1、合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具 巴州人民医院巴州人民医院PICC小组小组目录1212目前国内静脉给药状况远远超过国际水平：远远超过国际水平：2.5 2.5 3.33.3瓶瓶/人人你们都使用过哪些静脉输液工具？高渗漏率高渗漏率不能保留（留置时间不能保留（留置时间2-4小时小时）操作简单操作简单重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦活动受限活动受限许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使用容易穿刺容易穿刺优 点缺 点高渗漏率高渗漏率头 皮 钢 针留置针（套管针）不能超过不能超过 96 96 小时、静脉炎发生率高小时、静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可
2、以穿刺的血管病人最终可能没有可以穿刺的血管堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高通常为护士操作通常为护士操作操作步骤已被广泛接受操作步骤已被广泛接受价格低廉价格低廉中线导管长度长度7.5-20CM7.5-20CM导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部平或肩下部急性期CVC优点缺点 短期治疗：短期治疗：30天天 治疗药物需高度稀释或极高速度治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物不相容的药物 监测中心静脉压监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 插管操作较为复杂，损伤较大插管操作较为复杂，
3、损伤较大 可能发生血气胸，大血管穿孔可能发生血气胸，大血管穿孔 威胁到生命安全威胁到生命安全 感染的发生率高感染的发生率高 其他并发症发生也较多其他并发症发生也较多 需要频繁更换导管需要频繁更换导管 PICC经外周穿刺的中心静脉导管插管操作简单插管操作简单可床旁操作可床旁操作中长期导管中长期导管 5 5天天-1-1年年插管操作的并发症少，安全插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低与其他器材相比，感染的发生率较低优点缺点局限性局限性:须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉PICC与CVC比较PICCPICC外周穿刺 -穿刺风险小-穿刺成功率高 外周置管 -感染率低(2%)(26%)(
4、26%)-短期留置：INS7-10INS7-10天 急症、大手术 医生操作输液港患者使用方便患者使用方便感染风险低感染风险低使用期限长使用期限长优点缺点需要经过培训的医生手术植入需要经过培训的医生手术植入拆除需要再进行一次手术拆除需要再进行一次手术输液港功能发生异常时纠正手输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难段更复杂、困难价格昂贵价格昂贵静脉输液工具的种类 外周静脉输液工具外周静脉输液工具 中心静脉输液工具中心静脉输液工具 头皮钢针头皮钢针留置针留置针中线导管中线导管急性期急性期CVC隧道式隧道式CVCPICC输液港输液港我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表
5、面积2%2%，儿童大于体表面积5%,5%,属于四级医疗事故怎样选择怎样选择?静脉输液工具的选择 第一步：评估（病人情况、了解穿刺史等）第二步：了解治疗需求（确定治疗时间、药物种类、性质等）第三步：选择静脉 第四步：确定输液工具病人的考虑因素年龄护理部位病情活动性文化程度治疗的需求要加入溶液的类型 渗透压？PH值？流率 治疗的需求 粘稠度治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要 及早考虑长期的选择选择静脉 最佳静脉的条件柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动不同部位血管的回血流量手背及前臂静 1-95 ml/分肘部及上臂静脉 100 300 ml/分锁骨下静脉 1-1.
