1、悠闲的维也纳老头 作者 老陈维也纳美女灿烂的微笑 老陈摄于维也纳街头 广西医科大学一附院内科 陈一强意义意义:1 1 肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高2 2 肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高3 3 肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高4 4 肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞医疗纠纷多5 5 肺栓塞涉及的学科多肺栓塞涉及的学科多6 6 肺栓塞防治研究进展快肺栓塞防治研究进展快7 7 肺栓塞是可以治好的肺栓塞是可以治好的 l肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE。脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。l肺血栓栓塞症(Pulmonary th
2、romboembolism，PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。l肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。l深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。l静 脉 血 栓 栓 塞 症(V e n o u s thromboembolism,VTE)=PET+DVTll一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断
3、意识，漏误诊情况极为严重。l二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。l三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。l VTEVTE的发病情况的发病情况 （一）美国：（一）美国：每年新发生病例约每年新发生病例约6565万万 住院患者住院患者2525万万 死亡死亡5 5万万 发病率约发病率约 1 1 占心血管病的第三位占心血管病的第三位 占占 全部死因的第三位全部死因的第三位 (二）欧洲：法国PTE年发
4、病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。l（三）中国：l我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。l近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加l 北京安贞医院（心肺血管专科医院）：1984-1996年年平均收治肺栓塞4例1997年15例1998年32例1999年40例2000年63例0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 01 19 98 84 4-1 19 99 96 61 19 99 97 71 19 99 98 81 19 99 99 92 20 00
5、00 0东东部部西西部部北北部部（2）发病情况）发病情况1）阜外心血管病医院）阜外心血管病医院0 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 01 12 20 01 19 97 77 7-1 19 98 81 11 19 98 82 2-1 19 98 86 61 19 98 87 7-1 19 99 91 11 19 99 92 2-1 19 99 96 61 19 99 97 7-2 20 00 01 12 20 00 02 2年均例数年均例数2.87.648.81037.416阜外心血管病医院阜外心血管病医院lPTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、
6、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。表1VTE的原发（遗传）危险因素l先天性异常纤维蛋白原血症l血栓调节因子(thrombomodulin)异常l高同型半胱氨酸血症l抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)l纤溶酶原激活物抑制因子过量l凝血酶原20210A基因变异l因子缺乏lV因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）l纤溶酶原不良血症l蛋白S缺乏l蛋白C缺乏l 表2VTE的继发（获得性）危险因素l创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%)克罗恩病(Crohns disease)l脊髓损伤（50%100%）充血性心力衰竭(12%)l外科手术
7、后 急性心肌梗死(5%-35%)l疝修补术（5%）恶性肿瘤l腹部大手术（15%30%）肿瘤静脉内化疗l 冠状动脉搭桥术（3%9%）肥胖l脑卒中（30%60%）因各种原因的制动/长期卧床l肾病综合征 长途航空或乘车旅行l中心静脉插管 口服避孕药l慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症l吸烟 巨球蛋白血症l妊娠/产褥期 植入人工假体l血液粘滞度增高 高龄 一、PTE对心脏的影响l PTEl机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧）lll 肺A高压ll右心后负荷 左室舒服末期充盈压ll 室间隔左移l右室扩大 心排心量ll右室功能不全 血压休克l二、PTE对呼吸功能的影响l PTEl肺死腔量 神经体液因素 肺
8、泡表面活性物质l l 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性lllV/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液l 肺不张 l l 呼吸功能不全（型呼衰为主）l一、症状l1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显l2、胸痛l（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)l（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)l3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。l4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）l5、咯血(11%30%)：常为小量咯血l6、咳嗽（20%37%）l7、心悸l8、“PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。l2、HR 30%-40%l3、BP、休克：大面积PTEl4、紫
