1、麻醉前风险评估ZLY1o重症患者呈增加趋势重症患者呈增加趋势o麻醉无禁忌？麻醉无禁忌？2医患关系医患关系3Towards risk reduction in non-cardiac surgeryThe LancetVol 378 October 15,201145key factorso Advanced ageo co-morbid diseaseo major and urgent surgery are the key factors associated with increased risk.6临床上的具体问题？临界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行择期手术?病例:1.二尖瓣中度狭窄二
2、尖瓣中度狭窄(1.2cm2)+中度肺高压中度肺高压 +左房大量血左房大量血 栓栓+快速房颤？快速房颤？2.主动脉瓣主动脉瓣/二尖瓣二尖瓣/三尖瓣大量反流三尖瓣大量反流3.冠脉冠脉CT显示三支病变显示三支病变,有时合并左主干狭窄有时合并左主干狭窄 7o 做好术前评估及沟通工作尤为重要做好术前评估及沟通工作尤为重要 与家属 与外科医生及ICU医生的协调 多科室的协作（安贞医院特色）（安贞医院特色）8麻醉前患者心脏风险评估麻醉前患者心脏风险评估 o心脏风险的总评价方法心脏风险的总评价方法oACC/AHA 非心脏手术心脏风险评估非心脏手术心脏风险评估流程流程o 冠心病冠心病/先心病先心病/瓣膜病瓣膜病
3、/心律失常心律失常/高血压高血压9一一 麻醉前患者风险评估麻醉前患者风险评估-总评价总评价 o American Society of Anesthesia(ASA)1961.o New York Heart Association(NYHA)Classification(常用）常用）1928o American College of Cardiology and the American Heart Association(ACC/AHA）1996，updated in 2001 and again in 2007 and 200910麻醉前患者风险评估麻醉前患者风险评估 o Duke ac
4、tivity status index（DASI）1989 （AHA Exercise Standards）体能体能o EuroSCORE（European system for cardiac operative risk evaluation)199911EuroSCORE（心脏内外科医师和流行病学专家）Update in 2007 and 2009年龄：大于70岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高10倍心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常心梗是围术期死亡的主要原因!高风险因素为心脏疾病活动期心脏疾病活动期（2009年）施行中高危手术需要慎重，慎用腹腔镜特别强调此类患者术前需要仔细评估进
5、行手术与心脏风险的利弊麻醉中再发心梗的危险因素对可疑冠心病患者ECG监测下运动试验心肌缺血的风险评估-？进行手术/给予治疗治疗占院内死亡的 15%30%心脏疾病活动期应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。失代偿性心力衰竭 糖尿病（尤需胰岛素治疗者）非特异性的S-T段改变安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内usefulness/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well established高危 中危 低危 ASAASA病情分级与手术麻醉死亡率病情分级与手术麻醉死亡率分级分级 标标 准准 手术麻醉死亡率
6、（手术麻醉死亡率（）I 正常健康 0.1 有轻度系统性疾病 0.4 有严重系统性疾病，日常活动受限，1.82 尚未完全丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，7.8-23 且经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持24h的 9.4-50.7 濒死病人12New York Heart Association(NYHA)Classification:13New York Heart Association(NYHA)Classification NYHA心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级 EF CIL/(min.m2)0.55)2.5 0.50.4 约2.5 0.3 约2.0 0
7、.2 约1.514NYHANYHA功能分级和美国心脏病协会功能分级和美国心脏病协会目标评估目标评估o AHA对NYHA心功能分级的补充(根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级)A A级：无心血管病的客观证据级：无心血管病的客观证据B B级：有轻度心血管病的客观证据级：有轻度心血管病的客观证据C C级：有中度心血管病的客观证据级：有中度心血管病的客观证据D D级：有重度心血管病的客观证据级：有重度心血管病的客观证据15NYHANYHA功能分级和美国心脏病协会功能分级和美国心脏病协会目标评估目标评估16杜克活动度状态指数和代谢当量杜克活动度状态指数和代谢
