1、 羊水栓塞最新进展羊水栓塞最新进展 1讲述的主要内容 一、羊水栓塞的定义一、羊水栓塞的定义 二、羊水栓塞发病率和死亡率二、羊水栓塞发病率和死亡率 三、三、羊水栓塞的羊水栓塞的发病机制和病理生理学改变发病机制和病理生理学改变 四、羊水栓塞的危险因素四、羊水栓塞的危险因素 五、五、羊水栓塞的羊水栓塞的临床表现临床表现 六、六、羊水栓塞的羊水栓塞的诊断诊断 七、七、羊水栓塞的羊水栓塞的临床管理临床管理 八、总结八、总结2一、羊水栓塞的定义一、羊水栓塞的定义 羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFEAmniotic Fluid Embolism,AFE）是指在分娩过程中
2、是指在分娩过程中羊水进入母体血循环，羊水进入母体血循环，引起过敏引起过敏、呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 、休克、脑缺、休克、脑缺氧、氧、DICDIC等一系列等一系列病理改变的产科特有病理改变的产科特有严重严重症状症状的综合征。的综合征。从从19261926年被年被MeyerMeyer首次报道并命名至今已近首次报道并命名至今已近100100年，年，羊水栓塞仍然是产科最困惑、最致命的并发症之一。羊水栓塞仍然是产科最困惑、最致命的并发症之一。即使在发达国家，羊水栓塞依然是孕产妇死亡的首要原因。即使在发达国家，羊水栓塞依然是孕产妇死亡的首要原因。3二、发病率和病死率二、发病率和病死率 由于羊水栓塞的临床表
3、现多样、羊水栓塞的诊断缺乏统一的标准，由于羊水栓塞的临床表现多样、羊水栓塞的诊断缺乏统一的标准，确切的羊水栓塞发病率的统计具有一定的困难。确切的羊水栓塞发病率的统计具有一定的困难。最新文献报道的羊水栓塞发病率为最新文献报道的羊水栓塞发病率为1.9/101.9/10万万6.1/106.1/10万，万，其中英国为其中英国为1/526001/52600，澳大利亚为澳大利亚为1:1639341:163934，美国为美国为1:1295351:129535。有研究表明，年龄有研究表明，年龄3030岁岁-39-39岁行剖宫产的产妇，岁行剖宫产的产妇，AFEAFE的发病率呈上升趋势。的发病率呈上升趋势。4二、
4、发病率和病死率二、发病率和病死率 早期的研究显示，早期的研究显示，AFEAFE的死亡率高达的死亡率高达6186%6186%。最近英国在最近英国在20052005年到年到20142014年期间年期间 所有被诊断为所有被诊断为AFEAFE的病例的死亡率为的病例的死亡率为19%19%。AFEAFE产妇娩出的新生儿的结局取决于多个因素，产妇娩出的新生儿的结局取决于多个因素，主要与母体状态有关。主要与母体状态有关。有报道有报道AFEAFE新生儿的死亡率高达新生儿的死亡率高达40%40%，遗留神经并发症的比例接近遗留神经并发症的比例接近50%50%。5三、发病机制和病理生理学改变三、发病机制和病理生理学改
5、变 传统观点认为，传统观点认为，AFEAFE是由鳞状上皮，无定形碎片，胎脂、黏液或毳毛等是由鳞状上皮，无定形碎片，胎脂、黏液或毳毛等 羊水有形成分进入母体循环，阻塞肺小动脉和毛细血管，羊水有形成分进入母体循环，阻塞肺小动脉和毛细血管，进而产生缺氧、右心衰、休克等一系列严重临床症状，进而产生缺氧、右心衰、休克等一系列严重临床症状，即所谓的即所谓的“机械性梗阻学说机械性梗阻学说”。6三、发病机制和病理生理学改变三、发病机制和病理生理学改变 但大量的临床观察、动物研究以及其他证据并不支持这种但大量的临床观察、动物研究以及其他证据并不支持这种“机械性梗阻学说机械性梗阻学说”：1 1）大部分大部分正常分
6、娩的未发生羊水栓塞的产妇血液中都能检测到胎儿组织和羊水正常分娩的未发生羊水栓塞的产妇血液中都能检测到胎儿组织和羊水成份如胎儿鳞状上皮；成份如胎儿鳞状上皮；2 2）病例尸检显示，约）病例尸检显示，约1/4AFE1/4AFE患者的血液循环中未能检测到羊水有形成分；患者的血液循环中未能检测到羊水有形成分；3 3）AFEAFE病例的影像学检查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。病例的影像学检查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。4 4）AFEAFE患者监测到的中心血流动力学改变与单纯肺动脉血管床阻塞模型显示的血患者监测到的中心血流动力学改变与单纯肺动脉血管床阻塞模型显示的血流动力学改变有很大的差别；流动力学改
