1、ACCF/AHAACCF/AHA心衰诊治指南（心衰诊治指南（20152015）1PPT课件2HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义定义定义EF%EFEF值降低型心力衰竭（值降低型心力衰竭（HFrEFHFrEF）40 40 收缩性心衰收缩性心衰EFEF值正常型心力衰竭（值正常型心力衰竭（HFpEFHFpEF）5050 舒张性心衰舒张性心衰 HFpEFHFpEF，临界型，临界型 HFpEFHFpEF，改善型，改善型 4149 4149，收缩性与舒张性混合，收缩性与舒张性混合 4040，有收缩性心衰史，经治，有收缩性心衰史，经治 疗好转，疗好转，EFEF升升高高2PPT课件3心功能
2、分级心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A A有心衰的高危因素，但无结构有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现性心脏病或心衰的临床表现无无B B结构性心脏病，但无心衰临床表现结构性心脏病，但无心衰临床表现日常体力活动无限制日常体力活动无限制C C结构性心脏病，既往或现在有结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现心衰临床表现日常体力活动轻微限制日常体力活动轻微限制日常体力活动明显限制，休息时无日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现心衰表现任何日常体力活动均有症状，休息任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现有心衰表现D D 难治性心衰，需特殊治疗措施难治性心衰，需特殊治
3、疗措施3PPT课件4概述概述u年龄年龄4040岁美国人心衰的风险是岁美国人心衰的风险是20%20%u确诊心衰后确诊心衰后5 5年的死亡率年的死亡率50%50%4PPT课件5心衰重要的危险因素心衰重要的危险因素u高血压高血压u糖尿病糖尿病u动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病周血管疾病u代谢综合征：代谢综合征：具备以下具备以下5 5个因素中的个因素中的3 3项：（项：（1 1）腹部）腹部肥胖；（肥胖；（2 2）高甘油三酯血症；（）高甘油三酯血症；（3 3）高密度胆固醇降低；）高密度胆固醇降低；（4 4）高血压；（）高血压；（5 5）空腹血糖升
4、高）空腹血糖升高5PPT课件6结构性心脏病及其他原因结构性心脏病及其他原因u扩张性心肌病扩张性心肌病u家族性心肌病家族性心肌病u内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症生长激素缺乏症u中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等的心肌损伤、营养等u心动过速性心肌病心动过速性心肌病u感染感染u风湿性疾病风湿性疾病6PPT课件7应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u19901990年
5、，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的本捕章鱼的“篓篓”u由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史心病史7PPT课件8应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u女性多见，约占女性多见，约占8282100100，尤其是绝经后中老，尤其是绝经后中老年妇女年妇女u大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病u胸痛、胸闷约占胸痛、胸闷约占2/32/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死类似急性
6、心肌梗死u急性期约急性期约2222出现急性肺水肿，出现急性肺水肿，1515心源性休心源性休克，克，9 9室性心律失常，室速，室颤室性心律失常，室速，室颤8PPT课件9应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）ECGECG改变改变9090患者患者STST抬高，抬高，2727Q Q波，波，9797T T波倒置。大多数病初胸波倒置。大多数病初胸前导联前导联STST段抬高，继之在段抬高，继之在下壁下壁导联和导联和胸前胸前导联出现导联出现T T波倒置。波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化心电图异常可因心功能的恢复完全正常化急性期亚急期恢复期9PPT课件10应激性心肌病（应
7、激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u心肌酶学改变：约一半病人心肌酶学改变：约一半病人CK-MB,TNICK-MB,TNI一过性轻、中度一过性轻、中度升高升高u超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降动增强；一过性心功能受损，射血分数下降u冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（2121）u左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左
8、室左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓章鱼篓”10PPT课件11应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多多数在数周内恢复，预后良好数在数周内恢复，预后良好u文献报道时间从文献报道时间从3 3周到周到1212月不等，心功能可以完月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象全恢复正常，极少数有复发现象u治疗无特殊，推荐治疗无特殊，推荐阻断剂阻断剂11PPT课件12临床评估的建议：临床评估的建议：
9、类：类：u根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level CLevel C）u特发性特发性DCMDCM的患者，查找家族史（的患者，查找家族史（Level CLevel C）u评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（性水肿、端坐呼吸（Level BLevel B）u病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等情况、体重变化、缺血发作的症状等u查体包括：生命体征、查体包括：生命体
