1、校園中常見的感染症長庚兒童醫院兒童感染科主治醫師李文珍1校園中常見的感染症腸病毒傷風感冒流感水痘百日咳A群鏈球菌感染症紅眼症結核病疥瘡頭癬蘋果臉頭蝨2腸病毒種類腸病毒種類 腸病毒:至少有73型，3種小兒麻痺病毒(poliovirus)31種伊柯病毒(echovirus)23種A族克沙奇病毒(coxsackieviruses A)6種B族克沙奇病毒(coxsackieviruses B)腸病毒68至71,73-783 腸病毒特性1.RNA病毒。2.在4及室溫中穩定，可存活數天。3.不耐熱:50 30分鐘左右可殺死腸病毒。4.耐酸:在pH3的環境可存活1-3小時。5.紫外線、漂白劑、含氯達0.3-
2、0.5 ppm，可殺死腸病毒。6.一般清潔劑/肥皂，無法完全殺死腸病毒(可能仍有萬分之一左右存活)。4 腸病毒傳染方式及宿主腸病毒傳染方式及宿主宿主:人是唯一宿主主要傳播方法:是經口傳染(包含口糞及口沫傳染)。大部分都感染小孩子，尤其6歲以下的小孩。一般流行高峰是在夏季。潛伏期通常是2至9天。腸病毒可存在喉嚨1-2星期，而糞便內8-12星期。5 94位71型腸病毒患兒家中接觸者感染情形類別個案數感染個案數（率）所有接觸者339176(52%)孩童10689(84%)成人23387(37%)父母親17572(41%)祖父母3610(28%)叔伯嬸姨195(26%)保姆30 (Chang LY e
3、t al JAMA 2004;291;222-7)6 感染71型腸病毒的臨床表現：成人與孩童之比較臨床表現孩童（n=183）No.(%)成人（n=87）No.(%)無症狀11(6)46(53)有症狀172(94)41(47)沒有合併症133(73)41(47)手足口症90(49)7(8)咽峽炎19(10)8(9)非特異性發燒4(2)1(1)上呼吸道感染16(9)18(21)腸炎2(1)2(2)病毒疹2(1)5(6)有合併症39(21)0 手足口症併腦膜炎9(5)0 手足口症併腦炎11(6)0 手足口症併類小兒麻痺5(3)0 手足口症併腦炎及心肺衰竭14(8)0(Chang LY et al J
4、AMA 2004;291;222-7)7 可能傳播模式較大小孩或大人傳播接觸腸病毒71型患者 可能有手足口症/咽峽炎或無病症較小小孩輕症或有併發症甚至死亡輕症或有併發症甚至死亡8腸病毒感染的臨床表現腸病毒感染的臨床表現非特異性發熱性疾病急性咽炎、咽峽炎手足口病肌炎、關節炎肌肋性疼痛結膜炎腸胃道症狀非特異性皮疹無菌性腦膜炎腦炎急性心肌炎急性肢體無力新生兒感染91011腸病毒的治療與預防腸病毒的治療與預防尚無核准上市的抗病毒藥可以來治療只能針對症狀治療預防感染l不宜與其它小孩親密接觸，不要共用奶嘴或交替食用同一食物，玩具的清潔。l病毒可存在糞便中約8-12星期，這段時間要勤洗手。疫苗：發展中12傷
5、風感冒（Common Cold）症狀：發燒可有或無，流鼻水、鼻塞、咽喉癢、咳嗽可有或無，持續七天左右。致病原：鼻病毒、冠狀病毒等。好發年紀：嬰幼兒至學生。好發季節：整年皆可，冬天為最，每年三-十次。處置：症狀治療。預防：避免飛沫接觸。13AgeChildrenMean follow-upEpisodes per child-year(year)No.(months/child)1656.686.931266.968.882337.0610.53296.98.454147.798.265257.245.17Total1926.977.9214 流行性感冒（流感，Influenza）由流感病毒所引
6、起：分為三型A流感病毒：可能引起較嚴重的疾病，造成大流行，病毒變異迅速。B流感病毒：引起的疾病，通常較輕微，造成的流行較小。C流感病毒：較少引起疾病NeuraminidaseHemagglutininRNAM2 protein(only on type A)15 A流感病毒的分型與變異依HA(血球凝集素)及NA(神經乙醯胺酶)的不同來區分HA：116種亞型NA：19種亞型抗原微變（drift）：RNA發生點變異抗原移型（shift）：RNA節段發生基因重組16流感潛伏期短，約二天。（1-5天）台灣地區，一年四季均可能，但以冬天為主傳染途徑：以飛沬為主傳染期：發病一週內17流感的症狀症狀突發發燒