7、变有很大的差别；5 5）动物模拟实验发现，将羊水直接注入动物的血液循环并没有出现肺动脉高压、）动物模拟实验发现，将羊水直接注入动物的血液循环并没有出现肺动脉高压、右心衰等右心衰等AFEAFE症状。症状。因此，因此，“机械性梗阻学说机械性梗阻学说”不能解释不能解释AFEAFE的大部分临床表现，的大部分临床表现，说明羊水有形成分导致的肺血管机械性梗阻不是说明羊水有形成分导致的肺血管机械性梗阻不是AFEAFE发生的主要原因发生的主要原因。7三、发病机制和病理生理学改变三、发病机制和病理生理学改变 事实上，早在上世纪事实上，早在上世纪5050年代，医学专家们就已经注意到仅仅羊水成份或年代，医学专家们就
8、已经注意到仅仅羊水成份或胎儿组织进入母体循环并不足以发生胎儿组织进入母体循环并不足以发生AFEAFE，而孕而孕产妇个体对羊水成份的产妇个体对羊水成份的特异反应是特异反应是AFEAFE发生的决定性因素。发生的决定性因素。由于绝大多数的由于绝大多数的AFEAFE的临床表现类似于的临床表现类似于全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS），），有人认为有人认为“羊水栓塞羊水栓塞”这一名称不够恰当，这一名称不够恰当，ClarkClark等人提出了等人提出了用一个新名称代替用一个新名称代替“羊水栓塞羊水栓塞”，即即“妊娠类过敏样综合征妊娠类过敏样综合征”（Anaphylactoid Sy
9、ndrome of Anaphylactoid Syndrome of PregnancyPregnancy）。）。这个名称能较好地体现目前被广泛接受的这个名称能较好地体现目前被广泛接受的AFEAFE的发病机制和病的发病机制和病理生理改变。理生理改变。但是，由于但是，由于“羊水栓塞羊水栓塞”一词已经使用了较长的历史，而且读一词已经使用了较长的历史，而且读起来比较顺口，根植于广大医务人员和研究者心中，所以起来比较顺口，根植于广大医务人员和研究者心中，所以“妊娠类过敏样综妊娠类过敏样综合征合征”这一名称还没有被接受和广泛使用。这一名称还没有被接受和广泛使用。8 条件条件:1:1、破膜、破膜 羊水；
10、羊水；2 2、创面、创面 血管开放；血管开放；3 3、外力、外力 强宫缩目前认为。强宫缩目前认为。AFEAFE发生的基础是发生的基础是：分娩过程中，母胎屏障被破坏，：分娩过程中，母胎屏障被破坏，羊水通过母胎屏障的破口（子宫颈内膜静脉、羊水通过母胎屏障的破口（子宫颈内膜静脉、子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体循环。子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体循环。(途径途径)在此基础上，在此基础上，敏感敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活的母体由于胎儿的异体抗原激活 致炎介质产生炎症、免疫等致炎介质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应瀑布样级联反应。三、发病机制和病理生理学改变三、发
11、病机制和病理生理学改变9三、发病机制和病理生理学改变三、发病机制和病理生理学改变 母体循环中炎症介质和内源性儿茶酚胺浓度的上升母体循环中炎症介质和内源性儿茶酚胺浓度的上升 可引起短暂性体循环和肺循环压力升高、可引起短暂性体循环和肺循环压力升高、子宫平滑肌张力增加等，这一过程通常发生在最初的子宫平滑肌张力增加等，这一过程通常发生在最初的3030分钟内。分钟内。肺动脉高压导致通气血流比例不足肺动脉高压导致通气血流比例不足 进而产生缺氧，并发心肌抑制、进而产生缺氧，并发心肌抑制、肺及中枢神经系统损伤。肺及中枢神经系统损伤。宫腔压力升高降低胎儿血供，宫腔压力升高降低胎儿血供，发生胎儿缺氧、胎心率改变。
12、发生胎儿缺氧、胎心率改变。10 免疫学机制在免疫学机制在AFEAFE发生中扮演重要的角色。发生中扮演重要的角色。StefanoStefano等还提出了等还提出了“免疫风暴，免疫风暴，Immunologic Storm”Immunologic Storm”学说学说，认为：孕妇的免疫系统处于抑制状态，当羊水进入母体循环后，认为：孕妇的免疫系统处于抑制状态，当羊水进入母体循环后，通过特定途径使得机体免疫抑制状态突然解除，通过特定途径使得机体免疫抑制状态突然解除，引起极其剧烈的免疫反应，产生引起极其剧烈的免疫反应，产生AFEAFE的一系列临床表现。的一系列临床表现。三、发病机制和病理生理学改变三、发病
13、机制和病理生理学改变11 凝血功能障碍是凝血功能障碍是AFEAFE的三大症状之一的三大症状之一，大部分大部分AFEAFE病例的病程中都会出现弥散性血管内凝血（病例的病程中都会出现弥散性血管内凝血（DICDIC）。）。但凝血功能障碍的本质、机制尚未完全明了，某些证据还存在矛盾。但凝血功能障碍的本质、机制尚未完全明了，某些证据还存在矛盾。曾有离体研究发现，羊水能缩短凝血时间、诱发血小板聚集、曾有离体研究发现，羊水能缩短凝血时间、诱发血小板聚集、促进血小板促进血小板因子释放、激活凝血因子因子释放、激活凝血因子和补体系统。和补体系统。另外，羊水中含有启动凝血系统的组织因子（凝血因子另外，羊水中含有启动