10、征、BMIBMI、体位改变对血压、体位改变对血压/心率的影响、心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等心音、杂音、肺功能的情况等 a a：风险评分：风险评分12PPT课件13辅助检查：辅助检查：类：类：u血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（能（Level CLevel C）u连续性监测，包括血电解质、肾功能（连续性监测，包括血电解质、肾功能（Level CLevel C）u1212导联心电图（导联心电图（Level CLevel C）uBNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP a a：u在特定的病人筛选血色素沉着
11、症、在特定的病人筛选血色素沉着症、HIVHIVu在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 13PPT课件14辅助检查：辅助检查：b b：u其他的生化指标，如心肌坏死标记物其他的生化指标，如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物（心肌坏死标记物（cTnT/cTnIcTnT/cTnI）：心衰患者常出现异）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记功能
12、恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好物降低，通常预后要好 14PPT课件15可引起可引起BNPBNP升高的原因：升高的原因：心源性原因心源性原因：u心衰心衰u心肌病心肌病uACSACSu瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病u心包疾病心包疾病u心肌炎心肌炎u房颤房颤u心脏手术心脏手术u心肺复苏心肺复苏 非心源性原因：u 高龄u 贫血u 肾功能衰竭u 呼吸系统疾病u 重病u 菌血症u 严重烧伤u 中毒损伤 15PPT课件16非侵入性影像学检查非侵入性影像学检查 建 议COR LOE新发的新发的HFHF，胸片检查，胸片检查 C C心脏超声多普勒心脏超声多普勒 C C临床病情变化时复查临床
13、病情变化时复查EFEF C C非侵入性方法检测心肌活力非侵入性方法检测心肌活力 a Ca C行再血管化治疗前，检测心肌活力行再血管化治疗前，检测心肌活力 a B a B核素心肌显像或核素心肌显像或MRIMRI评估评估LVEFLVEF和心室容积和心室容积 a C a CMRIMRI可用于评估心肌浸润或瘢痕可用于评估心肌浸润或瘢痕 a B a B不建议常规重复检测心功能不建议常规重复检测心功能 B B16PPT课件17侵入性检查侵入性检查 建 议COR LOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足时，应用肺动脉导管血流动力学检测时，应用肺动脉导管血流动力学检测
14、 C C有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者血流动力学不稳定的患者 a C a C心肌缺血与心衰发作有关时，心肌缺血与心衰发作有关时，CAGCAG检查检查 a C a C心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病 a C a C不推荐有创血流动力学监测用于血压正常的患者不推荐有创血流动力学监测用于血压正常的患者 （无益无益）B B不建议常规心肌细胞活检评价心功能（不建议常规心肌细胞活检评价心功能（有害有害）C C17PPT课件18治疗：治疗：Stage AStage A 建 议COR LOE治疗高血压、血脂异常
15、，降低心衰发生的风治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险险 A A控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物尿病、吸烟、心肌毒性药物 C C18PPT课件19治疗：治疗：Stage BStage B 建 议COR LOE所有所有MIMI、ACSACS、EFEF值降低病史的患者，应用值降低病史的患者，应用ACEIACEI治疗；治疗；ACEIACEI禁忌，可用禁忌，可用ARBARB替代替代 A A所有所有MIMI、ACSACS、EFEF值降低病史的患者，应用值降低病史的患者，应用-B-B治疗治疗 B B所有所有MIMI、ACSACS病史的
16、患者，应用病史的患者，应用他汀类降脂药预他汀类降脂药预防心衰和心血管事件防心衰和心血管事件 A A无无MIMI或或ACSACS病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰控制血压防治心衰 A A19PPT课件20治疗：治疗：Stage BStage B 建 议COR LOEMIMI病史超过病史超过4040天、天、LVEFLVEF30%30%、已给予恰当的、已给予恰当的治疗、预期寿命超过治疗、预期寿命超过1 1年的患者，为预防猝年的患者，为预防猝死植入死植入ICDICD是合理的是合理的 a Ba B非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB由于其
17、负性肌力作用，在由于其负性肌力作用，在无症状的低无症状的低LVEFLVEF患者或无心衰症状的陈旧患者或无心衰症状的陈旧MIMI患者，其应用是有害的患者，其应用是有害的 C C20PPT课件21治疗：治疗：Stage CStage C 非药物治疗的建 议COR LOE针对心衰患者的自我护理教育针对心衰患者的自我护理教育 B B限制钠盐的摄入，减轻充血症状（限制钠盐的摄入，减轻充血症状（1.5g/d30ml/min，K+5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂22PPT课件23利尿剂利尿剂u所有所有HFrEFHFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症