8、当量-体能体能o 心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量o 询问病人的日常活动能力o 优良（优良（7METS7METS以上）以上）中等（中等（4 4-7METS7METS）差（差（4 METS4 METS以下）以下）o 体能是麻醉前心血管风险评估的可靠依据,低体能预示着较差的手术预后 17MET-代谢当量o 70kg40岁男性 (安静状态)18 EuropeanSCORE(European system for cardiac operative risk evaluation)EuroSCORE（心脏内外科医师和流行病学专家）6868个个术前危险因
9、素 2929个个手术相关危险因素 8个欧洲国家-132个外科中心-20014例心血管手术 97个危险因素筛选出和死亡率相关1717个个高危因素 Nashef SAM,Roques F,Michel P,et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE).Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9 13.19EuropeanSCOREo 病人相关因素病人相关因素:年龄60岁(1分/5年)女性(1分)慢性肺疾患(1分)心外动脉系统疾病(2分)神经系统功能障碍(2分)既往心脏手术史(3分
10、)血浆肌酐浓度200mol/l(2分)活动性心内膜炎(3分)术前危急状态(3分)20EuropeanSCORE 2.心脏相关因素心脏相关因素:需要药物干预的不稳定心绞痛(3分),左室功能不全(LVEF 3050%)(1分)SPAP 60mmHg(2分);LVEF 风险术前常规行超声心动图检查以评估心功能,包括室间隔厚度，压差，是否有二尖瓣收缩期前移（SAM征）等即便无症状，如一年内未作瓣膜及心功能评估应先检查Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9 13.择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行ASA病情分级与手术麻醉死亡率无冠心病史者心梗率为 0.心梗部位：后
11、壁心梗,常伴心律失常运动后持续缺血反应1-3min/3-4个导联异常高风险因素为心脏疾病活动期心脏疾病活动期（2009年）不稳定性冠状动脉综合征对可疑冠心病患者ECG监测下运动试验心肌缺血的风险评估-？非心脏手术病人术前心脏危险性评估 有轻度系统性疾病 0.二 ACC/AHA guidelineEagle KA,Berger PB,Calkins H et al.ACC/AHA guideline.Circulation 2002;105(10):12571267.Update in 2007 and 2009 23 非心脏手术病人术前心脏危险性评估非心脏手术病人术前心脏危险性评估o 临床心脏
12、风险因素临床心脏风险因素o 手术危险分层手术危险分层o 患者活动能量需求患者活动能量需求(METs)即体能即体能24心脏病患者非心脏外科风险分类心脏病患者非心脏外科风险分类风险分层（围术期心脏病风险）风险分层（围术期心脏病风险）手术类型手术类型高风险手术（风险大于高风险手术（风险大于5%）主动脉和其它主要血管手术，胸主动脉和其它主要血管手术，胸外科开胸手术，伴有大量失血和外科开胸手术，伴有大量失血和液体丢失的手术液体丢失的手术中风险手术（风险中风险手术（风险1%-5%）颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，胸、腹腔手术，大关节置换术，胸、腹腔手术，大关节置换术，前列腺手术
13、前列腺手术低风险手术（风险低于低风险手术（风险低于1%）内腔镜手术，白内障手术，乳腺内腔镜手术，白内障手术，乳腺手术，体表手术手术，体表手术25 高危高危 中危中危 低危低危不稳定性冠脉综合征不稳定性冠脉综合征急性（急性（11周）周）稳定性心绞痛稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史高龄、高血压和卒中史或近期（或近期（1200200 mol/Lmol/L）严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 ACC/AHA guideline26不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高
14、危 取消延缓手术 进一步检查 进一步检查进一步检查不需检查手术中危 取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术低危 取消延缓手术 可能检查不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术27高风险因素为心脏疾病活动期心脏疾病活动期（心脏疾病活动期（2009年）年）心脏疾病心脏疾病心脏疾病的解释心脏疾病的解释不稳定性冠状动脉不稳定性冠状动脉综合征综合征急性（急性（7天）或近期（天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛或严重心绞痛失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭 心功能心功能级，心功能恶化，心力衰竭初发级，心功能恶化，心力衰竭初发严重心律失常严重心律失常重