6、5 L/分上腔静脉 2-2.5 L/分药物性质（PH值）PHPH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱性药物性质（PH值）血液pHpH值为7.35-7.457.35-7.45 pH7.0 pH7.0为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性药物性质（PH值）超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜pH4.1pH 8.0pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管药物酸碱度（PH)顺铂顺铂3.5-63.5-6柔红霉素柔红霉素4.5-6.54.5-6.5表阿霉素表阿霉素3 3紫杉醇紫杉醇4.4-6.54.4-6.5长春碱长春碱3.5-53.5-
7、5格拉司琼格拉司琼4.7-7.34.7-7.3药物酸碱度（PH)氨苄青霉素10磺胺增效剂10环丙沙星3.3-4.6妥布霉素3万古霉素2.5-4.5强力霉素1.8更昔洛韦11苯妥英钠10-12多巴酚丁胺2.5多巴胺2.5-4.5钾4吗啡2.5-6药物性质（渗透压）是指溶液具有的吸收和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质的分子量半径等特性无关。通常渗透压以（m0sm/L）为单位。溶剂通过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象发生。两个概念 输液过程中由于多种原因致使输入输液过程中由于多种原因致使输入的的非腐蚀性非腐蚀性药液或液体渗出到正常药液或液体渗
8、出到正常血管通路以外的周围组织。血管通路以外的周围组织。输液过程中由于管理疏忽，输液过程中由于管理疏忽，刺激性刺激性药液和发泡剂药液和发泡剂或液体输入了周围组或液体输入了周围组织。织。渗出渗出外渗外渗渗透压与静脉炎的关系血浆渗透压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗标准线低渗溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压对静脉的影响 Becton Dickinson and Company 2002渗透
9、压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L低度危险低度危险 600mOsm/L的药物可在的药物可在24小时内造成化小时内造成化学性静脉炎学性静脉炎 细胞外液不同渗透压下的细胞状态低渗等渗高渗药物渗透压长春新碱长春新碱6106105-FU5-FU6506503%3%氯化钠氯化钠10301030TPNTPN14001400甘露醇甘露醇109810985%5%碳酸氢钠碳酸氢钠4 4吗啡吗啡119011901g先锋在不同溶液中的渗透压变化1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水 10 340
10、 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 100 317 5%葡萄糖 50 321 药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值每年有每年有50%50%80%80%的化疗病人发生不同程度的静脉炎的化疗病人发生不同程度的静脉炎外周静脉单纯输注长春瑞滨引起的静脉炎达外周静脉单纯输注长春瑞滨引起的静脉炎达36.1%36.1%氟尿嘧啶引起静脉炎的发生率为氟尿嘧啶引起静脉炎的发生率为70.6%70.6%去甲长春花碱静脉注射后的静脉炎发生率高达去甲长春花碱静脉注射后的静脉炎发生率高达87%87%泰素帝外渗氨甲碟呤多巴胺液渗所导致的肌肉损伤药
11、物性质（化疗药对血管内膜的损伤）刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反 应刺痛肿胀或静脉炎发疱剂：能引起严重的持续性组织损伤和坏死药物性质（化疗药对血管内膜的损伤）发疱性：外渗后可引起组织疼痛、发疱、感染甚至 坏死的药物，如蒽环类、长春碱类。刺激性：外渗后引起注射部位或静脉疼痛，可形成 局部炎症反应、静脉炎、过敏反应，但不 形成溃疡非刺激性：外渗后不对组织产生不良反应常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素青霉素抗肿瘤药物抗肿瘤药物其他肠外输注药物其他肠外输注药物头孢菌素头孢菌素长春碱长春碱钙制剂钙制剂阿昔洛韦阿昔洛韦长春新碱长春新碱显影剂显影剂甘昔洛韦甘昔洛韦盐酸阿霉素盐酸阿霉素钾制剂
12、钾制剂苯丙巴比妥苯丙巴比妥多巴胺多巴胺二氮卓平（安定）二氮卓平（安定）硝化钠制剂硝化钠制剂钾制剂钾制剂1010、2020、50%50%葡萄葡萄 糖制剂糖制剂INS建议美国静脉输液协会（INS）中心静脉输注建议不适合经外周静脉导管或中长导管实施的输液治疗包括：PH值低于5.0或高于9.0渗透压高于500mOsm/L渗透压低于250mOsm/L持续性的输注发疱性药物超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备资源的基础上选择导管的类型，以满足患者血管通路所需在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管所有的导管均应不透X X射线护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南护士应具有血管通路穿刺技术的知识为了患者的输液管理，护士应选用最少管腔的导管导管的选择（INS）合理选择输液工具的原则满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小 合理选择输液工具的原则I 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。谢谢聆听谢谢聆听
