1、1臨床路徑概述臨床路徑系統設計臨床路徑系統的功能概要討論23早在1971年美國就巳成立SITO(The Services Interaction Targets for Opportunities)基金會，致力於醫療品質的改善及醫療費用的控制。在1981年更通過以DRG(diagnosis related group)為基礎的付費方式，很明顯的降低了病人的住院日數。因此，減少醫療費用及提高醫療品質就成為大家一齊努力的方向。在1990年美國波斯頓(Boston)的New England Medical Center(NEMC)就報告施行臨床路徑的經驗，是以護理部為發展中心，參加人員為臨床醫師及護
2、理人員，當時稱為臨床要徑(Critical Path)，用來代替護理計劃(nursing care plan)及作為護理人員照顧病人的參考。另一早期發展臨床路徑的醫院，為美國俄克拉荷馬州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的Hillcrest Medical Center，她們也是以護理管理為中心來發展。發展臨床路徑的委員會包括醫師、護理人員及各單位的有關人員，其目的是用臨床路徑來做為照顧病人的指標。4林口長庚紀念醫院於1995年1月，醫院的管理部門成立了臨床路徑發展小組(Clinical Path Development Team-CPDT)專門發展臨床路徑。成員共8名，包括1 名臨床
3、醫師、2名管理中心人員和5名專科護理師。同年2月，林口長庚紀念醫院泌尿外科發展了經尿道前列腺切除手術的臨床路徑，患有前列腺肥大的病人住院後，就依臨床路徑的建議流程治療，至6月底一共有100位病人，依此模式治療而出院並首先將“Clinical Pathway”稱為臨床路徑而延用至今(Chang et al,1997)56資源：中央健康保險署1995199519971997199819981999199920002000200120012002200220032003200420042006200620102010201120142014論量計酬論量計酬+論病例計酬(生產)論病例計酬22項中醫總額
4、西醫基層總額論質計酬論病例計酬達53項RBRVS論病例計酬達54項TW-DRGs實施(1 5 5項)TW-DRGs實施(1 6 4項)論人計酬精神科論日牙醫總額論病例計酬50項醫院總額第二階段TW-DRGs實施急性後期照護計畫7DRG分類系統住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內個內個案之資源案之資源耗用相近耗用相近即即Variance小小l疾病診斷l併發症合併症l手術種類l出院狀況l性別l年齡l體重(MDC15)將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組DRGs分類示意圖分類示意圖MDC(Major Diagnostic Categories)106
5、2項項DRG(3.4版版)25MDC+PREMDC器官、系統為單位RW1Relative WeightRW2界定在7臨床路徑是由組織內的一群成員，根據某種疾病或某種手術方法製定了一種治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療。路徑完成後，組織內的成員再根據臨床路徑的結果來分析、評估及檢討每一個病人的差異，以避免下一個病人住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫療成本並維持或改進醫療的品質。組織內的成員是一種跨專科、跨學科、綜合的整體醫療護理工作模式包括管理決策者、醫師、護理人員、藥師及其他醫療有關的人員(營養師、檢驗師及個案管理師.等)。8臨床路徑希望找出最有成本效益(cost-
6、effective)的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，或甚至比過去更好的醫療品質。所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(length of hospital stay)(length of hospital stay)，在一定時間內不會為了同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫師都可以接受的治療方法。9l傳統醫療路徑l臨床路徑10採用醫療品質審議標準，推廣正確使用醫療技術與方法，以提升醫療照護品質。透過醫療照護的紀錄方式，減少不必要的檢查，除降低治療效果上無法預期的差異，亦可節省醫療成本。找出最有成本效益的治療模式，減少病人的住院天數使病患更了解其真正的醫療需要，減少醫療糾紛的產生
