1、白血病白血病内科护理学教研室内科护理学教研室 重点重点 1 1 白血病概述白血病概述、病因病因、急性白血病与慢性白血病区别急性白血病与慢性白血病区别 2 2 急性白血病临床表现急性白血病临床表现、急淋分类急淋分类、血象及骨髓象血象及骨髓象、治疗中化学二个阶段及目的治疗中化学二个阶段及目的、化疗药物不良反应及化疗药物不良反应及 护理护理。3 3 慢性粒细胞白血病突出症状慢性粒细胞白血病突出症状、临床表现三期临床表现三期、治疗治疗 首选药首选药 概述概述 是一起源于造血干细胞的恶性克服隆性疾病。是一起源于造血干细胞的恶性克服隆性疾病。特点特点：白血病细胞增殖失控白血病细胞增殖失控、分化障碍分化障碍
2、、凋亡受阻凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造在骨髓和其他造 血组织中白血病细胞广泛而血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并无控制地增生，并 浸润、破坏浸润、破坏全身各组织器官，产生各种症状和全身各组织器官，产生各种症状和 体征，而正常造血功能受抑制，外周血中出现体征，而正常造血功能受抑制，外周血中出现 幼稚细胞幼稚细胞。表现表现：贫血、发热、出血和肝、贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结不同程度脾、淋巴结不同程度 肿大肿大 发病情况：发病情况：占癌症总发病率的占癌症总发病率的5 5。中国：。中国：2.76/10 2.76/10 万万;死亡率占恶性肿瘤的第六
3、（男）、第死亡率占恶性肿瘤的第六（男）、第八（女）位，但在儿童及八（女）位，但在儿童及3535岁以下成人中岁以下成人中 则居第一位则居第一位 。白血病白血病分类分类 一一、根据白血病细胞成熟程度分类根据白血病细胞成熟程度分类 急性急性（ALAL）：白血病的细胞分化停滞在）：白血病的细胞分化停滞在较早较早阶阶 段，多为原始及早幼细胞，病情段，多为原始及早幼细胞，病情 发展迅速，病程仅数月发展迅速，病程仅数月 慢性慢性（CLCL）：白血病的细胞分化较好，多为成）：白血病的细胞分化较好，多为成 熟熟较成熟较成熟的细胞，病情发展慢，的细胞，病情发展慢，病程可为数年病程可为数年白血病白血病二二、按白细胞
4、计数分类按白细胞计数分类 白细胞计数白细胞计数增多增多 101010109 9/L/L称为称为白细胞增多性白血病白细胞增多性白血病 10010010109 9/L/L称为高称为高白细胞性白血病白细胞性白血病白细胞计数正常或减少白细胞计数正常或减少称为称为白细胞白细胞不增多不增多性白血病性白血病白血病白血病 化化学学因因素素病病毒毒放放射射遗遗传传因因素素病因与发病机制病因与发病机制白血病白血病一、病毒一、病毒 人类人类 T T 淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒型型 日本长崎上空的原子弹菌状云日本长崎上空的原子弹菌状云三、化学因素三、化学因素四、遗传因素四、遗传因素急性白血病 分类分类 根据细胞形态学和
5、细胞化学分类根据细胞形态学和细胞化学分类，国际国际 通用的是通用的是FABFAB分将类法急性白血病：分将类法急性白血病：急性淋巴细胞急性淋巴细胞白血病（白血病（ALLALL）急性非淋巴细胞急性非淋巴细胞白血病（白血病（ANLLANLL）急性白血病急性白血病 急淋急淋 L1L1型型 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主 L2L2型型 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 大小不一致大小不一致 L3L3型型 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为 主，大小一致，细胞内有空泡主，大小一致，细胞内有空泡 ALL-L1ALL-L2ALL-
6、L3 急非淋急非淋 M M0 0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M M1 1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M M2 2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M M3 3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M M4 4 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 M M5 5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M M6 6 急性红白血病急性红白血病 M M7 7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 M M0 0 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病微分化型微分化型M M1 1