14、凝血系统的组织因子（凝血因子）及许多促凝物质：）及许多促凝物质：血小板活化因子，组织因子，缓激肽，凝血酶原，白三烯和花生四烯酸，而且在动血小板活化因子，组织因子，缓激肽，凝血酶原，白三烯和花生四烯酸，而且在动物模型中羊水能引起一过性血小板减少。物模型中羊水能引起一过性血小板减少。但是，关于清澈（无胎粪污染）羊水所含的促凝物质是否足以导致凝血功能但是，关于清澈（无胎粪污染）羊水所含的促凝物质是否足以导致凝血功能障碍，研究者的结论不一，甚至相反。障碍，研究者的结论不一，甚至相反。最近发现，妊娠晚期羊水中除了含有促凝物质外，最近发现，妊娠晚期羊水中除了含有促凝物质外，还富含组织因子抑制剂还富含组织因
15、子抑制剂，这或许能部分解释这或许能部分解释正常分娩产妇循环中有羊水成份却极少发生正常分娩产妇循环中有羊水成份却极少发生AFEAFE（凝血功能障碍）（凝血功能障碍）的原因。的原因。最近的个例报道认为，最近的个例报道认为，AFEAFE的凝血功能障碍与纤溶亢进的较早启动有关。的凝血功能障碍与纤溶亢进的较早启动有关。三、发病机制和病理生理学改变三、发病机制和病理生理学改变12 ClarkClark认为，认为，产科两个最常见的消耗性凝血功能障碍的疾病（产科两个最常见的消耗性凝血功能障碍的疾病（羊水栓塞和严重胎盘羊水栓塞和严重胎盘早剥早剥）的病理生理学（有关凝血功能异常）的机制可能是相似的，都与胎儿）的病
16、理生理学（有关凝血功能异常）的机制可能是相似的，都与胎儿组织进入具有组织进入具有高敏特质的母体高敏特质的母体循环导致的炎症介质的大量释放、凝血链条的循环导致的炎症介质的大量释放、凝血链条的启动有关。启动有关。总之，总之，AFEAFE的发病机制至今还未明确。的发病机制至今还未明确。目前较普遍认可的推测是：目前较普遍认可的推测是：羊水（包括胎儿组织）进入母体循环，羊水（包括胎儿组织）进入母体循环，敏感母体发生补体激活、炎症级联反应、严重者死亡。敏感母体发生补体激活、炎症级联反应、严重者死亡。肺血管收缩导致突发性低氧血症肺血管收缩导致突发性低氧血症 和和 呼吸骤停的原因呼吸骤停的原因 也可能是补体的
17、激活。也可能是补体的激活。三、发病机制和病理生理学改变三、发病机制和病理生理学改变13 四、危险因素四、危险因素 AFE AFE的危险因素包括的危险因素包括母体因素、胎儿因素、妊娠并发症以及医学操作等如：母体因素、胎儿因素、妊娠并发症以及医学操作等如：年龄超过年龄超过3535岁的高龄产妇，多胎妊娠，剖宫产，产钳助产，前置胎盘，胎盘岁的高龄产妇，多胎妊娠，剖宫产，产钳助产，前置胎盘，胎盘早剥，子痫，胎儿宫内窘迫，羊水过多，子宫破裂，某些特定种族等。手术早剥，子痫，胎儿宫内窘迫，羊水过多，子宫破裂，某些特定种族等。手术 引产和药物引产术也被认为是一项潜在的危险因素。引产和药物引产术也被认为是一项潜
18、在的危险因素。需要注意的是，需要注意的是，AFEAFE的危险因素的研究结果还存在不同的结论，的危险因素的研究结果还存在不同的结论，而且很多而且很多危险因素是无法避免的，所以识别危险因素并不能有效地降低危险因素是无法避免的，所以识别危险因素并不能有效地降低AFEAFE的发生率，的发生率，但可以加强监督和护理，以便及早发现但可以加强监督和护理，以便及早发现AFEAFE，及时采取有效措施。，及时采取有效措施。14五、临床表现五、临床表现（一）前驱症状：（一）前驱症状：30%-40%30%-40%出现前驱症状出现前驱症状 非特异性表现非特异性表现 憋气、呛咳、呼吸急促、憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛
19、、心慌、胸痛、发冷、发冷、寒战寒战 头晕、恶心、呕吐头晕、恶心、呕吐 乏力、麻木、针刺样感觉、乏力、麻木、针刺样感觉、肢体感觉异常、肢体感觉异常、焦虑、烦躁及频死感等焦虑、烦躁及频死感等 不妨先拟诊羊水栓塞处理：不妨先拟诊羊水栓塞处理：及时吸氧、开放静脉、静脉推注地塞米松。及时吸氧、开放静脉、静脉推注地塞米松。15五、临床表现五、临床表现(二二)“三低三低”特征：特征：羊水栓塞的特征性临床表现为羊水栓塞的特征性临床表现为“三低三低”：即低氧血症、低血压和低凝血功能。即低氧血症、低血压和低凝血功能。但是，具体但是，具体AFEAFE病例的临床表现取决于主要被累及的脏器和系统，病例的临床表现取决于主
