1、2019教材二输血技术大纲教学辅导教材编著张世玉目录基础知识49第一章生理学4第二章生物化学32第三章医学微生物学110第四章医学免疫学113第五章输血医学伦理学178补充：医疗机构从业人员行为规范与医学伦理学202相关专业知识第一章输血相关法律、行政法规207第二章输血相关行政规章、办法207第三章输血相关技术规范207第四章输血信息化管理207第五章各系统疾病的诊断基础227第六章流行病学299第七章输血质量管理326第八章基本统计及质控知识374第九章临床输血408专业知识第一章安全献血453第二章血液成分的制备原理484第三章血液保存、运输与发放491第四章可经输血传播感染检测508第
2、五章免疫血液学530第六章血液及血液成分的输注治疗564第七章输血不良反应584专业实践能力第一章临床输血管理601第二章血液样本采集614第三章红细胞检查619第四章白细胞检查626第五章血栓与止血的检验基本方法628第六章血浆蛋白质检查637第七章肝胆疾病的实验室检查642第八章献血者沟通646第九章血液的采集技术650第十章血液成分的制备技术653第十一章可经输血传播感染检测技术664第十二章免疫血液学技术679第十三章质量控制717基础知识第一章生理学第一节血液一、血液生理概述1、血液的组成 血液由血浆和悬浮于其中的血细胞组成。（1） 血浆 血浆的基本成分为晶体物质，另一部分是血浆蛋白
3、。晶体物质溶液 包括水和溶解于其中的多种电解质、小分子有机化合物和一些气体。由于这些溶质和水都很容易透过毛细血管壁与组织液中的物质进行交换，所以血浆中电解质的含量与组织液的基本相同。血浆蛋白 血浆与组织液的主要差别是后者蛋白含量较少。正常成人血浆蛋白含量为 65- 85g/L，其中白蛋白为 40-48g/L，球蛋白为 15-30g/L。除 -球蛋白来自浆细胞外，白蛋白和大多数球蛋白主要由肝脏产生。肝病时，常引起血浆蛋白/球蛋白比值下降（正常人为 1.5- 2.5）。血浆蛋白的主要功能包括形成血浆胶体渗透压；与甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等结合，使之不会很快从肾脏排出；运输功能；参与血液凝
4、固、抗凝和纤溶等生理过程；抵御病原微生物的入侵；营养功能。（2） 血细胞 血细胞可分为红细胞、白细胞和血小板三类。若将一定量的血液与抗凝剂混匀，置于比容管中，以每分钟 3000 转的速度离心 30 分钟，由于比重的不同，血细胞与血浆分开，比容管中上层的淡黄色液体为血浆，下层深红色，为红细胞，二者之间一薄层白色不透明的是白细胞和血小板。血细胞比容 是指血细胞在血液中所占容积百分比。正常成年男性为 4050，成年女性为 37-48。由于血液中白细胞和血小板仅占总容积的 0.151，故血细胞比容可反映血液中红细胞的相对浓度。由于红细胞在血管系统中的分布不均匀，大血管中血液的血细胞比容略高于微血管中的
5、血液。红细胞比容 是指红细胞在血液中所占容积百分比。2.血液的理化性质（1） 血液的比重、黏度与血浆渗透压（见下表）。血浆渗透浓度约 300mOsm/（kgH2O），包括晶体渗透压和胶体渗透压。注意血浆中电解质含量与组织液基本相同，因此它们的晶体渗透压基本相等。血浆与组织液的最大不同是血浆蛋白，因此它们的胶体渗透压不同。渗透压的高低与溶质的颗粒数成正比，而与颗粒种类及颗粒大小无关。因蛋白质分子量大分子数少，电解质分子量小分子数多，因此血浆渗透压主要由晶体渗透压决定。记忆“晶体渗透压”由“NaCl”产生。“胶体渗透压”是由蛋白质维持的。胶体渗透压维持的是血管内、外的水平衡。（2） 血浆的酸碱度正
6、常人血浆 pH 值为 7.357.45。血浆 pH 值的相对恒定有赖于血液中的缓冲物质，以及肺和肾的正常功能。血浆中的缓冲物质主要包括 NaHCO3H2CO3、蛋白质钠盐蛋白质和Na2HPO4NaH2PO4 三个缓冲对，其中最重要的是 NaHCO3H2CO3。此外，红细胞内还有血红蛋白钾盐血红蛋白、氧合血红蛋白钾盐氧合血红蛋白、K2HPO2KH2PO4、KHCO3H2CO3 等缓冲对，参与维持血浆 pH 值的恒定。二、血细胞生理1、三种血细胞的比较正常值红细胞（RBC）男（4.0-5.5）1012/L白细胞（WBC）（4.0-10.0）109/L血小板（PLT）（100-300）109/L主要