15、度房室传导阻滞（莫式重度房室传导阻滞（莫式度或度或度度AVB）及心脏）及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房颤、心室率超过室上性心律失常（房颤、心室率超过100次次/分）分）严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重主动脉瓣狭窄（平均压大于严重主动脉瓣狭窄（平均压大于40mmHg,主动主动脉瓣口面积小于脉瓣口面积小于1.0cm2,有明显的症状），有症状有明显的症状），有症状的二尖瓣狭窄合并中的二尖瓣狭窄合并中-重度肺高压，快速房颤、心重度肺高压，快速房颤、心房大量血栓房大量血栓28注意：注意：o 心脏疾病活动期显示了较为严重的四种心脏
16、状况，此时择期非心脏手术应推迟，除非发生如动脉瘤破裂、急腹症等威胁生命的情况o 心脏疾病活动期应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。29实际工作中HOW？30当我们遇到问题时当我们遇到问题时o 男性，70岁，可疑冠心病史o 诊断为肺癌，行肺叶切除术o 全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常o 术毕处理n 用新斯的明阿托品拮抗n 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常n 常规处理无效，立即异丙肾上腺素40、40、80 gn 室颤，立即CPR31治疗经过o 复苏成功，血压较低用多巴胺、去甲肾上腺素等维持，心电图正常o 6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现o 心内科行冠脉造影，发现冠脉
17、堵塞，遂行PTCA+stento 病人终于得救，痊愈出院疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？32 占院内死亡的占院内死亡的 15%15%30%30%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后3 3月手术再梗率为月手术再梗率为 20%20%35%35%3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%心梗是围术期死亡的主要原因心梗是围术期死亡的主要原因!33对可疑冠心病患者对可疑冠心病患者ECG监测下运动监测下运动试验心肌缺血
18、的风险评估试验心肌缺血的风险评估-？风险水平风险水平缺血反应分级缺血反应分级高风险高风险轻度体力活动（小于轻度体力活动（小于4METs）、或心律低于）、或心律低于100bpm或年龄预测值的或年龄预测值的70%即诱发心肌缺血；即诱发心肌缺血；ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV/无梗死导联无梗死导联ST段抬高大于段抬高大于0.1mV5个或超过个或超过5个导联不正常个导联不正常/运动后持续或超过运动后持续或超过3min心肌缺血反应心肌缺血反应典型的心绞痛典型的心绞痛/运动诱发收缩压降低超过运动诱发收缩压降低超过10mmHg中风险中风险中等程度运动（中等程度运动（4-6METs）或
19、心律）或心律100-130bpm或达到年龄或达到年龄预测值的预测值的70%-85%诱发心肌缺血诱发心肌缺血/ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV运动后持续缺血反应运动后持续缺血反应1-3min/3-4个导联异常个导联异常低风险低风险无缺血反应或高强度运动（大于无缺血反应或高强度运动（大于7METs或心律大于或心律大于130bpm或大于年龄或大于年龄预测值的预测值的85%）才诱发心脏缺血反应）才诱发心脏缺血反应ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV/1-2个导联异常个导联异常34术前冠脉造影的术前冠脉造影的类适应证类适应证o 无创心脏检查有中危、高危结果;o 充
20、分治疗措施无反应的心绞痛;o 大部分不稳定心绞痛患者;o 计划行高危险性的外科手术的高危患者，没有诊断性结论35非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐Class（1）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄（证据水平（证据水平A）（2）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛3支病变，尤支病变，尤EF 风险Vol 378 October 15,2011Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行ACC/AHA guideline.may
21、/might be consideredEuropean system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE).严重二尖瓣狭窄行高风险非心脏外科手术的患者可考虑先行二尖瓣球囊扩张或手术治疗，尤其合并肺动脉高压患者心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，7.Class I 利益利益 风险风险进行手术进行手术/给予治给予治疗治疗疗治疗应该！应该！（SHOULD）Class IIa 利益利益 风险风险Additional studies with focused objectives needed进行手术进行手术/
