1、血液净化室（中血液净化室（中心）管理心）管理内容净化室布局?规章制度的建立?人员的管理?设备的管理?医疗耗材的管理?感染管理?净化室的布局?血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区和污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括?清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房?半清洁区：透析准备室（治疗室）；复用透析器存放间?污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等?有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等净化室的布局?候诊室?可根据透析室（中心）的实际患者数量决定其大小，以不拥挤、舒适为度。透析准备室?更衣室?工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和?接诊室（区）
2、?由医务人员分配透析单元，给患者称体重、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等净化室的布局?透析治疗室?应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调及通风设施等，保持空气清新。地面设置地漏?应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。每个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口?应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内?配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及
3、基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）净化室的布局?透析准备室(治疗室)?应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境?用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等?储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）净化室的布局?专用手术室是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定?手术室管理同医院常规手术室?达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术?达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作净化室的布局?水处理间?水处理间面积应为水处理装置占地面积的 1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求地面应
4、进行防水处理并设置地漏?水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽?水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求净化室的布局?库房?透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境开存放，按相关部门要求分别处理班室等）?污物处理室?污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分?医务人员办公及生活用房?可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值规章制度的建立?结合本单位具体情况，制定详细的各种制度，包括?医疗、护理制度?病历管理制度、人员培训制度?水
5、处理间制度、库房制度?透析液配制室制度?复用室制度?消毒隔离制度?设备维护制度?各种应急预案制度等人员的管理?医务人员的管理?人员资质?医务人员培训?患者及家属的管理医务人员的管理人员资质?医务人员培训?人员资质血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗?医生?血液净化室（中心）应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作?长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行人员资质?护士?血液净化室（中心）应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士
6、组长）和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析室布局等合理安排，每个护士最多同时负责5 台透析机的操作及观察?护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录?护士应熟知应急预案，并能应用于临床人员资质?工程技术人员?20 台透析机以上的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员名。20台透析机以下的中心，可由所在单位工程技术人员兼任?工程技术人员需要具有中专及以上学历?工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室（中心）主要设备的性能，结构、工作原理和维修技术，并负责其日常
7、维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记人员培训?感染知识的培训?制定本科室的感染知识培训计划并实施?业务知识的学习?制定学习计划，定期进行业务学习，提高业务技术水平?参加省内外的专业知识培训、继续教育患者及家属的管理?签署知情同意书进行实名制登记并网络上报透析前进行四项或八项检测，根据检测结果进行分机透析对患者进行健康教育，如透析方案，药物治疗，饮食治疗等，争取患者及家属的配合患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室限制家属进入透析室设备的管理水处理系统的管理?透析机管理?复用设备管理?抢救设施及物品?水处理系统的管理?水处
8、理系统的运行与保养?水处理间应该保持干燥、清洁，每天湿式清扫及擦洗，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对?水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等?水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换?每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水?做好维护保养记录。水处理系统的管理?透析用水的水质监控?纯水的pH应维持在57的正常范围?细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml；采
9、样部位为反渗水输水管路的末端?内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素2EU/ml；采样部位同上?化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的要求，并参考2008 年AAMI 标准透析机管理?血液透析机的日常维护?血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等?血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成?每次透析前应该核准血液透析机的工作参数
10、，每次透析结束后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒?每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等透析机管理?清洗操作?操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座?这个工作很重要，机器的正常运行、寿命的长短与此有关透析机管理?消毒操作?操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容?由于机器控制单元系统中的每个器件都不能够
11、直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作复用设备管理每个血液净化室应配备复用设备?我省的要求：要配备全自动复用设备?严格按复用机说明使用?严格执行复用透析器复用操作规程?每日监测复用设备功能，注意复用设备清洁?抢救设施及物品包括抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器）等?要每日检查，使之处于备用状态?过期药品及时更换?医疗耗材的管理一次性医疗耗材的管理?透析液的管理?复用透析器的管理?一次性医疗耗材的管理建立出入库登记?及时清查有否过期的耗材，如发现，及时处理?一次性耗材如血路管、一次性透析器等不得重复使用?透析液管理?配制室?浓缩液配制室
12、应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1 次?浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒透析液管理?浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒?浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1 次；每周至少用消毒剂进行消毒1 次，并用测试纸确认无残留消毒液，配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌?浓缩液配制桶滤芯：每周至少更换1 次?容器：应符合中华人民共和国药典、国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1 次或消毒1 次透析液管理?成分及浓度?透析液成分与人体内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和
