1、病历书写常见问题分析根据医院质量活动月的要求根据医院质量活动月的要求针对病历书写中易出现的错误与大家共同探讨学习针对病历书写中易出现的错误与大家共同探讨学习1一、什么是病历？病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病
2、历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。的重要依据。2病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平3.病历新的功能扩展1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业理赔保险的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据4完整住院病历结构图完整住院病历结构图病例特点病例特点体格检查体格检查辅查资料辅查资料拟诊讨论拟诊讨论诊断依据诊断依据初步诊断初步诊断病例分型病例分型 诊疗计划诊疗计划上级医师查房记录辅助检查资料病情变化治
3、疗记录查房记录病情讨论记录手术记录会诊记录出院、死亡记录入院告知谈话记录术前知情同意术中术后谈话记录有创操作谈话特殊检查谈话麻醉同意书输血同意书病危通知5.6789101112131415 1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述2、“尿量减少200-300ml”，但无时限3、现病史中病情发展、诊治经过简单4、入院前重要治疗药物记录不详5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入既往史6、主诉、现病史多处错误16错误示例错误示例17错误示例错误示例18错误示例错误示例19主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当
4、地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也
5、应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。20评 析 2122 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。1.既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊23本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，
6、是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，内容完全不一样。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析24本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半
7、年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）
8、门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。252627 2829 30常见错误3132333435363738394041 42 43同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾44454647484950515253545556575
9、859606162636465 6667686970717273747576电子病历共性问题 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不规范，病历质量受影响）。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入院记录的内容，目前还是有部分科室把整个现病史搬过来了，诊断依据又把整个病例特点搬过来77共性问题 医嘱单医生需要下的医嘱不全。还有个别医生对专科疾病以外的诊断漏诊断，治疗上不注意下医嘱处理。78共性问题 还有共性的问题：个别的还
10、有涂改现象；涂改、伪造病历内容或拷贝导致的涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误严重错误 的直接视为乙级病历；错别字现象（同音字错误如脚拇指，未行写为“为行”）标点符号较多的地方不规范，要么不加，要么乱加；病历书写过程中的年月日部分被改成2017-02-02，15：00或2017.02.02，15：00 规范的应为：2017年2月2日15：20分 会诊记录需要下医嘱。79单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历1、首页医疗信息未填写（或未出院的病历首页、首页医疗信息未填写（或未出院的病历首页“出院时间出院时间”以上以上栏目应填写而未写的）；栏目应填写而未写的）；2、血型结果书写错误；、血型结果书写
11、错误；3、缺病案质控医师、护士签名；、缺病案质控医师、护士签名；4、首次病程记录中未描述病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗、首次病程记录中未描述病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者；计划之一者；5、无资质人员书写的病程记录无带教者审核签字；、无资质人员书写的病程记录无带教者审核签字；6、归档病历病程记录缺页的；、归档病历病程记录缺页的；7、对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录；、对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录；8、危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；、危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；9、术中出现特殊情况需要改变术式或终止手术，缺医患沟通
12、记录、术中出现特殊情况需要改变术式或终止手术，缺医患沟通记录及患方意见和签名；及患方意见和签名；10、无指征长期滥用抗生素，违反原则；、无指征长期滥用抗生素，违反原则；8011、缺转出（入）记录或未在患者转入后、缺转出（入）记录或未在患者转入后24小时内完成转入小时内完成转入记录；记录；12、缺抢救记录或未在抢救后、缺抢救记录或未在抢救后6小时内补记抢救记录；小时内补记抢救记录；13、缺有创诊疗操作记录；、缺有创诊疗操作记录；14、缺术前讨论记录（指三、四级手术）；、缺术前讨论记录（指三、四级手术）；15、缺麻醉术前访视记录单；、缺麻醉术前访视记录单；16、缺麻醉记录单；、缺麻醉记录单；17、
13、缺手术记录；或手术记录未在术后、缺手术记录；或手术记录未在术后24小时内完成；小时内完成；18、术后、术后24小时内未打印手术记录单视为缺手术记录；小时内未打印手术记录单视为缺手术记录；19、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或未记录、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或未记录产品合格证号及相关内容；产品合格证号及相关内容；8120、缺手术安全核查记录；、缺手术安全核查记录；21、手术安全核查记录中缺手术医师、麻醉医师和循环护士、手术安全核查记录中缺手术医师、麻醉医师和循环护士之一签名；之一签名；22、缺麻醉术后访视记录单；、缺麻醉术后访视记录单；23、缺死亡讨论记录；、缺死亡讨论
14、记录；24、死亡病历缺死亡前的抢救记录；、死亡病历缺死亡前的抢救记录；25、死亡病历中缺文山市人民医院尸检通知书（存根）和（、死亡病历中缺文山市人民医院尸检通知书（存根）和（或）病人死亡证明（通知）书；或）病人死亡证明（通知）书；26、缺手术同意书；、缺手术同意书；27、缺麻醉同意书；、缺麻醉同意书；28、缺输血治疗知情同意书；、缺输血治疗知情同意书；8229、缺长期医嘱单、临时医嘱单或（和）未打印医嘱单；、缺长期医嘱单、临时医嘱单或（和）未打印医嘱单；30、无资质人员开写的医嘱无带教者审核签字；、无资质人员开写的医嘱无带教者审核签字；31、缺护理记录、整页病历记录造成病历不完整；、缺护理记录
15、、整页病历记录造成病历不完整；32、有严重不规范修改；或有明显涂改；、有严重不规范修改；或有明显涂改；33、字迹潦草无法辨认；、字迹潦草无法辨认；34、在病历中模仿他人或代替他人签名；、在病历中模仿他人或代替他人签名；35、进行、实习生书写的各种记录（除医嘱单及时签字外）、进行、实习生书写的各种记录（除医嘱单及时签字外）带教人员必须在带教人员必须在24小时内修改签字。小时内修改签字。83单项否决：丙级病历单项否决：丙级病历 由无资质的医师或进修医师书写而无上级医师审由无资质的医师或进修医师书写而无上级医师审核签字的入院记录视为缺入院记录；核签字的入院记录视为缺入院记录；未在患者入院后未在患者入
16、院后24小时内打印入院记录的视为缺小时内打印入院记录的视为缺入院记录；入院记录；主诉不能导出第一诊断；主诉不能导出第一诊断；主诉、现病史、体格检查、影像报告中病变部位主诉、现病史、体格检查、影像报告中病变部位描述不一致（左、右不分，上、下颠倒等）；描述不一致（左、右不分，上、下颠倒等）；缺首次病程记录或未在患者入院缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成首小时内完成首次病程记录；次病程记录；84单项否决：丙级病历单项否决：丙级病历 首次病程记录由无资质人员书写；首次病程记录由无资质人员书写；未在患者入院后未在患者入院后8小时内打印的视为缺首次病程记录小时内打印的视为缺首次病程记录 缺病程记录的；缺病程记录的；麻醉记录单中手术者为无资质人员或无带教人员；麻醉记录单中手术者为无资质人员或无带教人员；手术记录中术者为无资质人员或无带教人员；手术记录中术者为无资质人员或无带教人员；有证据证明病历记录系涂改有证据证明病历记录系涂改/伪造伪造/拷贝行为导致的原拷贝行为导致的原则性错误；则性错误；存在三项乙级病历单项否决。存在三项乙级病历单项否决。85增强保护意识增强保护意识按按规范规范规定规定谢谢大家谢谢大家写自己所做的写自己所做的做自己所写的做自己所写的86
