1、L O G OL O G O 一例介入治疗蛛网膜下腔出血的护理查房一例介入治疗蛛网膜下腔出血的护理查房神经内科ICU 林婉丽优质护理 温暖你我优质护理优质护理 温暖你我温暖你我优质护理优质护理 温暖你我温暖你我1.查房目的查房目的v 提高大家对提高大家对蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的认识，规范其护理措施的认识，规范其护理措施v 提高责任护士整体护理病人的能力提高责任护士整体护理病人的能力v 指导护士了解蛛网膜下腔出血最新的前沿信息，解决疑指导护士了解蛛网膜下腔出血最新的前沿信息，解决疑难问题难问题v 提高病人的护理效果，探讨提高病人的护理效果，探讨个性化个性化的的最佳最佳护理方案护理方案优质护
2、理优质护理 温暖你我温暖你我2.病例介绍病例介绍v 基本资料基本资料：戴林平：戴林平 男性男性 41岁岁 农村合作医疗农村合作医疗 育有一子育有一子 2012年年8月月 24日急诊入我科监日急诊入我科监5床床 8月月 29日在全麻下行脑血管造影日在全麻下行脑血管造影+动脉瘤栓塞术动脉瘤栓塞术 8月月30日转神经内科病房日转神经内科病房02床继续治疗床继续治疗v 主诉主诉：突发意识障碍：突发意识障碍4小时小时v 既往既往：体健体健优质护理优质护理 温暖你我温暖你我辅助检查：辅助检查：v 8.24我院急诊头部我院急诊头部CT可见蛛网膜下腔出血可见蛛网膜下腔出血 v 8.26颅脑颅脑CTA示前交通动
3、脉瘤可能示前交通动脉瘤可能v 8.29日日DSA脑血管造影示前交通动脉瘤脑血管造影示前交通动脉瘤 病例介绍病例介绍优质护理优质护理 温暖你我温暖你我优质护理优质护理 温暖你我温暖你我蛛网膜下腔出血多发性脑梗脑出血前交通动脉瘤病例介绍病例介绍3.床旁查体床旁查体v 查体：体温查体：体温37度，脉搏度，脉搏91次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压130/84 mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度99%，随机血糖，随机血糖8.5mmol/L,神神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射灵敏，口角，对光反射灵敏，口角不歪，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，四肢肌力肌张力
4、不歪，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，四肢肌力肌张力可，克氏征（可，克氏征（-），双侧病理征未引出），双侧病理征未引出优质护理优质护理 温暖你我温暖你我3.床旁查体床旁查体脑膜刺激征脑膜刺激征v 颈项强直颈项强直v 凯尔尼格征凯尔尼格征（Kernig征征）v 布鲁津斯基布鲁津斯基（Brudzinski征征）优质护理优质护理 温暖你我温暖你我4.护理诊断护理诊断优质护理优质护理 温暖你我温暖你我4.护理诊断护理诊断v 头痛头痛v 自理缺陷自理缺陷v 恐惧恐惧/焦虑焦虑优质护理优质护理 温暖你我温暖你我4.护理诊断护理诊断v 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱v 知识缺乏知识缺乏v 潜在并发症潜在并发症优质护
5、理优质护理 温暖你我温暖你我护理措施护理措施优质护理优质护理 温暖你我温暖你我护理措施（护理措施（ICU）v 严密观察头痛的情况（护理难点）严密观察头痛的情况（护理难点）v 严密观察病情（脑疝的急救）严密观察病情（脑疝的急救）v 介入护理介入护理优质护理优质护理 温暖你我温暖你我护理措施（护理措施（ICU）v 介入术前准备介入术前准备 v 术中护理术中护理v 术后护理常规术后护理常规优质护理优质护理 温暖你我温暖你我v体位与休息饮食体位与休息饮食v加强生活及基础护理加强生活及基础护理护理措施（病房）护理措施（病房）v 心理护理健康宣教心理护理健康宣教优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知
6、识链接v蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，脑血管破裂脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，动脉瘤破裂出血也可动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。占脑卒中的占脑卒中的6%8%。优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接发病机制发病机制 动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱管壁薄弱 血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒 血管破裂血管破裂血液血液 蛛网膜下腔蛛网膜下腔优质护理优质护理 温暖你我温暖你我1.先天性动脉瘤先天性动脉
7、瘤:最多最多,占占70%,好发于好发于30-60岁，女多于男岁，女多于男 知识链接知识链接v 病病 因：因：优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。）。20%-50%确诊为确诊为SAH前前nd-nw有有明显的或非寻常的严重头痛明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛预警性头痛90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，持续性，经常
8、伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”；再出血再出血(rebleeding)脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)脑积水脑积水(Hydrocephalus)优质护理优质护理 温暖你我温暖你我v警兆症状警兆症状vWarning Sign40%有警兆症状有警兆症状(发病前数小时、发病前数小时、数天或数周数天或数周)头痛约见于头痛约见于3/4病人病人突然发生的不典型头痛且此前未突然发生的不典型头痛且此前未曾经历曾经历知识链接知识链接优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接 提高
9、认识和警觉性提高认识和警觉性 自发性自发性SAHSAH并非一种疾病，并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。而是某些疾病的临床表现。早期诊断早期诊断 尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对SAHSAH应高度重视应高度重视优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v 绝对卧床休息绝对卧床休息v 控制血压控制血压v 减轻脑水肿减轻脑水肿v防治并发症防治并发症治疗治疗优质护理优质护理 温暖你我温暖你我 再出血再出血(rebleeding)(rebleeding)脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)(vasospasm)脑积水脑积水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus)
10、知识链接知识链接优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v再出血是再出血是50%以上以上死亡死亡v高龄、高血压患者易发生再出血高龄、高血压患者易发生再出血v尽早确诊和处理动脉瘤方尽早确诊和处理动脉瘤方 能有能有效防止再出血效防止再出血再出血再出血(rebleeding)优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v 并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因v 系血凝块对血管的直接刺激系血凝块对血管的直接刺激v 早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出）；迟发性（出血后血后415天天 可继发脑梗死）；意识障
11、碍和局灶神经体征可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等如偏瘫等脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接脑积水脑积水 hydrocephalus SAH、脑室或、脑室或/和脑内出可使和脑内出可使CSF循环梗阻脑积水系动脉瘤性循环梗阻脑积水系动脉瘤性SAH重要并发症一，对预后有直重要并发症一，对预后有直接影响接影响优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v 脱水降颅压脱水降颅压20甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖、吡拉西坦等甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖、吡拉西坦等v 防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（
12、EACA）、立止血、止血敏等）、立止血、止血敏等v 防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平桔抗剂：尼莫地平用药用药优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v尼莫同尼莫同【适应症适应症】适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善性脑血管病恢复期的血液循环改善【用法用量用法用量】【使用注意事项使用注意事项】优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接辅辅 助助 诊诊 断断优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT
13、（首选）脑脊液脑血管造影优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v什么是颅内动脉瘤？什么是颅内动脉瘤？v 颅内动脉瘤颅内动脉瘤(Intracranial aneurysms)是指由脑动脉是指由脑动脉局部血管异常改变所产生的脑血管次瘤样突起局部血管异常改变所产生的脑血管次瘤样突起优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接v颅内动脉瘤治疗颅内动脉瘤治疗v主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗 v血管内栓塞治疗血管内栓塞治疗PK手术治疗手术治疗 v 什么是什么是GDC技术技术？优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接优质护理优
14、质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接优质护理优质护理 温暖你我温暖你我知识链接知识链接厚德精医厚德精医 止于至善止于至善优质护理优质护理 温暖你我温暖你我国内外形势国内外形势国际形势：国际形势：在国外，经调查，在国外，经调查，SAH的的病人均有动脉瘤，其中选择介病人均有动脉瘤，其中选择介入治疗占入治疗占85%，选择外科手术，选择外科手术占占10%，保守治疗占，保守治疗占5%在国内，随着介入技术的在国内，随着介入技术的发展和成熟，选择介入治疗的发展和成熟，选择介入治疗的比例呈逐年上升趋势比例呈逐年上升趋势优质护理优质护理 温暖你我温暖你我国内
15、外形势国内外形势家族性颅内动脉瘤占家族性颅内动脉瘤占SAH的的720%，遗传因素可能在年轻患者中起重要作用遗传因素可能在年轻患者中起重要作用,而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。优质护理优质护理 温暖你我温暖你我国内外形势国内外形势颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率 15%的人群患有未破裂动脉瘤的人群患有未破裂动脉瘤 未破裂动脉瘤年出血率为未破裂动脉瘤年出血率为15%国内动脉瘤破裂国内动脉瘤破裂6/10万人万人/每年每年优质护理优质护理 温暖你我温暖你我国内外形势国内外形势v动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率首次出血后首次出血后24h
16、内再出血率约内再出血率约4%在第在第3周周可能会出现第可能会出现第2个再破裂高峰个再破裂高峰出血后出血后3周内累计再出血发生率为周内累计再出血发生率为21%出血后出血后4周周6个月个月再出血的危险性从开始时再出血的危险性从开始时每天每天1%2%逐渐降至恒定的每年约逐渐降至恒定的每年约3%优质护理优质护理 温暖你我温暖你我国内外形势国内外形势优质护理优质护理 温暖你我温暖你我总结总结 通过此次护理查房，相信通过此次护理查房，相信大家一定对蛛网膜下腔出血的大家一定对蛛网膜下腔出血的定义、临床表现、护理诊断、定义、临床表现、护理诊断、措施、最新诊疗技术、介入治措施、最新诊疗技术、介入治疗、术后注意事
17、项等等有了进疗、术后注意事项等等有了进一步的更深层次的认识，这也一步的更深层次的认识，这也是此次护理查房的目的所在是此次护理查房的目的所在优质护理优质护理 温暖你我温暖你我优质护理优质护理 温暖你我温暖你我L O G OL O G O神经内科ICU2012年9月入得厨房上得厅堂入得厨房上得厅堂入得病房上的讲堂入得病房上的讲堂优质护理 温暖你我L O G OL O G O 护理教学查房L O G OL O G O 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展L O G OL O G O一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的
18、、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理护理程序程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。L O G OL O G O解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。L O G OL O G O教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、
19、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 L O G OL O G O三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主L O G OL O G O根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序
20、查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生
21、管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234L O G OL O G O按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用L O G OL O G O
22、以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房L O G OL O G O1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人L O G OL O G O以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向L O G OL O G O整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBLL O G OL O G O护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术L O G OL O G O四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查
23、房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4L O G OL O G O五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程
24、序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结L O G OL O G O1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备L O G OL O G O四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员L O G OL O G
25、 O教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 L O G OL O G O教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的
26、讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性L O G OL O G O2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报L O G OL O G O123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。L O G OL O G O教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房
27、：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应L O G OL O G O教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等L O G OL O G O教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施
28、健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢L O G OL O G O3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）L O G OL O G O教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查
29、房目标及病人实问题）。L O G OL O G O五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）L O G OL O G O（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）L O G OL O G O（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗
30、、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。L O G OL O G O1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析L O G OL O G O1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、
31、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学L O G OL O G O 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结L O G OL O G O 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表L O G OL O G O对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维L O G OL O G O谢谢谢谢！