7、功能女（3.5-5.0）1012/L运输 O2 及 CO2；缓冲作用；防御功能生理性止血免疫功能寿命120 天难确定7-14 天生成调节原料（VitB12、叶酸、Fe2+）、集落刺激因子（CSF）血小板生成素（TPO）蛋白质、爆式促进激活物BPA、EPO、性激素注意促红细胞生成素（EPO）由肾产生，是促进红细胞成熟的主要体液因子。血小板生成素（TPO）主要由肝实质细胞产生，是促进血小板生成的最重要的生理性调节因子。集落刺激因子（CSF）主要由淋巴细胞产生，是调节粒细胞生成的主要体液因子。正常成年人每天约有 1011 个红细胞衰老死亡，同样，有相近数量的粒细胞和血小板消失。因此，正常成年人每天每
8、公斤体重需要补充新的血细胞 1109/L 以上，造血组织要不断地增生更新，才能保证机体所需的血细胞。2、红细胞的生成和调节（1） 红细胞生成的部位在成人，骨髓是生成红细胞的唯一场所。（2） 造血原料及辅助因子 在红细胞生成过程中，需要有足够的蛋白质、铁、叶酸和 ViB12 的供应。蛋白质和铁是合成血红蛋白的重要原料，而叶酸和 VitB12 是合成 DNA 所需的重要辅酶，为红细胞成熟所必需的物质。此外，红细胞生成还需要氨基酸、ViB6、VitB2、VitC、VitE 和微量元素等。若铁摄入不足可导致低色素小细胞性贫血（缺铁性贫血）；叶酸和 VitB12 缺乏可导致巨幼红细胞性贫血。（3） 红细
9、胞生成的调节红细胞生成的大致过程为 骨髓多潜能造血干细胞造血干细胞 早期红系祖细胞晚期红系祖细胞网织红细胞红细胞。刺激祖细胞增殖的因素干细胞因子（SCF）、IL3、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（CMCSF）可刺激早期红系祖细胞（BFUE）增殖、发育为晚期红系祖细胞（CFUE）。促红细胞生成素 促红细胞生成素（EPO）为主要调节因素。EPO 主要由肾皮质肾小管周围的间质细胞（如成纤维细胞、内皮细胞）产生，组织缺氧是促进 EPO 分泌的生理性刺激因素。任何引起肾氧供不足的因素，如贫血、缺氧、肾血流减少，均可促进 EPO 的合成与分泌。性激素 雄激素可促进红细胞生成，雌激素可抑制红细胞生成。其他激素
10、甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素等可改变组织对 O2 的要求而间接影响红细胞生成。负性调节因子 如转化生长因子（TGF）、干扰素 Y、肿瘤坏死因子（TNF）等。注意缺铁为低色素小细胞性贫血的病因，叶酸和 VitB12 缺乏为巨幼细胞贫血的病因。EPO 缺乏为肾性贫血的病因，骨髓造血功能衰竭是再生障碍性贫血的病因。粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可刺激红系祖细胞的增殖、发育。3、红细胞的生理特征红细胞具有可塑变形性、悬浮稳定性和滲逶脆性等生理特征，这些特征都与红细胞的双凹圆碟形有关。（1） 可塑变形性 是指正常红细胞在外力作用下具有变形的能力。外力撤销后，变形的红细胞恢复其正常的双凹圆碟形。红细胞在全
11、身血管中循环运行时，须经过变形才能通过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙。可塑变形性是红细胞生存所需的最重要的特性。红细胞的变形能力取决于红细胞的几何形状、红细胞内的黏度和红细胞膜的弹性，其中以红细胞正常的双凹圆碟形的几何形状最为重要。222正常成人红细胞体积约为 90m ，表面积约为 140m 。若红细胞为等体积的球形，则其表面积仅约 100m 。因此，正常的双凹圆碟形使红细胞具有较大的表面积与体积之比，使红细胞在受到外力时易于变形。遗传性球形红细胞增多症患者的红细胞呈球形，其表面积与体积之比降低，变形能力减弱。（2） 悬浮稳定性 将盛有抗凝血的血沉管垂直静置，尽管红细胞的比重大于血浆，但正常时
