1、乳腺癌内科治疗乳腺癌内科治疗大学第二医院肿瘤血液科 乳腺癌的发病人数与死亡人数在全球女性中都位居第一乳腺癌的发病人数与死亡人数在全球女性中都位居第一1Jemal A,et al.CA Cancer J Clin 2011;61:69-90.肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版.l乳腺癌是一种乳腺癌是一种全身性疾病全身性疾病。l手术、放疗、手术、放疗、化疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗内分泌治疗和靶向治疗。l有计划、合理、个体化治疗。有计划、合理、个体化治疗。年龄、月经状态、疾病分期、年龄、月经状态、疾病分期、雌孕激素受体和雌孕激素受体和HER-2等基因表达等基因表达预计发病数预计死亡数
2、乳腺癌临床治疗指南与规范l 美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌治疗指南（NCCN)l 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期乳腺癌治疗指南l St Gallen共识l 乳腺癌临床实践指南中国版（cNCCN）l 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2013版l 中国卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）和市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）第第1代代第第4代代第第2代代第第3代代未治疗未治疗15%20%?20%乳癌术后辅助化疗的进步乳癌术后辅助化疗的进步死亡风险不断下降死亡风险不断下降0%15%30%45%CMF CA*4 FE(50)C FE(100)C FAC CA*4+Txl*4TAC CA(
3、Q2W*4)+Txl(Q2W*4)Dd A dd T-ddC(Q2W*4)主要化疗方案主要化疗方案 早期乳腺癌治疗 晚期乳腺癌治疗晚期乳腺癌治疗乳腺癌术后复发危险分组乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐（2011年年St.Gallen共识）共识）分子亚型定义治疗类型Luminal A型（管腔或激素受体阳性）ER/PR阳性/HER-2阴性Ki-6714%单纯内分泌治疗Luminal B型（管腔或激素受体阳性）（HER-2阴性）ER/PR阳性/HER-2阴性Ki-6714%内分泌化疗Luminal B型（管腔或激素受体阳性）(HER-2阳性)ER/PR阳性/HER-2阳性化
4、疗+抗HER-2治疗+内分泌治疗Erb-B2(HER-2)过表达型ER和PR阴性/HER-2阳性化疗+抗HER-2治疗Basal-like(基底样)型ER/PR/HER-2阴性化疗乳腺癌术后辅助化疗乳腺癌术后辅助化疗 乳腺癌术后辅助化疗适应症和禁忌症乳腺癌术后辅助化疗适应症和禁忌症 适应症：适应症：禁忌症：禁忌症：辅助化疗方案与注意事项 选择联合化疗方案，常用的有：以蒽环类为主的方案：CAF、A(E)C、FEC方案。吡柔比星(THP)推荐剂量4050mg/m2 蒽环类和紫杉类 蒽环类和紫杉类序贯方案如ACT(P)不含蒽环类化疗的联合方案，适用于老年人、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者。常用T
5、C/CMF方案。辅助化疗方案与注意事项乳腺癌术后辅助内分泌治疗乳腺癌术后辅助内分泌治疗 适应症：激素受体ER和/PgR阳性。绝经前患者辅助内分泌治疗方案、注意事项绝经前患者辅助内分泌治疗方案、注意事项绝经前患者辅助内分泌治疗方案、注意事项绝经前患者辅助内分泌治疗方案、注意事项 卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可以与第三代芳香化酶抑制剂联合应用。不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；对他莫昔芬有禁忌者。绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项绝经后患者辅助内分泌治疗的方案
6、及注意事项AI可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度复发风险患者；对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；在用他莫昔芬20 mg/d5年后的高度风险患者AI可以从一开始就应用5年，或者在他莫昔芬治疗23年后再转用23年，亦或在他莫昔芬用满5年之后的高度风险患者再继续应用5年。一旦使用一旦使用1种种AI，如果无特殊原，如果无特殊原因，不推荐换用其他第三代芳香化酶抑制剂因，不推荐换用其他第三代芳香化酶抑制剂。绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项 可选用他莫昔芬。也可选用他莫昔芬以外的其他雌