7、，超過38C畏寒、冒冷汗、寒顫頭痛、咽部疼痛肌肉酸痛、全身倦怠畏光、眼眶疼痛、輕咳等18流感的嚴重度及併發症視病毒株型別，宿主的抵抗力而定兩歲以下及65歲以上為高危險群肺炎、哮吼、(細)支氣管炎、中耳炎等中樞神經異常l腦炎、雷氏症候群等19流行性感冒=感冒在流行?流感（流感（influenzainfluenza）症狀突發高燒、頭痛、全身痠痛倦怠、無力、虛脫偶鼻塞、噴嚏、咽痛咳嗽且可能加劇流感病毒感染所引起感冒（感冒（coldcold）症狀漸進少有發燒、頭痛、痠痛輕微倦怠、無力、不會有虛脫感有鼻塞、噴嚏、咽痛鼻病毒、冠狀病毒等上百種致病原所引起 20流感的治療症狀治療孩童避免使用aspirin退
8、燒藥抗病毒藥物：克流感、金剛胺等流感的預防疫苗的接種抗病毒藥物的預防性投予21滅菌的（去活化）流感疫苗滅菌的（去活化）流感疫苗台灣地區目前使用的疫苗有三種型式的抗原全病毒型、裂解式及成份型每劑疫苗含三種流感病毒株每年更新病毒株二株A流感病毒，一株B流感病毒22滅菌的（去活化）流感疫苗滅菌的（去活化）流感疫苗接種時間：北半球，在每年的10月左右接種劑量9歲以下，第一次接種，間隔4-8週施打兩劑3歲以下，每劑只施打半量6個月以下，不施打23滅菌的（去活化）流感疫苗滅菌的（去活化）流感疫苗疫苗效果依年紀及個人免疫力有別，效果有別老年人誘發產生的抗體較差，目的在減輕症狀視疫苗病毒株與流行病毒株的吻合度
9、一般可達80%24滅菌的（去活化）流感疫苗滅菌的（去活化）流感疫苗疫苗的不良反應注射部位的酸痛：接種1224小時後出現全身性反應：不常見，8%發燒、肌肉疼痛、倦怠、頭痛等神經炎現象（Guillain-Barre症候群）？禁忌與注意對雞蛋過敏者，應小心給予25水痘由水痘-帶狀疱疹病毒所引起潛伏期約14-16天傳染力高且發病率也高傳染途徑：接觸、空氣傳染期：發疹前一天迄結痂好發年紀：510歲之間（未廣範施打疫苗之前）26水痘的症狀全身性具有癢感的皮疹皮疹：l紅疹、水泡樣、膿泡樣、結痂身體同一部位，會同時出現可能會合併發燒272829水痘的併發症皮膚及軟組織的感染中樞神經功能異常肺炎：往往是造成死亡
10、的原因肝炎其他：出血性水痘、嚴重水痘等3031重症水痘的危險群免疫缺陷患者成年人，尤其是孕婦新生兒正好使用類固醇者32水痘的處置正常健康的孩童以症狀治療為主，避免及注意併發症的發生某些情況下，給予抗病毒藥物重症水痘的危險群接觸後，預防性給藥發病後，迅即給予抗病毒藥物33水痘的預防水痘疫苗：接觸後三、四天內給予，仍有效口服抗病毒藥物免疫球蛋白34百日咳由百日咳菌所引起一入侵後，分泌毒素（PT）引發陣咳成年人是兒童個案的傳染來源潛伏期約710天。（6-20天）傳染途徑：飛沬傳染傳染期：卡他期及陣咳期早期免疫力無法終身持續，可能再度感染35百日咳的症狀視個人的年齡，抗體的存在與高低而有別小於6個月的
11、嬰兒最為嚴重分為三階段卡他期：輕微的上呼吸道感染症狀，持續約二週。陣咳期：咳嗽加劇，突發性“臉紅脖子粗”，甚至嘴唇發黑，“whoop”聲，持續 數週（一般約兩週）。恢復期：咳嗽症狀、次數、嚴重度趨緩。36百日咳的診斷要靠醫師的高度警覺性再輔實驗室檢查來確認百日咳的診斷給予巨環類抗生素治療一個療程支持性療法，呼吸器輔助等百日咳的預防疫苗接種密切接觸者，給予預防性口巨環類抗生素37A群鏈球菌咽炎大部份的急性咽（扁桃腺）炎，都是由病毒所引起好發年紀：學齡前及學齡兒童傳染途徑：飛沬及接觸傳染，也可由污染的食物造成群聚感染傳染期：疾病急性期，適當抗生素治療後1-2天，即不具傳染力。38A群鏈球菌咽炎的症