12、红细胞下沉缓慢，表明红细胞能相对稳定地悬浮于血浆中，红细胞的这一特性称为悬浮稳定性。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示红细胞的沉降速率，称为红细胞沉降率（ESR）。ESR 愈快，表示红细胞的悬浮稳定性愈小。红细胞能相对稳定地悬浮于血浆中，是由于红细胞与血浆之间的摩擦阻碍了红细胞的下沉。双凹圆碟形的红细胞具有较大的表面积与体积之比，所产生的摩擦力较大，故红细胞下沉缓慢。在患某些疾病时（如活动性肺结核、风湿热），红细胞能彼此较快地以凹面相贴，称为红细胞叠连。发生叠连后，红细胞团块的总表面积与总体积之比减小，摩擦力相对减小，而红细胞沉降率加快。ESR 与红细胞叠连有关，而决定红细胞叠连快慢的因
13、素不在于红细胞本身，而在于血浆成分的变化。若将正常人的红细胞置于红细胞沉降率快者的血浆中，红细胞会发生叠连而使沉降率加速；而将红细胞沉降率快者的红细胞置于正人的血浆中，则沉降率正常。ESR 加速一一见于血浆中胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原。ESR 减慢一一见于白蛋白、卵磷脂。记忆 血沉的影响因素记忆为荡秋千、白卵（胆球纤，白卵）一一个美丽的小姑娘在荡秋千， 越荡越高，然后下来，走在白色的鹅卵石上。（3） 渗透脆性是指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性。红细胞在等渗的 0.85 NaCl 溶液中可保持其正常形态和大小。若将红细胞悬浮于一系列浓度递减的低滲 NaCl 溶液中，水将在渗透压差的作用下
14、渗入细胞，红细胞由正常双凹圆碟形逐渐胀大，成为球形；当NaCl 浓度降至 0.42时，部分红细胞开始破裂而发生溶血；当 NaCl 浓度降至 0.35时，则全部红细胞发生溶血。这一现象表明红细胞对低渗盐溶液具有一定的抵抗力。生理情况下， 衰老红细胞对低渗盐溶液的抵抗力弱，即脆性高；而初成熟的红细胞的抵抗力较强，即脆性低。有些疾病可影响红细胞的脆性，如遗传性球形红细胞增多症患者的红细胞脆性变大。所占比例破坏部位破坏机制主要产物血管外破坏血管内破坏90%10%血管外（脾、骨髓） 血管内衰老红细胞被巨噬细胞吞噬 衰老红细胞在血管中受机械冲击而凝固血红蛋白（铁和氨基酸被重新 血红蛋白与触珠蛋白结合被肝摄
15、取利用；胆红素被肝脏处理的作用下排入胆汁，然后排出体外）4. 红细胞的破坏5. 白细胞生理（1） 白细胞分类 白细胞可分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞五类。前三种因其胞质内含有嗜色颗粒，故总称为粒细胞。正常成年人血液中白细胞数为（4.010.0）109/L，其中中性粒细胞占 5070，嗜酸性粒细胞占 0、5 5，嗜碱性粒细胞占 01，单核细胞占 38，淋巴细胞占 2040。（2） 白细胞的生理特性和功能 各类白细胞均参与机体的防御功能。白细胞具有的变形、游走、趋化、吞噬和分泌等特性是执行防御功能的生理基础。除淋巴细胞外，所有的白细胞都能伸出伪足做变形运动。当发生炎
16、症时，白细胞可在趋化因子的介导下，迁移到炎症区发挥其生理作用，可将细菌等异物吞噬、消化、杀灭。此外，白细胞还可分泌白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子集落刺激因子等多种细胞因子，通过自分泌、旁分泌作用参与炎症和免疫反应的调控。白细胞的吞噬具有选择性。正常细胞的表面光滑，且存在排斥吞噬的保护性蛋白，故不易被吞噬。白细胞中性粒细胞单核细胞主要存在部位血液+骨髓血液主要生理功能为早期炎症细胞；吞噬消化异物；吞噬清除衰老的红细胞和抗原-抗体复合物为晚期炎症细胞；激活的单核-巨噬细胞可合成释放多种细胞因子，参与其他细胞活动的调控；对肿瘤和病毒感染细胞具有强大的杀伤能力；加工处理并呈递抗原， 参与特异性免疫应