13、镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖，具体成分及浓度见下表透析液管理?碳酸氢盐透析液成分及浓度表成分浓度(mmol/L)钠135 145钾0 4钙1.25 1.75镁0.5 0.75氯100 115醋酸根2 4碳酸氢根30 40葡萄糖0 11二氧化碳分压(mmHg)40 110pH 7.1 7.3透析液管理配制?制剂要求?1透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。?2购买的浓缩液或干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证?3医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得“医疗器械生产企业许可证”后按国家相关部门制定的标准生产?人员要
14、求?透析室用干粉配制浓缩液（A 液、B 液），应由经过培训的血透室护士或工程技术人员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记复用透析器（滤器）的管理透析器和滤器复用原则?复用透析器和滤器人员?复用消毒程序?透析器或滤器复用用水要求?复用透析器和滤器的使用注意事项?透析器和滤器复用原则?有证并有明确标识，比如是透析器还是血滤器，是低通量还是高通量的等需复用的透析器或滤器下机后必须及时处理透析器（滤器）是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器（滤器）复用知情同意书”乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾
15、滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用复用透析器和滤器人员从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。?复用人员经过培训，能正确掌握有关操作程序。?血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。?复用消毒程序严格按照复用透析器复用操作规程操作！复用透析器和滤器的使用注意事项?复用透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用复用次数应依据透析器或滤器 TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过
16、10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次感染管理?目的?建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播，达到预防和控制血液净化室（中心）感染性疾病传播的目的感染管理?血液净化室（中心）感染控制基本设施要求治疗前准备工作人员着装及个人保护装置穿戴工作人员手卫生治疗物品转运透析机消毒透析消耗品使用消毒处理空气和物体表面消毒医疗污物及废物处理感染控制监测医务人员感染监测及防范传染病报告血液净化室（中心）感染控制基本设施要求?血液净化室（中心）的结构和布局（前已述）应在血液透析治疗区域内设置医务人员手卫
17、生设备，包括水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备应配备足够的工作人员个人防护设备，如手套、口罩、工作服等乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识建议HIV 阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析建议梅毒螺旋体抗体阳性患者行腹膜透析治疗前准备?对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对
18、于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。工作人员着装及个人保护装置穿戴?工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。在更衣室更换干净整洁的工作服进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设
19、备，如手套、口罩工作服等工作人员操作中应严格遵循手卫生的要求，穿戴个人防护装置处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手处理复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩和护目镜工作人员手卫生?工作人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范。在透析操作中做到以下几点：?工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手?工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套?工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处
20、理伤口、处理或清洗透析机?在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套?以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后治疗物品转运?护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用不能将传染病区患者的物品带入非传染病区不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进
21、行肝素封管透析机消毒?透析机器外部消毒?每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。?如果血液污染到透析机，应立即用1 500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。?机器内部消毒?每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。消毒方法参照不同透析机使用说明书进行。?透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。透析消耗品使用消毒处理?严格执行国家食品药品监督管理局（SF
22、DA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器血滤器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。透析器管路和穿刺针不能复用。乙肝患者、丙肝患者、HIV 及梅毒感染患者不得复用透析器血滤器。透析器血滤器复用的具体操作规程参照“透析器复用及质量控制”内容。一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。空气和物体表面消毒及医疗污物及废物处理?从事血液透析工作的人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行）消毒管理办法消毒技术规范及医疗废物管理条例等有关规范透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌数
23、应 500 cfu/m3为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒空气和物体表面消毒及医疗污物及废物处理?透析单元内物品表面细菌数 10 cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500 mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1 100 稀释）消毒乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝
24、疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标空气和物体表面消毒及医疗污物及废物处理?透析管路预冲后必须 4h内使用，否则要重新预冲。重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度透析废水应排入医疗污水系统废弃的一次性物品具体处理方法参照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理感染控制监测透析治疗室物体表面和空气监
25、测 每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。?建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。?感染控制监测?透析患者传染病病原微生物监测?对于第一次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果?对长期透析的患者应该至少每6 个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1 次；保留原始记录并登记?对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升
26、高时应进行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量检查?如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测?对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后13月应重复检测病毒标志物。医务人员感染监测及防范?工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗工作人员遇针刺伤后?紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口?填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案?被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24 h 内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后1 3 月再检查，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗传染病报告?血液净化室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门