12、狀潛伏期短，12小時4天臨床症狀的嚴重度差異大發病快、高燒、咽部疼痛、頭痛、上腹痛少有流鼻水、咳嗽的症狀，咽部呈泛紅腫大當同時出現有具癢感的紅疹時，即為猩紅熱39A群鏈球菌咽炎的併發症化膿性併發症扁桃腺周圍的膿瘍敗血症毒性休克症候群非化膿性併發症急性腎絲球腎炎風濕熱（風濕性心臟病）40A群鏈球菌咽炎的診斷臨床醫師的高度懷疑咽部擦拭的抗原偵測或細菌培養A群鏈球菌咽炎的治療投予適當的抗生素一個療程盤尼西林類肌肉注射一劑或口服10天環孢類口服10天4142A群鏈球菌咽炎的預防目前沒有疫苗可以接種當校園發生群聚感染時，應作篩檢，並預防性投藥產生的抗體有限，可能再度感染發病43紅眼症(Red eyes)
13、細菌性結膜炎病毒性結膜炎過敏性結膜炎角膜炎內眼炎虹膜炎眼睛異物眼瞼炎淚囊炎鞏膜炎眼眶及眼眶周圍蜂窩性組織炎44病毒性結膜炎水樣性分泌物為主眼瞼性結膜有濾泡樣變化腺病毒(adenovirus)為較常見l有時合併角膜炎、咽炎、肺炎群突發往往由腸病毒引起l通常是出血性結膜炎45急性出血性結膜炎 (acute hemorrhagic conjunctivitis)大流行通常由科沙奇病毒A24型或腸病毒70型引起眼睛泛紅、腫脹、疼痛合併出血性水樣分泌物直接接觸來傳染通常是症狀治療46急性出血性結膜炎 (acute hemorrhagic conjunctivitis)大流行通常由科沙奇病毒A24型或腸病
14、毒70型引起眼睛泛紅、腫脹、疼痛合併出血性水樣分泌物直接接觸來傳染通常是自限性，沒有特效藥可以有效治療47流行性角膜結膜炎 (epidemic keratoconjunctivitis)由腺病毒8型引起直接接觸性傳染眼睛會有異物感合併癢感及灼熱感眼睛腫脹、畏光、長出濾泡結膜表面形成偽膜角膜的上皮組織若受傷，視力會受損l兒童比成人少發生通常是症狀治療48接觸傳染後蛋4-5 週內,完成下蛋，蛋3-5天孵化為蟲，2-3週長為當有20成蟲擴散：輕微局部的癢感嚴重全身性的癢感 4950疥瘡臨床症狀劇癢(夜間特別癢)往往會影響到睡眠起始皮疹呈紅疹，落屑，脫皮，結痂等典型皮疹為線狀隧道樣紅疹嬰兒的好發部位與
15、其他年齡層不同孩童、青少年好發部位為皮膚柔軟之處(吃軟不吃硬)指縫間、手肘窩、女性乳房、腋下、臀部、生殖器等頭臉部、手掌、腳掌幾乎不受侵犯皮疹包括丘疹、水泡、濕疹樣等，有時候會合併感染51疥瘡傳染途徑接觸傳播-密切接觸與患者身體接觸的親密度及時間長短是決定傳播與否的最重要因素，兒童及患者的性伴侶為高危險群因接觸被污染之毛巾、床褥、衣服、被單而被傳染的，很罕見(因疥蟲存活在患者的衣物或被單上僅2到3天)因潛伏期約有一個月之久(症狀並不明顯)發現時，已經傳染給未知的第三人共蓋棉被使家庭或團體生活相互感染52疥瘡的治療Permethrin 5%cream or 1%lindane cream or
16、lotion l將藥物留在皮膚上8-12小時l需要的話，一週後再治療一次l治療後24小時就不太再具傳染性l皮膚的癢感會持續好幾天，但是若超過二週且新的皮疹仍然發生，應重新檢視l結節的治療需數月才會好轉53 中斷（疾病的致病模式）感染鏈感染管制措施感染管制措施隔離技術隔離技術醫療上的照顧醫療上的照顧易感宿主易感宿主感染途徑感染途徑感染源感染源 54感染管制措施布類品處理熱水52 煮10分鐘即可殺死疥蟲先烘乾(溫度50 30分鐘)後清洗蟲卵孵化成蟲約需二週，故病患使用過之床墊及用物應在病患解除隔離時立即更換，靜置二週 55 預防措施如要出外旅行投宿國內外旅社，尤其是在落後地區時，要挑每天會更換床單
17、及被單的旅館最好一人一張床，如外宿的家人（如學生、軍人等）回家，睡覺時要睡自己的床，不得隨意睡別人的床，不要讓外人睡家人的床過團體生活的人，如住宿舍的學生等，不要讓別人睡自己的床或使用自己的寢具，也不要衣服互相借穿。更不能自己感染疥瘡後又去睡別人的床如因工作需要，要睡值班床的人，應要求工作單位每天更換值班床的床單及被單如發現挪威疥的病人時，一定要徹底隔離病人，並且追蹤曾照顧病人的所有人員，這些人及其家人最好都要接受滅疥藥物的治療56 2003 2003年與美國、日本年與美國、日本 結核病發生率、死亡率之比較結核病發生率、死亡率之比較說明：台灣尚有很大的努力空間，必須努力迎頭趕上美國及日本。說明