17、答嗜酸性粒细胞组织限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在型变态反应中的作用参与蠕虫的免疫反应嗜碱性粒细胞血液释放的肝素具有抗凝血作用；释放的组胺和过敏性慢反应物质可引起型超敏反应症状；可能参与机体抗寄生虫免疫应答淋巴细胞血液+组织液+淋巴在免疫应答中起核心作用。T 细胞主要参与细胞免疫，B 细胞主要参与体液免疫，NK 细胞是机体天然免疫的重要执行者（3） 白细胞的生成调节 粒细胞的生成受集落刺激因子（CSF）的调节，CSF 在体外可刺激造血细胞形成集落。CSF 包括粒巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）、粒细胞集落刺激因子（GCSF）、巨噬细胞集落刺激因子（MCSF）等。CSF 可刺激造血细胞形成集落。此
18、外，乳铁蛋白和转化生长因子等可抑制白细胞生成。目前对淋巴细胞生成的调节机制了解不多。6、血小板生理（1） 血小板的功能血小板有助于维持血管壁的完整性 临床上早已观察到，当血小板降至 50X109/L 时， 患者的毛细血管性增高，微小的创伤即可使之破裂而出现小的出血点。在血小板减少的动物输入新鲜血小板后，可在电镜下观察到血小板黏附并融合到血管内皮上，从而维持血管内皮的完整性。血小板在血液凝固、生理性止血中起重要作用 当血管受损时，血小板可迅速黏附于内皮下的胶原表面，相互聚集，在血管损伤局部快速形成血小板止血栓，封闭血管破口，防止血液流失。血小板还可促进凝血因子活化，加速纤维蛋白沉积。血小板激活后
19、，可为内源性凝血途径提供磷脂表面。激活的凝血因子与血小板磷脂表面结合，还可避免血浆中抑制剂的灭活。有利于受损血管的修复血小板可释放血管内皮生长因子（VEGF）、血小板源生长因子（PDGF），促进血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞的增殖，有利于受损血管的修复。（2） 血小板的生理特性血小板具有黏附、释放、聚集、收缩和吸附等生理特性。黏附 血小板与非血小板表面的黏着称为血小板黏附。血小板不能黏附于正常内皮细胞表面；而当血管内皮细胞受损时，血小板即可黏附于内皮下组织。血小板黏附需要血小板膜上的糖蛋白（GPb）、内皮下成分（胶原纤维）及血浆 vWF 的参与。GPb/复合物是血小板表面主要的黏附受体。
20、血管受损后内皮下胶原暴露，vWF 首先与胶原纤维结合，引起vWF 变构，然后血小板膜上的 GPb 与变构的 vWF 结合，从而使血小板黏附于内皮下胶原纤维上。因此，vWF 是血小板黏附于胶原纤维的桥梁。释放 血小板受刺激后将储存在致密体、颗粒或溶酶体内的物质排出的现象，称血小板的释放。从致密体中释放的物质主要有 ADP、ATP、5HT、Ca2+；从 颗粒中释放的物质主要有 B血小板球蛋白、血小板因子 4（PF4）、vWF、纤维蛋白原、凝血酶敏感蛋白、 PDGF 等；临时合成并释放的物质主要有血栓烷 A2（TXA2）。聚集 血小板与血小板之间的相互黏着，称为血小板聚集。这一过程需要纤维蛋白原、C
21、a2+ 及血小板膜上 GPba 的参与。在未受刺激的血小板，其膜上的 GPba 并不能与纤维蛋白原结合。当血小板黏附于血管破损处，或在致聚剂的激活下，CPba 活化， 纤维蛋白原受体暴露，在 Ca2+的作用下，纤维蛋白原可与之结合，从而连接相邻的血小板， 纤维蛋白原充当聚集的桥梁，使血小板聚集成团。聚集时相 血小板聚集通常出现两个时相。第一聚集时相发生迅速，也能迅速解聚，为可逆性聚集。第二聚集时相发生缓慢，但不能解聚，为不可逆聚集。血小板聚集激活剂 多种生理性和病理性因素均可引起血小板聚集。生理性致聚剂主要有ADP、肾上腺素、5HT、组胺、胶原、凝血酶、血栓烷 A2（TXA2）等；病理性致聚剂
22、主要有细菌、病毒、免疫复合物、药物等。通常血小板的第一聚集时相由低浓度致聚剂诱导，而第二聚集时相的发生与血小板 ADP 和 TXA2 的释放有关。这是一个正反馈过程。血小板聚集抑制物 血小板聚集也受前列环素（PGI2）和一氧化氮（NO）的负性调节。血管内皮细胞含有前列环素合成酶，可使 PGH2（前列腺素 H2）转化为 PGl2。PGI2 与 TXA2的作用相反，可提高血小板内 cAMP 的浓度，具有较强的抗血小板聚集和舒张血管的作用。正常情况下，血管内皮细胞产生的 PGH2 与血小板生成的 TXA2 之间保持动态平衡，使血小板不致聚集。若血管内皮受损，局部 PGl2 生成减少，将有利于血小板聚