18、状，除非有禁忌症尿剂改善症状，除非有禁忌症u利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂u利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI、-B-B、醛固酮受体拮抗剂合、醛固酮受体拮抗剂合用用23PPT课件24ACEI/ARBACEI/ARBu所有所有HFrEFHFrEF的患者，均须应用的患者，均须应用ACEI/ARBACEI/ARB降低发病率和死亡率，降低发病率和死亡率，除非有禁忌除非有禁忌u禁忌：既往应用禁忌：既往应用ACEIACEI后出现严重副作用（如：血管神经水后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕肿）；妊娠或计划怀孕u慎用：低血压（慎用：低血压（
19、SBP80mmHgSBP3mg/dl3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L1mg/dl=88.4umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清）；双侧肾动脉狭窄；血清K K+5mmol/L5mmol/Lu突然停药会导致临床症状的恶化突然停药会导致临床症状的恶化u已经应用已经应用ACEI+ACEI+-B-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用的患者，加用ARBARB（bb，A A）u不推荐常规联用不推荐常规联用“ACEI+ARB+ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂”（有害，（有害，C C）24PPT课件25ACEI/ARBACEI/
20、ARB的通常用法及剂量的通常用法及剂量 药物 初始剂量 最大剂量 卡托普利卡托普利6.25mg tid 50mg tid6.25mg tid 50mg tid 依那普利依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利福辛普利5-10mg qd 40mg qd5-10mg qd 40mg qd 雷米普利雷米普利1.25-2.5mg qd 10mg qd1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利培哚普利2mg qd 8-16mg qd2mg qd 8-16mg qd 缬沙坦缬沙坦 20-40mg bid 160mg bid20-40
21、mg bid 160mg bid 氯沙坦氯沙坦 25-50mg qd 50-150mg qd25-50mg qd 50-150mg qd25PPT课件26-B-Bu所有所有HFrEFHFrEF的患者，均须应用三种的患者，均须应用三种-B-B之一（比索洛尔、卡维之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有降低发病率和死亡率，除非有禁忌禁忌u禁忌：心衰病情尚不稳定禁忌：心衰病情尚不稳定u慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；钠水潴留钠水潴留u-B-B应在应在ACEI/ARBA
22、CEI/ARB小剂量时加用，比小剂量时加用，比ACEI/ARBACEI/ARB大剂量时加用大剂量时加用效果更好效果更好u-B-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重u从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，消失后逐步增加剂量，85%85%的患者能够耐受的患者能够耐受-B-B治疗治疗u避免突然停药，可引起病情恶化避免突然停药，可引起病情恶化26PPT课件27-B-B副作用副作用u钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B-B治疗的指征治疗的指征u乏
23、力乏力u心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞，心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞，-B-B应减量应减量u低血压。低血压。ACEIACEI和和-B-B在一天中不同时间给药，以减轻低在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗疗27PPT课件28醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂u所有所有NYHA NYHA
24、 级且级且LVEFLVEF35%35%的患者，均给以醛固酮受体拮的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（抗剂降低死亡率（Class Class，Level ALevel A）u应用时患者应用时患者CrCr2.5mg/dl2.5mg/dl（男性），（男性），2mg/dl2mg/dl（女性），血（女性），血K K+5.0mmol/L 2.5mg/dlCr2.5mg/dl（男性），（男性），2mg/dl2mg/dl（女性），血（女性），血K K+5.0mmol/L 5.0mmol/L（Class Class，Level BLevel B）u螺内酯：螺内酯：12.5mg qd 12.5mg qd 或
25、隔天一次，维持量：或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d12.5-25mg/d28PPT课件29直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯uClass Class，Level ALevel A 在在NYHA NYHA-的的HFrEFHFrEF非裔美国人，已应用口服非裔美国人，已应用口服ACEI/ARBACEI/ARB和和-B-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病死率硝酸异山梨酯，能降低病死率uClass Class a a，Level BLevel B 在既往或目前有症状的在既往或目前有症状的HFrEFH
26、FrEF患者，如果患者，如果ACEI/ARBACEI/ARB不能不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率硝酸异山梨酯，降低病死率初始剂量：初始剂量：肼苯哒嗪肼苯哒嗪37.5mg tid+37.5mg tid+硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯20mg tid20mg tid，增加至肼苯哒嗪增加至肼苯哒嗪75mg tid+75mg tid+硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯40mg tid40mg tid29PPT课件30地高辛地高辛uClass Class a a，Level BLevel B 在在HFrEFHFrEF患者，如无