20、要被累及的脏器和系统，因此因此AFEAFE的临床表现具有多样性。的临床表现具有多样性。KnightKnight等人在对英国的等人在对英国的6060例患者研究中发现，例患者研究中发现，AFEAFE最常发生在分娩前最常发生在分娩前2 2小时到分娩后小时到分娩后4 4小时这个时间段内。小时这个时间段内。16五、临床表现五、临床表现(三三)三个阶段三个阶段 ：AFEAFE的临床进程被人为分为的临床进程被人为分为三个阶段三个阶段。第一阶段第一阶段：呼吸循环衰竭：呼吸循环衰竭 由于一过性的肺循环和体循环高血压，导致通气血流比例失调和低氧血症。主由于一过性的肺循环和体循环高血压，导致通气血流比例失调和低氧血
21、症。主要表现为神志改变、呼吸困难、要表现为神志改变、呼吸困难、发绀、心动过速、低血压、抽搐、昏迷、血氧饱和发绀、心动过速、低血压、抽搐、昏迷、血氧饱和度下降度下降等。等。病情严重者，产妇室颤或无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。病情严重者，产妇室颤或无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。第二阶段第二阶段：凝血功能障碍：凝血功能障碍 主要表现大出血、主要表现大出血、血不凝，全身皮肤粘膜出血、血尿、消化道出血、手术切口血不凝，全身皮肤粘膜出血、血尿、消化道出血、手术切口以及静脉穿刺点出血等。以及静脉穿刺点出血等。第三阶段第三阶段：多脏器功能障碍（：多脏器功能障碍（MODSMODS
22、）主要表现为组织损伤和终末器官衰竭或多器官功能衰竭（主要表现为组织损伤和终末器官衰竭或多器官功能衰竭（MODSMODS）。）。急性肾功能急性肾功能衰竭最常见，表现为少尿或无尿。衰竭最常见，表现为少尿或无尿。但是，并不是所有但是，并不是所有AFEAFE的临床表现都能被清晰的分为三个阶段。的临床表现都能被清晰的分为三个阶段。17 ClarkClark等分析了大量等分析了大量AFEAFE病例后发现，病例后发现，AFE AFE最常见的临床表现最常见的临床表现为在低血压（为在低血压（100%100%），胎儿窘迫（），胎儿窘迫（100%100%），），心跳呼吸骤停（心跳呼吸骤停（87%87%），肺水肿（）
23、，肺水肿（93%93%）和和 凝血功能障碍（凝血功能障碍（83%83%）。）。心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是AFEAFE病例死亡的主要原因病例死亡的主要原因。五、临床表现五、临床表现18五、临床表现五、临床表现(四四)胎儿窘迫胎儿窘迫 胎儿娩出前发生胎儿娩出前发生AFEAFE，几乎所有病例都会胎心率改变：几乎所有病例都会胎心率改变：基线变异消失、胎心过缓、基线变异消失、胎心过缓、晚期减速，晚期减速，更常见的为持续胎心减慢。即胎儿急性宫内窘迫。更常见的为持续胎心减慢。即胎儿急性宫内窘迫。可能会先于产妇其他临床表现出现，需要提高警惕。可能会先于产妇其他临床表现出现，需要提
24、高警惕。19六、诊断六、诊断(一一)英国或国际标准英国或国际标准 大部分大部分AFEAFE病例病例没有完整的经典三联征（三低）没有完整的经典三联征（三低）表现。表现。因此，因此，AFEAFE的诊断采用的诊断采用排他性方法排他性方法，目前被较多采用的诊断标准有两个，目前被较多采用的诊断标准有两个，即英国产科监控系统（即英国产科监控系统（UKOSSUKOSS）和国际）和国际AFEAFE注册中心的诊断标准，注册中心的诊断标准，两者大同小异，两者大同小异，主要内容为：围产期妇女（特别是分娩期间和分娩后即刻）出现：主要内容为：围产期妇女（特别是分娩期间和分娩后即刻）出现：急性循环衰竭、呼吸困难急性循环衰
25、竭、呼吸困难/低氧、低氧、DIC DIC和和/或神志改变等或神志改变等任何两个表现，任何两个表现，在充分排除其他医疗解释后，应考虑在充分排除其他医疗解释后，应考虑AFEAFE。20六、诊断六、诊断(二二)美国羊水栓塞诊断标准美国羊水栓塞诊断标准，需以下需以下5条全部符合条全部符合：1、急性发生的低血压或心跳骤停、急性发生的低血压或心跳骤停 2、急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止、急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止 3、凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，、凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其它的原因可以解释。或临床上表
