1、类别全院制度感染防控编号GRFK-1-001名称医院感染预防制度生效日期0000-01-01制定单位医院感染管理科修订日期0000-10-10版本第 3 版 制定目的为加强医院感染管理，有效预防医院感染发生，保障医疗安全特制订本制度。二 适用范围全院三 主要内容1 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组三级监控组织，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，开展医院感染监控工作。2 完善医院感染管理的规章制度，健全各级医院感染管理人员职责，各级管理人员要认真履行职责；医院感染管理委员会每年召开 2 次会议，听取医院感染管理科汇报医院感染管理情况，研究改进工作。3 制定相应制
2、度，并具体组织实施。每季度对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌等进行抽样监测；每季度进行医院感染发病情况调查分析。4 做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。5 医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自我防护。6 诊疗器具用物消毒灭菌效果的检测，消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守消毒技术规范和医疗废弃物管理相关规定。7 手术室、供应室的无菌区、重症监护室、分娩室、母婴室、新生儿室、口腔科诊室及治疗室、换药室等重点部门，对其空气、物体表面、医护人员手等季
3、度做监测。8 医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。9 感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗用品用后的处理，消毒效果和环境等进行监督、检查。10 临床医师严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。临床科主任和监测医师，每月对本科用药情况进行监测，医务科，药剂科有计划地进行调查，分析并提出建议.11 医院建筑改建，扩建，修缮等必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。12 临床科室感染管理小组根据本科室医院感染发
4、生的特点，制定相应的预防措施和管理制度并组织实施。感染管理科监测医院感染发生的情况并进行专题研究，提出改进措施。四 参考文献1 依据医院感染管理办法卫生部令 48 号，2006 年 9 月 1 日实施。2 依据医院感染预防与控制行动计划（2012-2015）卫医政发201263 号，2012 年 9 月25 日发布。医院感染预防制度释义及参考文献2019年5月21日，国家卫健委以下发关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知形式发布了医疗机构感染预防与控制基本制度。基础感控措施需要与时俱进、不断提升为感控基础，近期国家正在制定的临床注射操作医院感染风险防控手册中各项操作风险控制关键点可以看
5、出，无论哪项操作都离不开以下主要环节：物品准备与检查操作环境和人员管理手卫生个人防护用品选择与使用职业防护（预防锐器伤）无菌技术操作医疗废物管理高层级的基础感控也离不开最基本的感控基础，正是基于此，国家立项制定了医疗机构感染预防与控制基本制度，以提高对感控工作重要性的认识，强化责任意识，突出工作重点。标准预防是基础医院感染防控的重要措施，是针对所有患者和医务人员采取针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品消毒与灭菌、安全注射等措施。手卫生管理要点：定制度： 全面推动如：系统改变、教育培训、评估反馈、提醒、安全文化定部门、定职责：宣传教育、
6、培训、实施、监测和考核定设备、设施：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等定机制：监测、评估、干预和反馈机制隔离管理要点：分为物理屏障和行为屏障：单间、集中安置，以规范诊疗活动达到实施标准预防的目的。环境清洁消毒管理要点：定岗定责：实施主体部门+监管部门，明确职责根据风险明确规范和SOP，并开展培训开展过程监测和效果监测重点关注：感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒与床单元终末处置流程不遗漏：空调通风系统、空气净化系统与医疗用水的监管和监测器械消毒灭菌管理要点：根据风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式再次明确先清洁再消毒的原则；对特殊感染（朊病毒、气性坏疽
7、及突发不明原因传染病病原体）污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒加强内镜、外来器械、植入物等的管理加强一次性使用诊疗器械/物品管理加强对消毒灭菌产品使用的监管集中供应，做好过程和结果监测安全注射管理要点：制度-流程-部门（责任部门+监督部门）-职责-培训一次性使用注射用具：一人一针一管一用一废弃，感控科绝不松口可复用注射用具：一人一针一管一用一清洗灭菌杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用全过程风险管理：准备、实施和注射完后医疗废物处置等物资足够：PPE+锐器盒开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险进行了专题解读，李医师围绕感控监测及报告管理制度感控培训教育制度。对应制
8、度：感控监测及报告管理制度涵义：是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规等活动的规范性要求监测方式：医疗机构前瞻性目标监测监测重点：对重点部门的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。监测目标：通过主动监测，及时发现院感散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。由各临床科室每日报告医院感染及相关情况，执行情况纳入科室管理考核内容和个人职称晋升条件，印证“强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染与监测与报告义务第一责任人的主体责任”要
9、求。实施单病种医院感染防控路径结合国家推进单病种付费、临床路径管理及医院感染监测规范，建立单病种医院感染防控路径，根据风险点设定监测目标，有针对性开展医院感染监测工作，为新的探索。开展全员培训，全面提升感控能力水平对应制度：感控培训教育制度涵义：是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技术培训教育活动的规范性要求。感控培训教育的内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式以及考核评估等。参考文献：国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函2019480号为进一步加强医疗机构感染预防与控制
10、（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的
11、医疗服务。二、强化责任意识，落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。要认真学习贯彻医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍
12、的稳定性。三、突出工作重点，做好重点科室感控工作对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体系，逐步实现全国范围内医疗机构感染
13、前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。通过主动监测，及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控不足。建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查的工作机制。医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段开展感染监测评估工作。五、开展全员培训，全面提升感控能力水平
14、地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤（包括外包服务）等人员，培训内容针对不同岗位特点设定，并组织培训效果考核。将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处
15、置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害。发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门。各级卫生健康行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作，并提供相应的指导和技术支持。七、加强监督管理，督促各项要求有效落实地方各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构的日常监督、管理和指导，将感控工作作为“一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。充分发挥感染质控中心等专业组织的作用，协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，促进感控水平的持续提升。对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改；对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，要对相关责任人依法依规处理。