7、急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M M2 2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M M3 3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M M4 4 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 单核细胞单核细胞M M5 5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M M6 6 红白血病红白血病 M M7 7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病巨核细胞巨核细胞临床表现一、贫血一、贫血 贫血贫血 为首发症状为首发症状，呈进行性加重呈进行性加重。主要原因主要原因是由于骨髓中白血病细胞是由于骨髓中白血病细胞 极度增生与干扰极度增生与干扰，造成正常红细胞造成正常红细胞
8、生成减少生成减少。二、发热二、发热 发热发热 是急性白血病最常见的症状是急性白血病最常见的症状 继发感染继发感染 是导致白血病人死亡的最常见原因是导致白血病人死亡的最常见原因 之一之一 主要原因主要原因 正常的粒细胞缺乏或功能缺陷正常的粒细胞缺乏或功能缺陷 化疗药物及糖皮质激素的应用化疗药物及糖皮质激素的应用 白血病细胞的浸润白血病细胞的浸润 各种穿刺置管留置时间长各种穿刺置管留置时间长 肿瘤性发热肿瘤性发热 与白血病细胞的高代谢状态及与白血病细胞的高代谢状态及 其内源性致热源物质的产生有关其内源性致热源物质的产生有关二、出血二、出血 出血出血 几乎所有急性白血病都有不同程度的出血几乎所有急性
9、白血病都有不同程度的出血 主要原因主要原因 为血小板减少为血小板减少、血小板功能血小板功能、异常凝血异常凝血 因子的减少因子的减少、白血病细胞浸润白血病细胞浸润、感染以感染以 及细菌毒素对血管的损伤及细菌毒素对血管的损伤四、器官和组织浸润的表现四、器官和组织浸润的表现肝肿大肝肿大脾肿大脾肿大耳后淋巴结肿大耳后淋巴结肿大腹股沟淋巴结肿大腹股沟淋巴结肿大眼部浸润眼部浸润 绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突 出、复视或失明，多见于急粒出、复视或失明，多见于急粒 白血病白血病C C 可直接浸润视可直接浸润视N N、视网膜、视网膜 皮肤浸润皮肤浸润 急性单核细胞白血病牙龈增生、肿胀
10、急性单核细胞白血病牙龈增生、肿胀 实验室检查实验室检查 血象血象 白细胞计数增高白细胞计数增高、分类可见分类可见原始和（或）幼原始和（或）幼 稚细胞稚细胞 骨髓象骨髓象 确诊白血病的主要依据确诊白血病的主要依据，骨髓象骨髓象呈增生明显呈增生明显 活跃或活跃或极度极度活跃，若原始细胞占全部活跃，若原始细胞占全部骨髓有骨髓有 核核细胞细胞3030，则可诊断为急性白血病则可诊断为急性白血病 其它其它 细胞化学细胞化学、免疫学检查免疫学检查、染色体和基因检查染色体和基因检查 急性白血病急性白血病治疗要点治疗要点 1、对症支持治疗对症支持治疗 紧急处理高白细胞血症紧急处理高白细胞血症 防治感染防治感染、
11、改善贫血改善贫血、控制出血控制出血 防治尿酸性肾炎防治尿酸性肾炎 纠正水纠正水、电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调 2、化学治疗化学治疗 分两个阶段分两个阶段 诱导缓解诱导缓解 从化疗开始到完全缓解阶段从化疗开始到完全缓解阶段目的目的是杀灭白是杀灭白 血病细胞，恢复机体正常造血，使病人的血病细胞，恢复机体正常造血，使病人的 症状和体征消失，血象和骨髓象恢复正常症状和体征消失，血象和骨髓象恢复正常 达到完全缓解达到完全缓解 缓解后治疗缓解后治疗 巩固和强化治疗的巩固和强化治疗的目的目的是继续消灭体内残是继续消灭体内残 存的白血病细胞，防止复发，延长无病存存的白血病细胞，防止复发，延长无病存