26、现为严重的出血，但无其它的原因可以解释。4、上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后短时间内、上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后短时间内 （多数发生在胎盘娩出（多数发生在胎盘娩出后后 30 分钟内）。分钟内）。5、对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。、对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。21六、诊断六、诊断(三三)金标准金标准(三联征或三低征三联征或三低征)A AFEFE诊断主要基于诊断主要基于 临床表现临床表现 分娩期间或胎儿娩出后即刻出现分娩期间或胎儿娩出后即刻出现经典的三联征经典的三联征：低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是诊断
27、是诊断AFEAFE的金标准。的金标准。22 值得注意的是，值得注意的是，在肺血管中检测到羊水的任何成分，在肺血管中检测到羊水的任何成分，都不再作为都不再作为AFEAFE的诊断标准的诊断标准。此外，临床上还需其他辅助检查作为诊断依据，此外，临床上还需其他辅助检查作为诊断依据，比如心电图，胸片，比如心电图，胸片，CTCT平扫，超声心动图，平扫，超声心动图，凝血功能检测，动脉血气分析等。凝血功能检测，动脉血气分析等。其中动脉血气分析有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度，其中动脉血气分析有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度，凝血功能检测有助于判断是否存在凝血功能检测有助于判断是否存在DICDI
28、C。经食道超声能够提示急性右心功能不全及肺动脉高压。经食道超声能够提示急性右心功能不全及肺动脉高压。六、诊断六、诊断23六、诊断六、诊断(五五)临床症状或表现临床症状或表现 1 1、典型征候群：、典型征候群：分成四个阶段介绍：分成四个阶段介绍：(1 1)过敏：表现为寒战、呕吐、血压降低等。过敏：表现为寒战、呕吐、血压降低等。(2 2)呼吸循环衰竭：心动过速、气迫、呛咳、呼吸困难、呼吸循环衰竭：心动过速、气迫、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺部罗音、紫绀、肺部罗音、脑缺氧、抽搐、昏迷、低血压、血氧饱和度下降等。脑缺氧、抽搐、昏迷、低血压、血氧饱和度下降等。病情严重者，产妇室颤或无脉性室性心动过速及心脏骤
29、停，病情严重者，产妇室颤或无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。于数分钟内猝死。(低氧、低血压低氧、低血压)24六、诊断六、诊断(3 3)凝血功能障碍：凝血功能障碍：表现为血液不凝，全身皮肤粘膜出血及各系统、各脏器出血表现为血液不凝，全身皮肤粘膜出血及各系统、各脏器出血如消化道出血、血尿、手术切口以及静脉穿刺点出血等。如消化道出血、血尿、手术切口以及静脉穿刺点出血等。(低凝血功能低凝血功能)(4 4)多脏器衰竭：多脏器衰竭：急性肾功能衰竭等多器管功能受损，急性肾功能衰竭最常见，急性肾功能衰竭等多器管功能受损，急性肾功能衰竭最常见，常最先发生，表现为少尿、无尿、常最先发生，表现为少尿、无
30、尿、尿毒症。还可出现中枢神经系统功能受损的表现，被累及的脏器与系还可出现中枢神经系统功能受损的表现，被累及的脏器与系统不同，临床表现可有多样性。统不同，临床表现可有多样性。25六、诊断六、诊断 2 2、产后症状的特点、产后症状的特点 在胎儿娩出后发病者，即较少发生呼吸循环衰竭典型临床表在胎儿娩出后发病者，即较少发生呼吸循环衰竭典型临床表现。而表现为休克出现早，休克程度与出血量不成比例。现。而表现为休克出现早，休克程度与出血量不成比例。也有表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血。也有表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血。出血但量不一，血不凝。出血但量不一，血不凝。胎儿娩出前可有胎儿窘迫表现
31、。胎儿娩出前可有胎儿窘迫表现。有上述情况时，均应考虑羊水栓塞诊断。有上述情况时，均应考虑羊水栓塞诊断。26六、诊断六、诊断 3 3、特殊表现、特殊表现 羊水栓塞症状表现各异或称为多样性，羊水栓塞症状表现各异或称为多样性，有时尖叫一声后呼吸心跳停止，临床症状可单独出现、逐步有时尖叫一声后呼吸心跳停止，临床症状可单独出现、逐步出现或同时出现。若处理不及时，可在出现或同时出现。若处理不及时，可在1212小时内死亡，死亡为最小时内死亡，死亡为最快快8 8分钟，最慢为分钟，最慢为 8 8天。天。在胎儿娩出前发病者，主要表现为肺动脉高压及心肺功能衰在胎儿娩出前发病者，主要表现为肺动脉高压及心肺功能衰竭和中