23、集的发生。此外， 血管内皮细胞还可释放 NO，NO 与 PGI2 相似，也可抑制血小板聚集，其效应是通过提高血小板内 cGMP 的浓度而实现的。阿司匹林的作用机制 血小板内并无 TXA2 储存，当血小板受刺激而被激活时，血小板内的磷脂酶 A2（PLA2）也被激活，进而裂解膜磷脂，游离出的花生四烯酸在环加氧酶（COX） 的作用下生成前列腺素 G2 和H2（PGG2、PGH2）。PGG2 和 PGH2 在血小板内经 TXA2 合成酶催化生成 TXA2；PGH2 在血管内皮细胞经 PGl2 合成酶的催化下生成 PGI2。TXA2 具有强烈的聚集血小板的作用，阿司匹林可抑制 COX，减少 TXA2 的
24、生成，从而抑制血小板聚集。收缩 血小板的收缩能力与血小板的收缩蛋白有关。血小板活化后，胞质内的 Ca2+增高可引起血小板的收缩反应。当血凝块中的血小板发生收缩时，可使血块回缩。当血小板数量减少或功能下降时，可使血块回缩不良。吸附 血小板表面可吸附血浆中多种凝血因子（如凝血因子、等）。注意血小板黏附是指血小板与非血小板表面的黏着。血小板聚集是指血小板与血小板之间的相互黏着。（3） 血小板的生成和调节血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。血小板的生成主要受血小板生成素（TPO）的调节。TPO 主要由肝实质细胞产生，肾也可少量产生。TPO 能刺激造血干细胞向巨核系祖细
25、胞分化，并特异地促进巨核祖细胞增殖、分化，以及巨核细胞的成熟与释放血小板。TPO 是体内血小板生成调节最重要的生理性调节因子。（4） 血小板的破坏 血小板的平均寿命为 714 天，但只在最初两天具有生理功能。三、生理性止血（1） 血管收缩生理性止血首先表现为受损血管局部和附近的小血管收缩。引起血管收缩的原因为损伤性刺激反射性使血管收缩；血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩；黏附于损伤处的血小板释放 5HT、TXA2 等缩血管物质，引起血管收缩。（2） 血小板止血栓的形成 血管损伤后，血小板黏附于内皮下胶原上，这是形成止血栓的第一步。通过血小板黏附可“识别”损伤部位，使止血栓准确定位。黏附的血小板
26、进一步激活血小板内信号途径导致血小板聚集。局部受损红细胞释放的 ADP 和局部凝血过程中生成的凝血酶，均可使血小板活化而释放内源性 ADP 和 TXA2，进而激活血液中其他血小板，募集更多的血小板相互黏着而发生不可逆聚集、黏附，形成血小板止血栓，从而将伤口堵塞，达到初步的止血，称为一期止血。（3） 血液凝固 血管受损可启动凝血系统，在局部发生血液凝固，使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，并交织成网，称二期止血。最后，局部纤维组织增生，并长入血凝块，达到永久性止血。生理性止血分为血管收缩、血小板止血栓形成和血液凝固三个过程，这三个过程相继发生并相互重叠，密切相关。血小板与生理性止血
27、的三个环节均有密切关系，因此血小板在生理性止血中居于中心地位血管收缩使血流减慢，血小板易于黏附；血小板激活后释放的 5HT、TXA2 可促进血管收缩；活化的血小板可为血液凝固过程中凝血因子的激活提供磷脂表面；血小板表面结合有多种凝血因子，血小板还可释放纤维蛋白原等凝血因子，从而大大加速凝血过程；血凝块中血小板的收缩，可引起血凝块回缩，使血凝块变得更为坚实，牢固封住血管的破口。由于血小板在生理性止血中居于中心地位，因此，当血小板减少或功能减退时，出血时间将会延长。记忆血小板聚集可形成松软的止血栓，纤维蛋白与血小板可形成牢固的止血栓。“血小板积聚”因含“血”，而”血”是松软的，因此形成的是松软的止
28、血栓；有“纤维蛋白”参与形成的血栓，因含“纤维”，而”纤维”是牢固的，因此形成的是牢固的止血栓。2、凝血因子血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。目前已知的凝血因子主要有 14 种，包括罗马数字编号12 种（FF）、高分子量激肽原和前激肽释放酶，其中 F是血清中活化的 FVa，已不再视为独立的凝血因子。因子同义名纤维蛋白原凝血酶原合成部位肝细胞肝细胞主要激活物凝血酶原酶主要抑制物抗凝血酶主要功能形成纤维蛋白。参与血小板聚集凝血酶促进纤维蛋白原转变需 VitK复合物为纤维蛋白；激活 F，F，F，F和血小板，正反馈促进凝血；