12、 活期活期 3 3、中枢神经系统白血病防治中枢神经系统白血病防治 由于化疗药难于通过血脑屏障，防治中由于化疗药难于通过血脑屏障，防治中 枢神经系统白血病是治疗急性白血病、减枢神经系统白血病是治疗急性白血病、减 少复发的关键鞘内注射甲氨碟呤少复发的关键鞘内注射甲氨碟呤、阿糖胞甘阿糖胞甘 4 4、骨髓或外周干细胞移植骨髓或外周干细胞移植 5 5、细胞因子细胞因子护理评估护理评估病史病史 身体评估身体评估 辅助检查辅助检查 心理心理社会资料社会资料 护理诊断护理诊断 活动无耐力活动无耐力 与大量、长期的持续化疗、白血病引与大量、长期的持续化疗、白血病引 起代谢增高及贫血有关起代谢增高及贫血有关 有感
13、染的危险有感染的危险 与粒细胞减少、化疗使机体免疫力与粒细胞减少、化疗使机体免疫力 低下有关低下有关 潜在的并发症潜在的并发症 出血、出血、CNSLCNSL、化疗药物的副作用、化疗药物的副作用 护理目标护理目标 能够认识到营养的重要性能够认识到营养的重要性 生活自理生活自理 说出预防感染的重要性说出预防感染的重要性 化疗可出现不良反应能积极配合治疗化疗可出现不良反应能积极配合治疗 不发生并发症不发生并发症 护理措施护理措施 一般护理一般护理 注意休息注意休息、饮食饮食 病情观察病情观察 预防感染预防感染、作好口腔护理作好口腔护理 化疗药物应用的护理化疗药物应用的护理 化疗不良反应及护理化疗不良
14、反应及护理 局部反应局部反应 保护血管保护血管 静脉注射先用生理盐水静脉注射先用生理盐水 发生外渗立即停止注射发生外渗立即停止注射、2525MgSOMgSO4 4 湿敷、利多卡因封闭湿敷、利多卡因封闭 骨髓抑制骨髓抑制 最低点的时间为最低点的时间为7 71414天定期查血象天定期查血象 消化道反应消化道反应 肝肾功能损害肝肾功能损害慢性白血病 分类分类 按细胞分类：按细胞分类：慢性粒细胞慢性粒细胞白血病白血病 慢性淋细胞白血病慢性淋细胞白血病 慢性单核细胞白血病慢性单核细胞白血病 临床表现临床表现 慢性期：脾大慢性期：脾大为为突出突出表现，早期乏力消瘦低热可表现，早期乏力消瘦低热可 持续持续1
15、 14 4年年 加速期：加速期：起病后起病后1 14 4年年70%70%慢粒进入加速期，表慢粒进入加速期，表 现为高热、虚弱、体重下降、脾脏迅速现为高热、虚弱、体重下降、脾脏迅速 肿大、骨关节痛，贫血、出血肿大、骨关节痛，贫血、出血 急变期：急变期：加速期从几个月到加速期从几个月到1 12 2年进入急变期年进入急变期 （终末期）（终末期）实验室检查实验室检查 慢性期慢性期 血象血象 白细胞数量显著增多白细胞数量显著增多202010109 9/L/L 骨髓象骨髓象 骨髓象增生明显活跃或骨髓象增生明显活跃或极度极度活跃活跃 以粒细胞为主以粒细胞为主 染色体染色体 检查检查9090以上病人血细胞中出
16、现以上病人血细胞中出现 PhPh染色体染色体 加速期特点加速期特点 外周血或骨髓原粒细胞外周血或骨髓原粒细胞1010 外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞2020 不明原因的血小板进行性减少或增加不明原因的血小板进行性减少或增加 除除PhPh染色体以外出现其他异常染色体染色体以外出现其他异常染色体粒粒-单系祖细胞集蔟增加而集落减少单系祖细胞集蔟增加而集落减少骨髓活检显示胶原纤维显著增生骨髓活检显示胶原纤维显著增生 急变期特点急变期特点 骨髓中原粒细胞或原淋骨髓中原粒细胞或原淋幼淋巴细胞或原幼淋巴细胞或原单单幼单核细胞幼单核细胞2020外周血中原粒外周血中原粒早幼粒细胞早幼粒细胞3030骨髓中原
17、粒骨髓中原粒早幼粒细胞早幼粒细胞5050出现髓外原始细胞浸润出现髓外原始细胞浸润治疗要点治疗要点 化学治疗首选药化学治疗首选药 羟基脲羟基脲。其他药物其他药物白消安白消安 (马利兰马利兰)、高三杉酯碱高三杉酯碱、阿糖胞苷阿糖胞苷 -干扰素干扰素 格列卫格列卫 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 慢粒急变的治疗同急性白血病治疗方法慢粒急变的治疗同急性白血病治疗方法 其他其他 白细胞淤滞症可使用血细胞分离机白细胞淤滞症可使用血细胞分离机 思考题思考题 1 1 掌握白血病概述掌握白血病概述、临床表现临床表现 2 2 急性白血病与慢性白血病区别急性白血病与慢性白血病区别 3 3 白血病白血病治疗要点治疗要点中化疗两个阶段的目的中化疗两个阶段的目的 4 4 护理措施中化疗药物应用的护理护理措施中化疗药物应用的护理 5 5 慢性粒细胞白血病突出症状慢性粒细胞白血病突出症状、临床表现临床表现