7、激素受体调节剂，如托瑞米芬。（5）在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次骨密度。T-Score为-1.0，不推荐使用双膦酸盐。（1）曲妥珠单克隆抗体）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂（首剂8mg/kg）每）每3周方周方案，或案，或2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg）每周方案）每周方案（2）不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用）不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用（3）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用（4）辅助治疗期限为）辅助治疗期限为1年，年，PHARE研究无法证明研究无法证明6个月的个
8、月的曲妥珠单抗疗程相对于曲妥珠单抗疗程相对于12个月疗程的非劣效性；个月疗程的非劣效性；HERA试试验曲妥珠单抗给药验曲妥珠单抗给药2年对照给药年对照给药1年未获得长期获益。年未获得长期获益。Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗曲拓珠单抗治疗方案和注意事项曲拓珠单抗治疗方案和注意事项 早期乳腺癌治疗早期乳腺癌治疗 晚期乳腺癌治疗晚期乳腺癌治疗转移性乳腺癌(MBC)在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，但是仍有但是仍有30%-40%会发展为转移性乳腺癌。会发展为转移性乳腺癌。转移性乳腺癌不可治愈，是临床医师面临的一大
9、挑战转移性乳腺癌不可治愈，是临床医师面临的一大挑战 从确诊转移性疾病起中位生存期从确诊转移性疾病起中位生存期2-3年，年，仅仅5%-10%能存活能存活5年年 转移性乳腺癌的治疗目标转移性乳腺癌的治疗目标 控制疾病与症状控制疾病与症状 延长生存延长生存 减少毒性减少毒性 保证机体功能、社会功能及生活质量保证机体功能、社会功能及生活质量Huober J and Thurlimann B.Breast Care 2009;4:367-372.晚期乳腺癌治疗选择依据疾病因素患者因素l DFSl 既往治疗和疗效既往治疗和疗效l 分子分子marker：ER/PR,HER2l 肿瘤负荷肿瘤负荷l 需要快速控
10、制的疾病需要快速控制的疾病/症状症状l 患者意愿l 年龄l 月经状态l 一般状况和合并症l 社会经济和心理因素l 所在国家的医保状况Diagnosis of metastatic breast cancerDetermination of sites and extent of diseaseAssessment of HER2,HR status,disease-free interval,age,and menopausal statusNo life-threatening disease,hormone responsiveHormone unresponsive orlife-thr
11、eatening diseaseFirst-line hormonal therapyFirst-line chemotherapyResponseNo responseSecond-line hormonal therapySecond-line chemotherapyProgressionProgressionProgressionProgressionThird-line hormonal therapyResponseNo responseNo responseThird-line chemotherapySupportive care晚期乳腺癌治疗原则晚期乳腺癌化疗晚期乳腺癌化疗
12、适应症：适应症：激素受体阴性激素受体阴性 有症状的内脏转移有症状的内脏转移 激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者；激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者；年龄小于年龄小于35岁岁 化疗方案选择原则：化疗方案选择原则：推荐化疗方案单药序贯或联合化疗。推荐化疗方案单药序贯或联合化疗。标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药晚期内分泌治疗晚期内分泌治疗 适应症：适应症：ER和/PgR阳性的复发或转移的乳腺癌 转移灶仅局限在骨或软组织 无症状的内脏转移 复发距手术时间长，一般2年 如果受体不明或受体为阴性的患者，只要其临床病程发展慢，也可以适用内分泌治疗。小结小结 早期乳腺癌规范的治疗，能够使愈来愈多早期乳腺癌规范的治疗，能够使愈来愈多的患者达到治愈的目的。的患者达到治愈的目的。晚期乳腺癌需个体化治疗，控制疾病进展，晚期乳腺癌需个体化治疗，控制疾病进展，尽量延长生存期，提高生活质量。尽量延长生存期，提高生活质量。