29、与内皮细胞上凝血酶调节蛋白结合，激活蛋白质C 和凝血酶激活的纤维抑制物（TAFI）组织因子内皮细胞作为 Fa 的辅因子，是生理和其他细性凝血反应过程的启动物。胞钙离子辅因子前加速素内皮细胞凝 血 酶 和活化蛋白质作为辅因子加速 Fa 对凝血易变因子和血小板Fa，以凝血C酶原的激活酶为主前转变素稳定因子肝细胞需 VitKFXa，FaF，组织因子途径抑制物，与组织因子形成a-组织因子复合物，激活 F，FFa抗凝血酶抗血友病因子肝细胞凝血酶，FXa不稳定，自发失活；活化的蛋白质作为辅因子，加速 Fa 对 F 的激活C血浆凝血酶肝细胞需 VitKFa，-组织因子复抗凝血酶Fa 与a 形成因子酶复合物激
30、活 F合物Stuart- Prower 因子肝细胞需 VitKa-组织因子复合物，Fa-Fa抗凝血酶，组织因子途径抑制物与 Fa 结合形成凝血酶原复合物激活凝血酶原；FXa 还可激活 F，F和 F复合物血浆凝血肝细胞Fa，凝1 抗胰蛋白激活F活酶前质血酶酶，抗凝血酶接触因子肝细胞胶原、带负抗凝血酶激活 F；激活纤溶酶原；激电荷的异物活前激肽释放酶表面纤维蛋白肝细胞和凝血酶使纤维蛋白单体互相交联聚稳定因子血小板合，形成纤维蛋白网编号特殊者数字编号的 12 中凝血因子，从 F-F，但无 F。F是 FVa，不属于独立的凝血因子成分除 F是 Ca2+外，其余均为蛋白质存在部位除 F存在于组织外，其他凝
31、血因子均存在于新鲜血浆中合成部位除 F（内皮细胞合成）、 （Ca2+）、FV（内皮细胞和血小板合成）外、其他均由肝细胞合成依赖 VitKF、X 的合成需 VitK 参与，称依赖 VitK 的凝血因子存在形式血中具有酶特性的凝血因子都以无活性的酶原形式存在，只有激活后才能发挥作用酶促因子 在凝血中起酶促作用的因子是 F、前激肽释放酶辅因子 在凝血反应中起辅因子作用的因子是 F、V、和高分子量激肽酶被消耗因子 在凝血中被消耗的因子是 F、FV、F、F最不稳定 最不稳定的凝血因子是 FV、凝血因子的一些常考特性如下表。记忆依赖 VitK 的凝血因子是 2、7、9、10 记忆为“爱（2）妻（7）就（9
32、）是（10）依赖 VitKF为纤维蛋白原，记忆为工资 1 千元（I纤原）。F为组织因子，记忆为山口组（日本黑帮）。F为钙离子，记忆为死（）乞丐（Ca2+）。FV 为易变因子，记忆为悟（V）空七十二变。被消耗的凝血因子，记忆为一一消耗一生（13），爱（2）我（5）吧（8）。最不稳定的凝血因子，记忆为舞吧（5、8）一一找个整天泡舞舞吧的女朋友，当然是最不稳定的。3、凝血过程凝血过程分三阶段凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成。发生条件凝血因子启动因子共同途径不同因子FX 的激活内源性凝血途径血管损伤或血管内凝血所有凝血因子均来自血液血管内膜下胶原纤维或异物激活因子（F）FX参与的
33、不同凝血因子为 F、FX 被 Fa-Fa-Ca2+复合物激活为 FXa速度较慢（约数分钟）外源性凝血途径组织损伤凝血因子来自于血液及血液外的组织因子受损伤组织释放出组织因子（F）FX参与的不同凝血因子为 F、FX 被 F-Fa-Ca2+复合物激活为 FXa凝血速度速度较快（约十几秒）（1） 凝血酶原酶复合物的形成 凝血酶原酶复合物为 FXaFVaCa2磷脂复合物，它的形成首先需要激活 FX。根据凝血酶原酶复合物形成的始动途径和参与的凝血因子不同， 可将凝血过程分为内源性、外源性凝血途径，虽然两条凝血途径的启动方式和参与的凝血因子不完全相同，但两条途径中的某些凝血因子可以相互激活，故两者间相互联
34、系，并不各自完全独立。（2） 凝血酶原的激活在凝血酶原酶复合物的作用下，血浆中无活性的 F（凝血酶原）被激活为有活性的 Fa（凝血酶）。凝血酶具有多种功能使四聚体的纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；激活 FX生成 FXa；激活 FV、F和 F，形成凝血过程中的正反馈机制；使血小板活化，为因子 X 酶复合物和凝血酶原酶复合物的形成提供有效的磷脂表面，也可加速凝血。（3） 纤维蛋白的生成 在凝血酶作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体。凝血酶激活 X，使纤维蛋白单体相互连接形成不溶于水的纤维蛋白多聚体，并彼此交织成网，形成血凝块，完成凝血过程。将静脉血放入玻璃试管中，自采血开始到血液凝固所需