18、：台灣尚有很大的努力空間，必須努力迎頭趕上美國及日本。發生率每十萬人口死亡率美國5.10.3(2002年)日本24.81.9臺灣66.675.85758結核病三部曲結核病三部曲接觸接觸患者：與具有傳染性的結核病患者有密切接觸，最常發生在家裡感染感染結核菌：吸入含有結核菌的飛沫l感染的指標：陽性結核菌素測驗發病發病（結核病）：只有感染者發病59結核病的流行病學全球傳染性疾病之首l1990年代,全球超過 40%的人口(二十億)感染結核菌l1990年代,小於歲的兒童，每年一千三百萬新個案，五百萬例死亡l1990年代，由於與愛滋病毒共同流行的關係，除了西歐，全球各地的結核病個案數都增加60結核病的傳染
19、通常是藉著具有感染性的飛沫在咳嗽、噴嚏、發笑時經由空氣傳播l單一飛沫顆粒含有13結核菌即可引發感染l飛沫顆粒可在空氣中懸浮數小時偶而可經由直接接觸受污染的物品而感染兒童的感染經常是來自家中的成人或青少年l未被診斷出來、治療不完全、或是復發的成人個案具有較強的傳染力兒童的個案很少傳染給別的小朋友，但會成為長久的貯存所61影響結核病傳染的因素個案的狀況：痰液抹片的情況、治療情形、咳嗽頻率、肺部或肺外結核環境：密閉式空調否接觸的時間與密切度宿主的狀況：先前感染否、接種卡介苗否、感染愛滋病毒否該結核菌的性質62結核病的致病機轉入侵的入口：通常是吸入單一結核菌即可引發感染潛伏期（皮膚試驗陽轉）：19-5
20、6天結核病的發病時程孩童初次感染後的前五年（尤其是第一年）經常是併發症發生的時刻l也可能日後在有壓力時活化發病63結核病的臨床表現胸腔內表現胸腔內表現無症狀的感染初級複合體肋膜積水漸進性或慢性肺結核心肌及心包膜結核粟粒性結核胸腔外表現胸腔外表現中樞神經結核皮膚、表淺淋巴結核骨、眼、耳結核腎、生殖器結核腸胃及腹腔結核先天性感染64長庚兒童醫院兒童期的結核病長庚兒童醫院兒童期的結核病,1998-2002v總共112 個案，男女比=54/58(0.93)平均年齡10.7歲(SD 6.4)v 年齡分佈 01020304002345678910111213141516171865結核病的診斷臨床診斷標準
21、：l接觸史、結核菌素皮膚試驗呈陽性、胸部X光檢查異常實驗室檢查l痰液檢查及培養l痰液核酸檢測66結核病的治療微生物學的考量l結核菌只有在複製時才會被殺死l抗藥性基因的存在及新的突變藥物的療程l三至四種(INH,RIF,PZA,EMB)l至少六個月 67頭癬頭皮的黴菌感染2-10歲的兒童是好發年齡症狀包括:頭皮騷癢,脫屑,頭皮出現圓形斑塊,頭髮斷裂,甚至於禿頭傳播:藉由梳子,帽子,椅套,枕頭,浴巾等共同使用,也會藉由動物傳染治療:口服及局部抗黴菌藥物68蘋果臉(微小病毒,人類 parvovirus B19)飛沫傳染,潛伏期10-14日可能有不明顯的微熱臉頰出現紅疹後約1-3天(此時,已無傳染力)
22、,手腳出現蕾絲狀紅疹成人可能會關節痛無抗孕婦若得到感染10%胎兒會嚴重貧血,2%死亡症狀輕微,不需特別治療69頭蝨主要寄居在人體的頭皮與頭髮部位生活史分三階段:蟲卵,幼蟲及成蟲蟲卵呈橢圓型,黃白色,與頭皮屑難區分經7-10天孵化為幼蟲,14天為成蟲,可吸血,一生產卵270-300粒,離開人體1-2日死亡傳播:藉由梳子,帽子,椅套,枕頭,浴巾等共同使用70頭蝨症狀:頭皮癢,過敏,抓傷而疼痛或細菌感染治療:以專用洗髮乳及藥品洗頭,8-12小時後以每公分12齒的密梳去除蟲卵,幼蟲及成蟲感染頭蝨的人所接觸的衣物,床巾,需以55熱水燙洗或至少20分鐘的乾洗,不能處置的衣物棉被等,需用塑膠袋密封至少兩週.梳子需浸泡酒精或複方煤餾油酚一小時,或以55熱肥皂水刷洗71