32、枢神经系统严重缺氧，多出现紫绀、休克、气急、烦燥不竭和中枢神经系统严重缺氧，多出现紫绀、休克、气急、烦燥不安、抽搐、昏迷和肺部罗音，甚至尖叫一声后，呼吸、心跳停止。安、抽搐、昏迷和肺部罗音，甚至尖叫一声后，呼吸、心跳停止。27六、诊断六、诊断 大部分大部分AFEAFE病例病例没有完整的经典三联征（三低）没有完整的经典三联征（三低）表现。表现。故：故：AFEAFE的诊断采用排他性方法的诊断采用排他性方法，极有必要进行严格的鉴别诊断，以提高极有必要进行严格的鉴别诊断，以提高AFEAFE诊断的准确性。诊断的准确性。(四四)鉴别诊断鉴别诊断 AFE AFE的鉴别诊断主要包括：的鉴别诊断主要包括：1 1
33、、产科疾病、产科疾病 （1)1)先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHELLP综合症；综合症；(2)(2)产后出血、子宫破裂、胎盘早剥；产后出血、子宫破裂、胎盘早剥；(3)(3)围产期心肌病等。围产期心肌病等。28六、诊断六、诊断(四四)鉴别诊断鉴别诊断 2 2、非产科疾病非产科疾病(1)(1)心源性：心肌梗死、心律失常、心肌病、主动脉夹层、心源性：心肌梗死、心律失常、心肌病、主动脉夹层、容量负荷过重导致心衰。容量负荷过重导致心衰。(2)(2)呼吸系统疾病：容量负荷过重导致肺水肿、呼吸系统疾病：容量负荷过重导致肺水肿、急性哮喘、肺栓塞。急性哮喘、肺栓塞。(3)(3)感染性疾病：感染性疾病
34、：重症败血症、绒毛膜羊膜炎、重症败血症、绒毛膜羊膜炎、(4)(4)过敏反应、椎管内麻醉平面过高、输血反应、误吸等）。过敏反应、椎管内麻醉平面过高、输血反应、误吸等）。29六、诊断六、诊断 综上所述：综上所述：1 1、英国、英国、美国美国还是国际还是国际羊水栓塞诊断的标准羊水栓塞诊断的标准 均是基于三联征或三低征的均是基于三联征或三低征的临床表现临床表现。2 2、临床上还需其他辅助检查作为诊断依据，临床上还需其他辅助检查作为诊断依据，比如心电图，胸片，比如心电图，胸片，CTCT平扫，超声心动图等检查有助于了解平扫，超声心动图等检查有助于了解心肺功能，动脉血气分析有助于确定是否存在通气不足并评估缺
35、心肺功能，动脉血气分析有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度，氧程度，凝血功能检测有助于判断是否存在凝血功能检测有助于判断是否存在DICDIC。30六、诊断六、诊断3 3、在肺血管中检测到羊水的任何成分，、在肺血管中检测到羊水的任何成分，都不再作为都不再作为AFEAFE的诊断标准。的诊断标准。4、羊水栓塞、羊水栓塞的临床表现具有多样性的特点，的临床表现具有多样性的特点，因此，因此，AFEAFE的诊断的诊断采用排他性方法进行诊断采用排他性方法进行诊断，只有在充分排除其他医疗解释后，才考虑只有在充分排除其他医疗解释后，才考虑AFEAFE。故有必要进行严格的鉴别诊断，故有必要进行严格的鉴别诊断，以
36、提高以提高AFEAFE诊断的准确性。诊断的准确性。31七、临床管理七、临床管理 一旦怀疑一旦怀疑AFEAFE，应立即启动抢救流程。，应立即启动抢救流程。对于对于AFEAFE患者的处理，应强调多学科间紧密合作，包括产科、患者的处理，应强调多学科间紧密合作，包括产科、麻醉科、重症医学、血液科和新生儿科。麻醉科、重症医学、血液科和新生儿科。AFEAFE的治疗措施主要的治疗措施主要 支持性、对症性的支持性、对症性的。具体采用的措施取决于具体病例的呼吸循环等各个系统受累的具体采用的措施取决于具体病例的呼吸循环等各个系统受累的严重程度，即应根据患者临床表现给予严重程度，即应根据患者临床表现给予相应的对症支
37、持治疗相应的对症支持治疗。32七、临床管理七、临床管理(一一)心跳呼吸骤停急救，心跳呼吸骤停急救，立即启动立即启动AHAAHA心肺复苏指南，心肺复苏指南，推荐的基础生命支持和高级生命支持流程。推荐的基础生命支持和高级生命支持流程。1 1、基础生命支持基础生命支持 立即呼救人员立即呼救人员协助协助 CPR CPR、同时进行同时进行胸外胸外心脏心脏按压按压，胸部按压与通气比例为胸部按压与通气比例为 30 30：2 2。33七、临床管理七、临床管理 2 2、高级生命支持高级生命支持 高级生命支持高级生命支持(ACLS)(ACLS)是在基础生命支持是在基础生命支持(BLS)(BLS)的基础上继续的基础