35、的时间称为凝血时间（CT），主要反映自 F被异物表面（玻璃）激活至纤维蛋白形成所需的时间，正常人为 412 分钟。血液凝固后 12 小时，因血液凝块中的血小板激活，使血凝块回缩，释出淡黄色的液体称为血清。由于凝血过程中一些凝血因子被消耗，故血清与血浆的区别在于前者缺乏纤维蛋白原和F、FV、F、FX等凝血因子，但也增添了少量凝血过程中由血小板释放的物质。注意血友病A、B、C 分别缺乏凝血因子 F、F、F。疑血时间（CT）反映自 F被异物表面激活至纤维蛋白形成所需的时间，正常人为 4 12min。血液凝固后 12 小时，血小板收缩，血凝块回缩，释放出淡黄色的液体称为血清。血清与血浆的主要区别在于前
36、者缺乏纤维蛋白原和凝血因子 F、FV、F、FX。4、血液凝固的负性控制（1） 血管内皮的抗凝作用正常血管内皮可防止凝血因子、血小板与内皮下成分接触，避免凝血系统的激活和血小板活化。血管内皮具有抗血小板和抗凝血功能。血管内皮细胞合成的硫酸乙酰肝素蛋白多糖与血液中的抗凝血酶结合后，可灭活凝血酶、FXa 等多种活化的凝血因子。内皮细胞还能合成、分泌 TFPI 和抗凝血酶等抗凝物质。血管内皮细胞合成的 PGI2、NO 可抑制血小板聚集；合成的组织型纤溶酶原激活物（tPA）可激活纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，通过降解已形成的纤维蛋白，保证血管的通畅。（2） 纤维蛋白的吸附、血流的稀释及单核巨噬细
37、胞的吞噬作用凝血过程中所形成的凝血酶，85-90可被纤维蛋白吸附，有助于加速局部凝血反应的进行。进入血液循环的活化凝血因子可被血液稀释，并被血浆中的抗凝物质灭活和被单核巨噬细胞吞噬。（3） 生理性抗凝物质可分为丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白质 C 系统、组织因子途径抑制物三类，分别抑制激活的维生素 K 依赖的凝血因子（Fa 除外）、激活的辅因子 FVa 和 Fa、外源性凝血途径。丝氨酸蛋白酶抑制物 包括抗凝血酶、肝素辅因子、C1 抑制物、1 抗胰蛋白酶、2 抗纤溶酶、2巨球蛋白等。抗凝血酶是最主要的抑制物，负责灭活 6070的凝血酶； 其次是肝素辅因子，可灭活 30的凝血酶。抗凝血酶由肝和血管内皮细
38、胞产生，能与内源性凝血途径产生的凝血酶、Fa、FXa、Fa、Fa 等分子活性中心的丝氨酸残基结合而抑制其活性。在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶的直接抗凝作用慢而弱；但与肝素结合后，其抗凝作用可增加 2000 倍以上。蛋白质 C 系统 在凝血过程中，Fa 和 FVa 是 FX、凝血酶原激活的限速因子。蛋白质 C 系统可使 Fa 和 FVa 灭活。蛋白质 C 系统包括蛋白质 C、凝血酶调节蛋白、蛋白质 S 和蛋白质 C 的抑制物。蛋白质 C 由肝合成，以酶原形式存在于血浆中。当凝血酶离开损伤部位而与正常血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白结合后，可激活蛋白质 C。蛋白质 C 可水解灭活Fa、FVa，抑制 F
39、X 及凝血酶原的激活，从而避免凝血过程向周围正常血管部位扩展。此外，活化的蛋白质 C 还可促进纤维蛋白溶解。血浆中的蛋白质 S 是活化蛋白质 C 的辅因子， 可使活化的蛋白质 C 对Fa、FVa 的灭活作用大大增强。组织因子途径抑制物（TFPI） 主要由血管内皮细胞产生，是外源性凝血途径的特异性抑制剂，是体内主要的生理性抗凝物质。TFPI 可与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合，注射肝素可引起内皮细胞结合的 TFPI 释放，血浆 TFPI 可升高几倍。肝素 主要由肥大细胞、嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中几乎不含肝素。肝素具有较强的抗凝作用，但在缺乏抗凝血酶的条