7、。11對主治醫師而言 發展出該疾病的最佳治療模式對住院醫師而言可為臨床訓練的教學指引 對護理人員而言可由臨床路徑預先得知對病患應提供的護理服務及預後對病患而言可得到一定品質的醫療照護、縮短住院日、減輕醫療費用負擔、降低併發症12PlanDoCheckAct擬定臨床路徑實施臨床路徑臨床路徑的變異分析尋求路徑的改善與解決問題臨床路徑的實施已成為一種醫院品質管制的有效工具和疾病診療及評估標準。132010年，美國已有60%以上的醫療機構相繼採用臨床路徑方法。1996年新加坡樟宜綜合醫院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應用近30項疾病。日本自1995年從美國引進該模式後，已被許多醫院採納應用。
8、署醫中區區域聯盟2005年完成119項(台中醫院_36/豐原醫院_63/彰化醫院_10/南投醫院_10)，區分為醫令版、護理版、病人版。14省（市）醫療機構名稱級別類別試辦科別北京市中日友好醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科、普通外科、神經外科、泌尿外科、胸外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科中國醫學科學院北京協和醫院三級綜合呼吸內科、神經內科、心血管內科、普通外科、骨科、婦科、產科、眼科北京大學第一醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、血液內科、腎內科、內分泌科、普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產科、兒科、小兒外
9、科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚性病科、腫瘤科北京大學人民醫院三級綜合內分泌科、普通外科、心臟大血管外科、婦科、眼科北京大學第三醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、心血管內科、普通外科、骨科、泌尿外科、婦科、產科、眼科北京大學口腔醫院三級專科口腔科首都醫科大學宣武醫院三級綜合神經內科、腎內科首都醫科大學附屬北京朝陽醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、胸外科北京市仁和醫院二級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、內分泌科、普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、腫瘤科北京市通州區潞河醫院二級綜合呼吸內科、消化內科、心血管內科、內分泌科、普
10、通外科、骨科、婦科、產科遼寧省中國醫科大學附屬盛京醫院三級綜合普通外科、神經外科、骨科、婦科、產科、小兒外科、眼科大連醫科大學附屬第一醫院三級綜合心臟大血管外科、婦科遼寧省腫瘤醫院三級專科腫瘤科大連市中心醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、血液內科、腎內科、普通外科、骨科、泌尿外科、耳鼻咽喉科吉林省吉林大學第一醫院三級綜合血液內科、普通外科吉林大學中日聯誼醫院三級綜合普通外科、骨科吉林省人民醫院三級綜合心血管內科、眼科上海市復旦大學附屬中山醫院三級綜合內分泌科復旦大學附屬兒科醫院三級專科兒科、小兒外科復旦大學附屬華東醫院三級綜合普通外科、婦科上海交通大學醫學院附屬新華醫院三級
11、綜合產科、眼科上海交通大學附屬第六人民醫院三級綜合心血管內科、骨科上海市皮膚性病醫院三級專科皮膚性病科上海市東方醫院二級綜合呼吸內科、神經內科、普通外科、婦科、產科、眼科.中國衛生部於2010年初遴選了14個省、市共73家醫院作為衛生部臨床路徑管理試辦醫院及其試辦專科別:15161.計劃（Planning）從開始施行臨床路徑至最後的差異（Variance）檢討，每一步驟的流程 都必須列出來。2.多元性的組織（Multidisciplinary team）邀集各相關單位組成臨床路徑的推廣小組，定期開會討論。173.教育（Education）當施行臨床路徑的領導小組確定了推行策略後，要開始教育臨床
12、醫師、護理人員及相關人員，要常開會說明施行臨床路徑的用意及好處。4.設定目標（Setting goals）設定明確的目標，選擇適合施行臨床路徑得疾病或手術方法，並對有關人員說明施行的好處。185.醫師的參與（Physician involvement）醫師的加入是很重要的（1）要教育臨床的主治醫師，包括施行臨床路 徑有關或無關的醫師。（2）要有領導階層的資深醫師加入，以利臨床 路徑的推動。（3）臨床路徑的設計要有臨床醫師參與。（4）臨床路徑每日的施行要有臨床主治醫師的 推動。196.6.專科護理師的參與 專科護理師是推動及施行臨床路徑的好幫手。專科護理師負責照顧住院病人，病人每 天的治療流程都