38、上继续BLSBLS的同时的同时进行。进行。高级生命支持主要包括高级生命支持主要包括：通气与供氧、循环支持、电除颤、通气与供氧、循环支持、电除颤、复苏后脏器功能监测等。复苏后脏器功能监测等。(1)(1)建立气道建立气道 建立气道的方法包括建立气道的方法包括：气囊气囊-面罩、鼻咽通气管、气管插管和面罩、鼻咽通气管、气管插管和口咽通气等。口咽通气等。短期内可吸入短期内可吸入100%100%浓度的纯氧。浓度的纯氧。34七、临床管理七、临床管理(2)(2)循环支持方法循环支持方法 1)1)机械辅助心肺复苏机械辅助心肺复苏有许多改良的循环支持方法，包括插入性腹部加压心肺复苏、有许多改良的循环支持方法，包括
39、插入性腹部加压心肺复苏、高频心肺复苏、充气背心心肺复苏、主动加压高频心肺复苏、充气背心心肺复苏、主动加压-减压心肺复苏、减压心肺复苏、同步通气心肺复苏、机械同步通气心肺复苏、机械(活塞活塞)心肺复苏、交替胸腹加压心肺复苏、交替胸腹加压-减压减压心肺复苏和一些有创心肺复苏，这些方法仅限于医院内使用心肺复苏和一些有创心肺复苏，这些方法仅限于医院内使用。35七、临床管理七、临床管理 2)2)药物治疗药物治疗 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：心肺复苏首选药物，常规给药方法是静脉推注。心肺复苏首选药物，常规给药方法是静脉推注。阿托品：阿托品：降低迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。适降低迷走神经张
40、力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性期前收缩者。性期前收缩者。36七、临床管理七、临床管理 抗心律失常药：抗心律失常药：给予给予2 23 3次除颤加心肺复苏及肾上腺素之后仍然是心室颤动次除颤加心肺复苏及肾上腺素之后仍然是心室颤动/无脉室性心动过速，考虑给予抗心律失常药。无脉室性心动过速，考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮，也可考虑用利多卡因静脉注射。常用药物胺碘酮，也可考虑用利多卡因静脉注射。血管升压素：与肾上腺素作用相同，也可作为一线药物，血管升压素：与肾上腺素作用相同，也可
41、作为一线药物，只推荐使用一次，静脉注射。只推荐使用一次，静脉注射。多巴胺：严重低血压可给予多巴胺。多巴胺：严重低血压可给予多巴胺。纳洛酮：用于吸氧和通气支持无反应、因阿片制剂中毒所纳洛酮：用于吸氧和通气支持无反应、因阿片制剂中毒所致的呼吸和神经功能抑制。致的呼吸和神经功能抑制。37七、临床管理七、临床管理(3)(3)除颤除颤 心电图证实为心室颤动时，必须除颤。心电图证实为心室颤动时，必须除颤。1)1)心前叩击心前叩击 除颤最简单的方法是实施心前叩击，尽管目前对此法的效果仍有除颤最简单的方法是实施心前叩击，尽管目前对此法的效果仍有争议，但在紧急情况下，仍不失为既及时又简单易行的手段。争议，但在紧
42、急情况下，仍不失为既及时又简单易行的手段。2)2)药物除颤药物除颤利多卡因能提高心室颤动阈值从而提高电除颤成功率并防止利多卡因能提高心室颤动阈值从而提高电除颤成功率并防止心室颤动复发。溴苄胺在提高心室颤动阈值、促进电除颤成功方心室颤动复发。溴苄胺在提高心室颤动阈值、促进电除颤成功方面也有明显效果。面也有明显效果。3)3)胸外除颤胸外除颤 将电极板涂抹导电糊或覆盖湿盐水纱布垫，两电极板分别置于将电极板涂抹导电糊或覆盖湿盐水纱布垫，两电极板分别置于左胸壁心尖部和胸骨右缘第二肋间，紧贴皮肤。先充电，然后放左胸壁心尖部和胸骨右缘第二肋间，紧贴皮肤。先充电，然后放电除颤。电除颤。38七、临床管理七、临床
43、管理(4)(4)生命体征及生命体征及脏器功能监测脏器功能监测 血压、呼吸、心率、血氧饱和度，血压、呼吸、心率、血氧饱和度，应用应用1212导联心电图，无创多功导联心电图，无创多功能能心电心电监护，监护，中心静脉压、中心静脉压、动脉血气分析，血流动力学监测及肝、肾功能测定等进行监测。动脉血气分析，血流动力学监测及肝、肾功能测定等进行监测。有条件者：经食管超声心动图和肺动脉导管进行血流动力学监测有条件者：经食管超声心动图和肺动脉导管进行血流动力学监测 心输出量的监测心输出量的监测39七、临床管理七、临床管理(二二)对于胎儿未娩出妇女对于胎儿未娩出妇女AFEAFE发生心跳呼吸骤停者，发生心跳呼吸骤停
44、者，请参照请参照20152015年年AHAAHA的专家建议。的专家建议。重点注意复苏体位、重点注意复苏体位、5min5min中内紧急剖宫产快速娩出胎儿等。中内紧急剖宫产快速娩出胎儿等。循证医学证据表明孕妇发生心跳呼吸骤停者循证医学证据表明孕妇发生心跳呼吸骤停者 在在5 5分钟内娩出新生儿，有利于孕妇复苏成功和新生儿预后。分钟内娩出新生儿，有利于孕妇复苏成功和新生儿预后。40(三三)凝血功能障碍的治疗凝血功能障碍的治疗:主要为凝血物质的补充主要为凝血物质的补充:如输注新鲜冰冻血浆（如输注新鲜冰冻血浆（FFP）、）、冷沉淀、血小板等血制品冷沉淀、血小板等血制品。AFE、DIC引起的大量出血又导致凝
