1、护理安全警示教育护理安全警示教育 护理不良事件：因护士责任心不强、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。纠纷的事件。事件事件1：一患者做一患者做B超检查显示有尿，但患超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨者自述排不出，于早晨7点行导尿点行导尿术。晨会术。晨会8点护士交班说：患者行点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋患者床前查看，发现尿
2、管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。利排出。分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。应查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。病情异常。事件事件2：患者常规输液，液体未滴完，护士拔患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现
3、还有液体二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱输液流程：医生下长期医嘱 主班护士主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱嘱 护士抄写护士抄写巡视卡巡视卡和输液贴和输液贴 治疗治疗班护士查对姓名、药物，配制药液班护士查对姓名、药物，配制药液 责责任护士再次查对姓名、床号，进行输液任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间操作，在巡视卡上签名，注明时间
4、 护护士更换液体，士更换液体，每瓶要签名每瓶要签名注明时间注明时间 液液体滴完，查看巡视卡，拔针。体滴完，查看巡视卡，拔针。事件事件3：一位甲状腺术后的病人，感觉憋一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。上。护士承担所有的责任。分析原因分析原因:1、护士首先执行了口头的、护士首先执行了口头的错误的医嘱。错误的医嘱。2、未及时巡视病房。、未及时巡视病房。1、2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家医院一名护士在常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液
5、当成了盐水输给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。而亡。护士未做好三查七对。2、有一位无名高热病人，极度衰竭，、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质恶液质”状态。状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医
6、生！护士拿了一支医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。射。结果病人血压下降，再也没升上来。3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一静点。输液结束，
7、女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。从此，女孩失去了右手。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没病人意外死亡。原因是
8、护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。有采取任何措施。l6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）护理不良事件沟通不到位责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞海恩提出一个在航空界关
9、于飞行安全的法则。海恩法则指出行安全的法则。海恩法则指出:每一起严每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也的规章，在实际操作层面，也无法取代人无法取代人自身的素质和责任心。自身的素质和责任心。根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还不知道还有液体，没找到，为什么有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。人人都会，都按规范的去做。谢谢聆听
