1、心房颤动心房颤动1概述临床最常见的持续性心律失常。成人心房颤动发生率为0.77%60岁以上发生率为2.04.0%75岁以上发病率高达8.011.0%颤动2初发首次出现阵发性7d。自行转复或复律永久性不复律临床表现临床表现房颤分类3机制及病因机制及病因 左房左房4机制及病因机制及病因5临床表现临床表现6心电图及查体心电图及查体f波V1、IIQRS无规律节律不齐强弱不等7栓塞事件栓塞事件来源：左心耳(90%)非瓣膜性房颤卒中：5%/年，一生1/380分抗血小板/不用药1分口服抗凝药/抗血小板2分口服抗凝药抗凝治疗抗凝治疗2分：抗血小板治疗安慰剂口服抗凝药：华法林，新型：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙
2、班INR 2-3用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。总 分9终末期CKD或透析的房颤患者，不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群酯或Xa因子抑制剂利伐沙班，由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据（证据级别：C）。人工机械瓣膜置换的房颤患者，不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯（证据级别：B）10风险分层方案风险分层方案CHA2DS2-VASc评分评分项目项目分数分数C：充血性心衰/左室功能障碍1H：高血压1A：年龄75岁2D：糖尿病1S：中风/TIA/TE2V：血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉疾病）1A：
3、年龄6574岁1S：性别（女性）1最高计分9分，计9分时卒中的风险达15.20%11高血压（收缩压160 mm Hg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄（年龄65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最高计9分。评分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林出血评分（HAS-BLED评分系统）12抗凝治疗抗凝治疗0102030405060708090抗凝率%880中国欧洲13对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂。对透析患者，使用华法林的
4、出血风险可以接受。严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。3、抗凝剂的选择 华法林新型抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班、达比加群）14三、心室率控制 I类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据级别：B）。a类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的（证据级别：B）。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。IIb类推荐：只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率12
5、个月）持续性房颤患者，对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：B）。有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：C）。III类推荐：有害：消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗（证据级别：C）。导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（a类推荐）房颤导管消融治疗21IIa类推荐：某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的（证据级别：C）。IIb类推荐：某些患者房颤症状严重，其他方法
6、治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理（证据级别：B）外科迷宫手术 22左心耳封堵术左心耳封堵术235、上游治疗a类推荐：左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物治疗是合理的（证据级别：B）。IIb类推荐：冠脉移植术后，对预防新发房颤的一级预防，他汀治疗是合理的（证据级别：A）。24特殊人群患者和心房颤动 1、肥厚型心肌病（HCM）抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者 IIa类推荐：为防止HCM患者房颤复发，抗心律失常药物治疗可能有用；胺碘酮、或双异丙吡胺联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮
7、抗剂是合理的治疗选择（证据级别：C）。2、合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者 I类推荐：血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复。ACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗（证据级别：C）。3、甲状腺功能亢进症 I类推荐：除非禁忌，房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用-阻滞剂控制心室率（证据级别：C）。不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级别：C）254.WPW和预激综合征 I类推荐：房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律（证据级别：C）
8、。合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率（证据级别：C）。房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路（证据级别：C）。III类推荐:有害：WPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快（证据级别：B）。265、心力衰竭 I类推荐：射血分数保留（HFpEF）的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率（证据级别：B）。房颤不合并预激时
9、，急性期推荐静脉用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（证据级别：B）。心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（证据级别：B）。b类推荐：使用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮（证据级别：C）。当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时，可以考虑房室结消融（证据级别：C）6、心脏和胸外手术后 I类推荐：除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤（证据级别：A）。手术后房颤患者，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（证据级别：B）。IIa类推荐：心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的（证据级别：A）。术后发生房颤的患者，使用抗栓治疗是合理的，与非手术患者建议相同（证据级别：B）。27小结小结 思维导图思维导图28THANKS谢谢聆听29