9、绀（11%-16%）l5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热l6、颈V充盈或搏动（12%）l7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）l8、胸腔积液征（24%-30%）l9、P2亢进或分裂（23%）l10、三尖瓣区SMl三、DVT的症征：l在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。l1、患肢肿胀、周径增粗。l2、疼痛或压痛l3、浅V扩张l4、皮肤色素沉着l5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。l6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。l一、动脉血气分析：一、动脉血气分析：lPaOPaO2 2lPaCOPaCO2 2lP P（A-aA-a）O O2
10、 2l部分轻症者正常部分轻症者正常l二、血浆D二聚体(D-dimer)：l1、为特异性的纤溶过程标记物。l2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%l3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。l三、ECGl非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。l1、T波改变和ST段异常：V1-V4l2、S Q T征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）l3、完全或不完全右束支传导阻滞l4、肺性P波l5、电轴右偏l6、顺钟转位l四、胸部X线：多有异常、但缺乏特异性l1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加l2、肺野局部浸
11、润性阴影l3、尖端指向肺门的楔形阴影l4、肺不张或膨胀不全l5、肺A高压征l6、右心室肥大征l7、患侧膈肌抬高l8、少-中量胸腔积液征 l五、超声心动图：l（一）确认指标：l1、右房或右室发现血栓，同时临床符合PTEl2、发现肺A近端血栓l（二）提示或高度怀疑PTE的指标：l1、右室壁局部运动幅度降低,5mm。l2、室间隔左移和运动异常l3、近端肺A扩张l4、三尖瓣返流速度增快l5、下腔V扩张，吸气时不萎陷l（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病 l六、核素肺通气/灌注扫描（V/Q）l是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合X线等）。
12、典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。l扫描结果分三类：l（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。l（2）正常或接近正常l（3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。l但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。l七、CT肺血管造影(CTPA)l1、是PTE无创性确诊手段之一。l2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（76%-100%），有取代肺A造影的趋势。l3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。l4、一般采用SCT或EBCTl5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远
13、端血管不显影）。l6、间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难200252920 200252920-1赵赵X男性，男性，75岁岁 2男性，男性，55岁，劳力性心悸气促岁，劳力性心悸气促1年余。年余。B超肺动脉超肺动脉高压，先天性永存左上腔静脉畸形；肺高压，先天性永存左上腔静脉畸形；肺ECT肺肺内多发血流灌注减低区内多发血流灌注减低区200365213200365213200365213l八、MRIl1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。l2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏
14、的患者。l3、具有识别新旧血栓的能力。l九、肺动脉造影l1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准）l2、敏感性90%，特异性95-98%。l3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。l4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。l缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。l十、DVT的辅助检查：l1、血管超声l2、MRIl3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行l4、CTVl5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”l 高危因素 l心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析lll下肢DVT检查 超声心动图 D二聚体测定l l诊断性结论l 肺灌注/通气显像 500g/L排
15、l 除急性肺栓塞l l 高度可能 低、中度可能 正常l 肺栓塞 肺栓塞l l 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞l l诊断性结论 肺动脉造影 正常lll一、根据PTE易患因素情况分三大类：l原发性或特发性DVT和PTEl继发性PTEl心源性PTEl二、根据临床表现将急性PTE分五型：l猝死型l急性心源性休克型l急性肺心病型l肺梗死型l不可解释的呼吸困难型 l三、临床分型l1、大面积PTE(massive,PTE)：（1）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持续15分钟以上，除外新发的心律失常，低血容量，感染中毒症等其主要原因所至血压下降