13、可由專科護理師來評估，很快可以發現治療的差異，而馬上與主治醫師討論，修正不必要的差異。如果差異可以即時改過，就不會影響整個臨床路徑的流程及不會造成醫療不必要的浪費。20臨床路徑資訊系統不同於醫院資訊系統中的其他子系統，它不是一個獨立的子系統。臨床路徑貫穿於整個療護過程，是由醫療照護團隊中的不同崗位的人員分步驟、依序完成，因此,臨床路徑資訊系統也可以是一個獨立的系統，但是需要由醫院不同資訊系統的多個功能構成並進行整合。21能夠讓醫療人員根據預先設定的臨床路徑開展診療工作，全程記錄診斷、治療方案根據預先設定的監測指標評價臨床路徑執行情況，便於各級管理部門即時監控與管理方便各種資料的查詢、匯總、統計
14、和分析，並能實現資料庫的匯入和匯出具備擴充的空間，能夠方便地載入新的路徑，並能夠對現有路徑進行調整具備相容性，可以便捷地與醫院現有資訊系統銜接，實現一體化運行UI簡潔、友好，條理清晰，易於理解和操作22路徑 指達到目的地的具體路線。在一個流程中可以存在多種路徑。路徑節點 指路徑必須經過的關鍵環節。如入院、診斷、治療、療效評價、出院，即所謂的關鍵節點。23過程時間入院入院時間點確診時間點出院時間點檢驗檢查、檢診查房、會診、病例討論等療效評價出院診斷治療護理、飲食、藥物、治療處置、手術、輸血、心理治療、教育指導、醫患交流等24診療項目醫囑類非醫囑類藥物檢驗檢查治療處置手術護理輸血飲食其他其他衛教指
15、導醫病交流病例討論巡房會診25以工作流程管理(WorkFlow)為系統架構設計主軸 引擎設計_醫院臨床路徑管理資訊化建設的關鍵技術。規則引擎、流程引擎和表單引擎_工作流程設計的核心元件。臨床業務工作平台_工作流程執行和監測的基礎環境 流程設計、路徑設計和變異設計_工作流程管理的前台基礎資料表達能力。通用介面管理、中介資料管理、角色權限管理、流程定義管理、流程變異監控_工作流程管理的後台基礎功能。262728293031323334353637383940414243臨床路徑執行率臨床路徑執行率47.31%臨床路徑跳脫率臨床路徑跳脫率52.69%44 月 份 項目 9月10月11月12月 1月
16、2月 3月 4月 5月 6月7月8月9月執行率9.6 5.512.431.99.7712.7824.4429.6639.5640.82 47.315047.31 跳 脫5.%率90.494.587.668.190.2387.2275.5670.3460.4459.18 52.695052.6950%執行率5.5%4546 差異狀況差異狀況 原原 因因 對對 策策 1.完全跳脫診斷完全跳脫診斷腦出血腦出血(6)腦梗塞腦梗塞(1)腦震盪腦震盪(3)COPDCOPD(2)氣氣喘喘(1)心導管檢查心導管檢查(1)UTIUTI(30)副睪丸炎副睪丸炎(3)肝肝硬化合併腹水硬化合併腹水(9)蜂窩蜂窩組織炎
17、組織炎（5）鎖骨骨折鎖骨骨折(6)慢性腎衰竭慢性腎衰竭(14)VTHVTH(2)1.新進醫師及新進醫師及NP不清楚電腦不清楚電腦 執行流程執行流程2.因應健保因應健保CMI值及值及DRG之實施之實施。3.臨床實務執行面無強制臨床實務執行面無強制 性性，配配合合 度低度低。1.1.針對完全跳脫之路徑針對完全跳脫之路徑探探.討原因並討原因並加強宣導加強宣導。2.2.安排在職教育訓練安排在職教育訓練。3.3.院方設定具有強制性之院方設定具有強制性之 措施措施。2.部分跳脫診斷部分跳脫診斷嘶嘯嘶嘯(3)腹腔鏡疝氣手腹腔鏡疝氣手術術（4 4）脛骨骨折脛骨骨折（4 4）橈尺骨骨折橈尺骨骨折（3 3）NSD
18、NSD（1 1）1.病情複雜度高病情複雜度高。2.臨床路徑內容無法滿足個人需臨床路徑內容無法滿足個人需 求求。3.臨床路徑處置項目太多，不是必臨床路徑處置項目太多，不是必 要項目，致執行率偏低要項目，致執行率偏低。1.1.依個案需求處理依個案需求處理2.2.重新編排處置碼，符合重新編排處置碼，符合 DRGDRG。3.3.將科各科需求評估將科各科需求評估。(臨床路徑電子檔給臨床路徑電子檔給NP 與醫師與醫師)47執行率最佳：婦產科、骨科跳脫率最高：內科、泌尿科？48避免醫院治療系的故障改進治療成果，提高醫療品質縮短住院日數減少病人的住院醫療費用減少併發症的發生49缺乏臨床醫師的參與醫師的反彈缺少多元性的組織行政人員與醫護人員之間的溝通不良缺少明確的目標不實際的目標及臨床路徑表不實用的臨床路徑文件不適當的差異報表及差異的檢討没有護理人員的參與。5051