45、血因子减少加重引起的大量出血又导致凝血因子减少加重DIC。故可早期启动大量输血方案（故可早期启动大量输血方案（MTP）。）。MTP方案（即方案（即1：1：1）予以红细胞、血小板、血浆。）予以红细胞、血小板、血浆。还可应用凝血药物如纤维蛋白原和氨甲环酸、抑肽酶等。还可应用凝血药物如纤维蛋白原和氨甲环酸、抑肽酶等。七、临床管理七、临床管理41七、临床管理七、临床管理达到如下要求：达到如下要求：维持纤维蛋白原维持纤维蛋白原 1.1.5 5g/g/L L 血小板血小板505010109 9/L/L APTT APTT在正常范围在正常范围1.51.5倍以内倍以内 注意抢救时，不可以因为等待实验室检查结果
46、，延误输血治疗。注意抢救时，不可以因为等待实验室检查结果，延误输血治疗。持续性的、顽固的凝血功能障碍，持续性的、顽固的凝血功能障碍，特别是难以制止的子宫大出血应考虑特别是难以制止的子宫大出血应考虑全全子宫切除术。子宫切除术。42七、临床管理七、临床管理(四四)肺动脉高压时肺动脉高压时应用肺动脉扩张药物解除肺动脉高压解除肺动脉高压:如西地那非、前列环素、一氧化氮（西地那非、前列环素、一氧化氮（NO）及内皮素受体拮）及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌药物。抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌药物。也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物
47、其他一些治疗方法还包括其他一些治疗方法还包括:主动脉内球囊反搏、右心室辅助装置、主动脉内球囊反搏、右心室辅助装置、血液透析、血液透析、子宫动脉或髂内动脉栓塞等。子宫动脉或髂内动脉栓塞等。Yao等人报告的病例中，一例分娩后咯血等人报告的病例中，一例分娩后咯血6天的迟发型天的迟发型AFE患患者，接受了肺叶切除治疗。者，接受了肺叶切除治疗。43(五五)当患者出现呼吸困难或低氧血症时当患者出现呼吸困难或低氧血症时，应保证患者气道通畅及充足氧供，应保证患者气道通畅及充足氧供，必要时建立人工气道、正压通气。必要时建立人工气道、正压通气。根据血氧饱根据血氧饱 和和 度和血气分析的结果度和血气分析的结果 及及
48、 时调整氧供策略。时调整氧供策略。对于肺部受损严重患者，对于肺部受损严重患者，有报道建议使用更加有创的氧供方式有报道建议使用更加有创的氧供方式 如体外膜肺、心肺转流术等。如体外膜肺、心肺转流术等。七、临床管理七、临床管理44七、临床管理七、临床管理(六六)液体复苏液体复苏 当出现循环系统受累、低血压时，快速建立中心静脉导管，进行有创当出现循环系统受累、低血压时，快速建立中心静脉导管，进行有创血流动力学监测，积极进行液体复苏。血流动力学监测，积极进行液体复苏。根据临床指征合理选择血管活性药物根据临床指征合理选择血管活性药物 （推荐去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）。（推荐去甲肾上腺素、肾上腺素、
49、多巴胺等）。液体复苏的目标：液体复苏的目标：为为SBP90mmHg，PaO 60mmHg，尿量，尿量0.5ml/Kg/h。经食道超声心动图可指导容量复苏和升压药的使用。经食道超声心动图可指导容量复苏和升压药的使用。注意限制液体入量，预防心衰、肺水肿发生。注意限制液体入量，预防心衰、肺水肿发生。当然对于大出血病例，应按照大输血协议，积极输注血液或红细胞。当然对于大出血病例，应按照大输血协议，积极输注血液或红细胞。45七、临床管理七、临床管理(七七)关于叁种药物的应用关于叁种药物的应用 各个各个 指南都未提出下面三种药物的应用。指南都未提出下面三种药物的应用。1 1、糖皮质激素应用、糖皮质激素应用
50、 目前，糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议。目前，糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议。SMFMSMFM指南：尚无证据支持常规使用激素治疗指南：尚无证据支持常规使用激素治疗AFEAFE。但：但：(1)(1)根据定义根据定义“羊水进入母体血循环，羊水进入母体血循环，引起过敏引起过敏、呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 、休克、脑缺氧、休克、脑缺氧、DICDIC等一系列等一系列病理改变病理改变”，46七、临床管理七、临床管理 (2)(2)根据发病机制根据发病机制和病理生理变化和病理生理变化 提出提出“用一个新名称代替用一个新名称代替“羊水栓塞，即羊水栓塞，即“妊娠类过敏样妊娠类过敏样综合征综合征”。(3)(3