40、件下，肝素的抗凝作用很弱。因此，肝素主要通过增强抗凝血酶的活性而间接发挥抗凝作用。此外，肝素还可刺激血管内皮细胞释放大量 TFPI 而抑制凝血过程。（4） 促凝和抗凝 外科手术时，用温盐水布压迫止血，主要是因为纱布是异物，可激活F及血小板；此外加温可加速凝血过程中的酶促反应。血液凝固的多个环节中都需要Ca2+的参与，故枸櫞酸钠等可与 Ca2+结合而去除血浆中的 Ca2+，而起体外抗凝的作用。维生素 K 拮抗剂如华法林可以抑制 F、F、F、FX 等维生素 K 依赖性凝血因子的合成，在体内具有抗凝作用。肝素在体内、体外均能立即发挥抗凝作用。5、纤维蛋白的溶解正常情况下，组织损伤后所形成的止血栓在完
41、成止血使命后将逐步溶解，从而保证血管的畅通，也有利于受损组织的再生和修复。止血栓的溶解主要依赖于纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）。（1） 纤溶系统纤维蛋白被分解液化的过程称为纤维蛋白溶解（纤溶）。纤溶系统包括纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）、纤溶酶、纤溶酶原激活物、纤溶抑制物。（2） 纤溶过程分为两个阶段纤溶酶原的激活与纤维蛋白（原）的降解，如下图。溶酶原的激活 正常情况下，血浆中的纤溶酶是以无活性的纤溶酶原形式存在的。纤溶酶原主要由肝产生，嗜酸性粒细胞也可少量合成。纤溶酶原在激活物的作用下，可水解激活成纤溶酶。纤溶酶原激活物包括组织型溶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、 Fa
42、 和激肽释放酶。代号产生部位所处地位作用机制组织型纤溶酶原激活物t-PA血管内皮细胞血管中最主要的内源性纤溶酶原激活物在纤维蛋白存在时，t-PA 对纤溶酶原的亲和力大增，激活纤溶酶原的效应可增强 1000 倍尿激酶型纤溶酶原激活物u-PA肾小管和集合管上皮细胞是血液中活性仅次于 t-PA 的纤溶酶原激活物通过与多种靶细胞膜上相应受体（u-PA 受体） 结合，促进结合于靶细胞表面的纤溶酶原激活主要功能当纤维蛋白生成时即可启动纤溶，并将纤溶限制在血凝块局部，增强局部的纤溶强度临床应用已作为溶栓剂，广泛应用于临床主要是溶解血管外蛋白，如促进细胞迁移（排卵、着床、肿瘤转移）；其次是清除血浆中的纤维蛋白
43、未见临床应用纤维蛋白和纤维蛋白原的降解 纤溶酶属于丝氨酸蛋白酶，它最敏感的底物是纤维蛋白和纤维蛋白原。在纤溶作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原分解为许多可溶性小肽，称纤维蛋白降解产物（FDP）。FDP 通常不再发生凝固，其中部分小肽还具有抗凝作用。纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，特异性较低，除主要降解纤维蛋白和纤维蛋白原外，对 F、FV、F、FX、F等也有一定的降解作用。当纤溶亢进时，可因凝血因子的大量分解和纤维蛋白降解产物的抗凝作用而产生出血倾向。纤溶抑制物 包括纤溶酶原激活物抑制物1（PAI1）、2抗纤溶酶（2AP）。PAI 1 主要由血管内皮细胞产生，通过与 tPA（组织型纤溶酶原激活物）、u-PA（尿激酶型纤溶酶原激活物）结合而使之灭活发挥作用。2抗纤溶酶主要通过与纤溶酶结合成复合物而抑制后者的活性。四、血型和输血原则 1、血型与红细胞凝集（1） 血型通常是指红细胞膜上特异性抗原的类型。（2） 红细胞凝集 将血型不相容的两个人的血液混合在一起，红细胞发生凝集成簇的现象，称为红细胞凝集。红细胞凝集的本质是抗原 抗体反应。发生抗原抗体反应时，由于每个抗体上具有 210 个抗原结合位点，因此抗体可在若干个带有相应抗原的红细胞之间形成桥梁，使它们聚集成簇。（3） 凝集原指镶嵌在红细胞膜上的一些特异蛋白质或糖脂，在凝集反应中起抗原作用。（4） 凝集素指能与红细胞膜上的凝集原起反