16、；（2）影像学检查显示栓塞部位2肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计）l2、非大面积PTE（non-massive，PTE）l不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型中，部分患者，若超声心图表现有右室运动功能减弱（右心室壁运动幅度0.6）或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE（Submassive,PTE）亚型。l一、抗凝治疗l是PTE和DVP的基本治疗方法l适应证：l1、非大面积和部分次大面积的急性PTE，可单纯抗凝。l2、大面积或次大面积急性PTE溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗 l常用药物：l普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)l推荐给药方法：l1、肝素首剂负荷量80IU
17、/kg iv，然后18IUkg-1，h-1持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案：N.S 49.2ml肝素0.8ml，相当于100IU/ml)l2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86 anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa 1u）l3、华法林：在肝素/速碧林应用后的第13天加用口服华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/d。l抗凝治疗的注意事项：l使用普通肝素，必须监测APTT，头24h内每46h，测APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT有达到并维持在正常值的1.5-2.5倍的有效治疗水平，以后每
18、天上午测APTT 1次。调整剂量的方法见表3 APTT治疗前测基础APTTAPTT35s(90s(3倍正常值)初始剂量及调整剂量初始剂量：80IU/kg静脉注射，然后按18 IUkg-1h-1静脉滴注予80IU/kg静脉注射，然后增加静脉滴注剂量4 Iukg-1h-1予40IU/kg静脉注射，然后 增 加 静 脉 滴 注 剂 量2IUkg-1h-1无需调节剂量减少静脉滴注剂量2IUkg-1h-1停药1h，然后减少剂量3IUkg-1h-1后恢复静脉滴注下次APTT测定的间隔时间(h)4-666666l2、使用速碧林过程，无需监测APTT。l3、在用肝素/速碧林，使APTT达到和稳定在有效治疗水平
19、后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5天，当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时口服华法林治疗。并根据INR或PT调节其剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测2-3次，以后根据IMR稳定情况每周测定1次或更少，若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。l4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性VPE或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。l5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。l二、溶栓治疗l
20、适应证：主要适用于大面积急性PTE，对次大面积的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。l常用溶栓药物l尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。l给药方法：l1、UK：负荷量4400IU/kg iv 10min，继而2200IUkg-1,h-1加入NS 250-500ml持续i v d r i p 1 2 h；另 可 考 虑 2 h 溶 栓 方 案；20000IU/kg加入NS 100ml中持续ivdrip2h。l2、SK：负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。l3、rtPA：50-100mg加入50-100ml注射用水
21、，持续ivdrip 2h。l注意事项l1、溶栓结束后，每2-4h测APTT，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林）l2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。l3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备配血，留置静脉套管针 图图 1 PTE患者溶栓治疗组与抗凝治疗组病死率的患者溶栓治疗组与抗凝治疗组病死率的metameta分析结果分析结果 图图 2 PTE患者溶栓治疗组与抗凝治疗组复发率的患者溶栓治疗组与抗凝治疗组复发率的meta分析结果分析结果 图图3 PTE患者溶栓治疗与抗凝治疗组出血率的患者溶栓治疗与抗凝治疗组出
22、血率的meta分析结果分析结果 与抗凝治疗比较l次大面积PTE溶栓治疗不能降低病死率l溶栓并发出血率高图图1 1 不同溶栓药物治疗不同溶栓药物治疗PTEPTE病死率病死率metameta分析分析 图图2 2 不同溶栓药物治疗不同溶栓药物治疗PTEPTE复发率复发率metameta分析分析 图图3 3 不同溶栓药物治疗不同溶栓药物治疗2 2h h后平均肺动脉压后平均肺动脉压(mmHg)mmHg)图图4 4 不同溶栓药物治疗不同溶栓药物治疗PTEPTE并发重要出血率并发重要出血率metameta分析分析 各溶栓药物疗效和安全性相近,但rt-PA起效更快l三、呼吸循环支持治疗l（一）呼吸支持：鼻导管、面罩给氧无创机械通气或插管机械通气，应尽量避免做气管切开。l（二）循环支持：l1、右心功能不全，心排量，但BP正常，选用多巴酚丁胺或多巴胺。l2、BP可加大以上药用量或用其它升压药物 l四、其它治疗l1、肺A血栓摘除术l2、介入治疗经导管碎解和抽吸血栓。l3、静脉滤器：主要是下肢PVT并PTE者。l投入 老陈摄于意大利米兰街头
