmHg3 3、脉压差变化、脉压差变化增大增大见于见于 主动脉瓣关闭不全、动脉硬化主动脉瓣关闭不全、动脉硬化减小减小见于见于 心包积液、主动脉瓣狭窄心包积液、主动脉瓣狭窄六、体六、体 温温正常体温口温 平均 37.0直肠 36.5-37.7 腋下 36.0-37(范围 36.3-37.2)(较口温高0.3-0.5)(较口温低0.3-0.5)2023-5-
12、1464(一)发热 fever（体温过高 hyperthermia)致热原 体调中枢调定点上移体温(超出正常范围)1、发热程度的划分低热37.3-38中度热38.1 -39高热39.1-41超高热41.0 以上 (以口腔温度为标准)异常体温的观察异常体温的观察2 2、热型、热型(1)稽留热 体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0 常见于：肺炎 急性传染病 如伤寒(2)(2)弛张热弛张热 体温在39.0 以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0 以上。最低仍高于正常水平。常见于 败血症、风湿热(3)间歇热 高热与正常体温交替，有规律地反复出现，间歇为数小时、1天、2天常见于 疟疾(4)(4)不规则热不规则热 体温在一天内变化不规则,持续时间不定见于：流行性感冒、肿瘤性发热1、冻伤2、休克3、代谢低下(一)体温过低