27、禁忌，地高辛可降低住院率患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率剂量：剂量：地高辛地高辛 0.1250.25mg qd0.1250.25mg qd，如果患者，如果患者7070岁，或肾功能岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd0.125mg qd或隔日一次；高或隔日一次；高剂量剂量0.3750.5mg qd0.3750.5mg qd很少应用很少应用地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心
28、律失常，神经系统副作用（视觉异常，肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定向力障碍，恍惚）定向力障碍，恍惚）30PPT课件31地高辛地高辛 地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用用 低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒易引起中毒31PPT课件32其他药物：抗凝剂（华
29、法林，其他药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂因子抑制剂）Class Class，Level ALevel A 慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压，慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或糖尿病，既往脑栓塞或TIATIA病史，或年龄病史，或年龄7575岁）应给予岁）应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INRINR Class Class aa，Level BLevel B 慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以抗凝治疗抗凝治疗 Class Class，Level BLevel
30、 B（无益处无益处）慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂抗凝剂32PPT课件33其他药物：他汀类降脂药其他药物：他汀类降脂药 Class Class，Level ALevel A（无益处无益处）无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药33PPT课件34其他药物：其他药物：Omega-3Omega-3脂肪酸脂肪酸 Class Class aa，Level BLevel B 在在NYHA NYHA-级心衰患者，给予级心衰患者，给予Omega-3Omega-3多不饱和脂多不饱和脂肪酸，以降低死亡率和住院
31、率肪酸，以降低死亡率和住院率34PPT课件35未证实有效，或可能加重心衰的药物未证实有效，或可能加重心衰的药物 Class Class，无益处无益处 1.1.营养支持治疗（营养支持治疗（Level BLevel B）2.2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（Level CLevel C）Class Class，有害有害 1.1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如多数的抗心律失常药、如多数的抗心律失常药、CCBCCB，NSAIDsNSAIDs，噻唑烷二酮药。，噻唑烷二酮药。类类和和抗心律失常药应避免
32、应用，只有胺碘酮和多非利特对死抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（亡率显示中性效果，可以应用（Level BLevel B）2.2.长期静脉输注正性肌力药物对长期静脉输注正性肌力药物对HFrEFHFrEF有潜在危害，除非有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（Level CLevel C）35PPT课件36Stage CStage C，HFpEFHFpEF Class Class 1.1.控制血压，降低发病率（控制血压，降低发病率（Level BLevel B）2.2.利尿剂减轻容量负荷过重的症
33、状利尿剂减轻容量负荷过重的症状 Class Class a a （Level CLevel C）1.1.有心肌缺血症状的有心肌缺血症状的CADCAD患者，应实行冠脉再血管化治疗患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.2.根据指南控制房颤，改善症状根据指南控制房颤，改善症状 3.3.有高血压的患者，应用有高血压的患者，应用-B-B，ACEIACEI，ARBARB控制血压控制血压 Class Class bb 应用应用ARBARB可能会降低病人的住院率可能会降低病人的住院率（Level BLevel B）Class Class 不推荐常规应用营养支持治疗不推荐常规应用营养支持治疗（Level CLeve
34、l C）36PPT课件37Stage CStage C，HFrEFHFrEF：器械治疗：器械治疗 Class Class 1.ICD 1.ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死或心肌梗死4040天后天后LVEFLVEF35%35%、心功能心功能NYHANYHA 或或级并有心级并有心衰症状的患者，衰症状的患者，ICDICD预防猝死预防猝死（Level ALevel A）2.CRT2.CRT（心脏再同步化治疗）：（心脏再同步化治疗）：NYHANYHA 级级，LVEFLVEF35%35%，窦性心律，左束支传导阻滞，窦性心律，左束支传导
35、阻滞，QRSQRS波群宽度波群宽度150ms 150ms（Level ALevel A）Class Class 1.1.CRTCRT不推荐：不推荐：NYHANYHA或或级级，无左束支传导阻滞，无左束支传导阻滞，QRS150msQRS150ms的患者的患者（Level BLevel B）2.CRT2.CRT不推荐：患者预期寿命不推荐：患者预期寿命11年年37PPT课件38Stage DStage D：难治性心衰，终末期心衰难治性心衰，终末期心衰 ESCESC定义定义 1.1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）2.2.钠水潴留（肺水肿、
36、肢体水肿）心输出量降低（低血压）钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压）3.3.心功能不全的客观证据（如下之一）：心功能不全的客观证据（如下之一）：1 1）LVEF30%LVEF16mmHgPCWP16mmHg；4 4）BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP明显明显升高，排除非心源性因素升高，排除非心源性因素 4.4.心脏功能严重损害的表现之一：心脏功能严重损害的表现之一：1 1）不能进行体育锻炼；）不能进行体育锻炼；2 2）6 6分钟步行分钟步行300m300m；3 3）Peak VoPeak Vo212-14ml/kg.min12-14ml/kg.min 5.5.过
37、去过去6 6个月中至少个月中至少1 1次心衰住院次心衰住院 6.6.尽管努力尝试了最优化治疗，尽管努力尝试了最优化治疗，38PPT课件39Stage DStage D：难治性心衰，终末期心衰难治性心衰，终末期心衰 1.1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常状腺功能异常 2.2.患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？3.3.重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？39PPT课件40Stage DStage D：提示难治性心
38、衰的临床特征提示难治性心衰的临床特征 1.1.在过去一年中多次心衰住院（在过去一年中多次心衰住院（2 2次）次）2.2.肾功能进行性恶化肾功能进行性恶化 3.3.无特殊原因的体重减轻无特殊原因的体重减轻 4.4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEIACEI治疗治疗 5.5.因心衰恶化或低血压而不能耐受因心衰恶化或低血压而不能耐受-B-B治疗治疗 6.6.经常发生低血压经常发生低血压SBP90mmHgSBP90mmHg 7.7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状 8.8.平路步行不到平路步行不到1 1个街区即出现胸闷、明显乏力个街
39、区即出现胸闷、明显乏力 9.9.最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d160mg/d 10.10.血钠进行性下降，血钠进行性下降，133mmol/L133mmol/L 11.ICD 11.ICD频繁放电频繁放电40PPT课件41Stage DStage D：难治性心衰难治性心衰 限制液体的入量：限制液体的入量：1.52L/d1.52L/d，特别是在低钠血症的患者，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状（减轻充血的症状（Class Class a a，Level CLevel C）低钠血症常见，且预后差。主要由于机体排出自由水的能力低钠血症
40、常见，且预后差。主要由于机体排出自由水的能力降低降低 交感神经系统和交感神经系统和AngAng激活，使运输到远曲小管的钠减少，激活，使运输到远曲小管的钠减少，精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加，精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加，AngAng激活病人激活病人口渴感增加，引起钠水潴留口渴感增加，引起钠水潴留41PPT课件42Stage DStage D：难治性心衰难治性心衰-强心剂的应用强心剂的应用 临时静脉应用强心剂改善症状，增加器官的血供（临时静脉应用强心剂改善症状，增加器官的血供（，C C）持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗或心脏移持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗
41、或心脏移植（植（a a，B B ）如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（用强心剂是有害的（，B）静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农42PPT课件43心衰加重的诱因心衰加重的诱因 没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留 急性心肌缺血急性心肌缺血 高血压控制不良高血压控制不良 房颤，及其他心律失常房颤，及其他心律失常 应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，-B-B 肺栓塞肺栓塞 应用增加钠水
42、潴留的药物，如激素，应用增加钠水潴留的药物，如激素，NSAIDsNSAIDs，噻唑烷二酮，噻唑烷二酮 酗酒，吸毒酗酒，吸毒 内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常 感染，如肺炎感染，如肺炎 急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层43PPT课件44肾替代治疗：血滤肾替代治疗：血滤Class Class bb 在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血的症状和降低血容量（的症状和降低血容量（Level BLevel B）难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可考虑超滤治疗难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可考虑超滤治疗44PPT课件45静脉血栓栓赛的预防静脉血栓栓赛的预防Class Class，Level BLevel B 失代偿心衰，如果风险失代偿心衰，如果风险/效益比适合，应给予抗凝药物治疗效益比适合，应给予抗凝药物治疗预防静脉系统血栓栓塞预防静脉系统血栓栓塞45PPT课件46Thats all for today,thanks for your attention!46PPT课件The End谢谢欣赏谢谢欣赏47PPT课件