22、给予治疗治疗给予治疗治疗合理！合理！（IT IS REASONABLE）Class IIb 利益利益 风险风险Additional studies with broad objectives needed;Additional registry data would be helpful进行手术进行手术/给予治疗治疗给予治疗治疗可以考虑！（可以考虑！（MAY BE CONSIDERED）Class III 利益利益 风险Additional studies with focused objectives neededusefulness/effectiveness is unknown/unc
23、lear/uncertain or not well established有冠心病史者心梗率为 5%EuropeanSCORE充分治疗措施无反应的心绞痛;ACC/AHA guideline.can be useful/effective/beneficial电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直优良（7METS以上）（SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL）European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE).EuropeanSCOREASA病情分级与手术麻
24、醉死亡率全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常充分治疗措施无反应的心绞痛;有高危临床特征的病人，如频发室早、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(50次/分)，未纠正前不宜手术麻醉前患者心脏风险评估失代偿性心力衰竭 糖尿病（尤需胰岛素治疗者）非特异性的S-T段改变主动脉瓣口面积50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；New York Heart Association(NYHA)Classification(常用）1928瓣膜病主动脉瓣o 主动脉瓣口面积50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；o 平均跨瓣压差50mmHg并且体能状态较好时(2级)，患者一般能耐受低中度危险操作，行高危手术操作
25、时并发症增多o 引起腹压增加的手术操作(如腹腔镜腹腔镜)或者急剧血压升高(如血管手术时钳闭操作)是围术期心脏事件的高危因素47 心律失常心律失常o 有高危临床特征的病人，如频发室早、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(2s；o快慢综合征快慢综合征/慢快综合征慢快综合征未植入永久起搏器者；o病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，有晕厥发作史。o完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞；oII度II型(莫氏II型)；o扩心病、传导束硬化症并伴有度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、完全左后分支阻滞三者之一时，在行大手术大手术时可先行临时起搏器安置术以保证手术安全。o特发性特发性Q-T间期延长综合征间期延
26、长综合征：对于口服-受体阻滞剂后心动过缓诱发尖端扭转型室速或因心动过缓无法耐受治疗者。49安装起搏器后使用电凝？1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.外科大夫避免将电刀接触起搏器4.使用最小的有效电流5.使用双极电凝6.电刀应离开起搏器15cm50围术期高血压围术期高血压术前控制水平？术前控制水平？o围术期高血压主要与心、脑、肾脏并发症相关并增加手术风险围术期高血压主要与心、脑、肾脏并发症相关并增加手术风险o未经治疗的高血压最多见的是发生心肌缺血和心律失常o对于靶器官高血压损伤急性期(如心力衰竭、心肌缺血、急性
27、肾功能不全、视乳头水肿脑病)的患者应暂停择期手术暂停择期手术o对收缩压超过180 mmHg和或舒张压超过110 mmHg的高危患者(既往中风、活动性CAD)尽可能延缓手术延缓手术直至血压和心血管情况优化o对于收缩压超过180 mmHg和或舒张压超过110 mmHg的低危患者，可以适当降压(降压不超过20)后手术51围术期高血压围术期高血压高血压病人术前应将血压控制在安全水平即145 mmHg90mmHgI级高血压者，手术经过平顺；级高血压未经治疗者，围术期发生心脑血管意外者占14.2；级高血压未经治疗者为30，麻醉手术危险性大o近期公布的高血压理想治疗(HOT)试验表明 降压治疗后平均舒张压达
28、到10.99kPa(82.6mmHg)平均收缩压达到18.4kPa(138.5mmHg)时 心血管事件的危险性降低最明显。52扩张型心肌病扩张型心肌病o 对于NYHA分级达一级的患者，应争取术前改善心功能。o 没有充分时间进行术前准备的患者(例如急诊手术和限期手术)，尤其是仍有活动性肺水肿的患者，静息状态下射血分数低于35具有更大的并发症风险。o 尤其注意传导阻滞尤其注意传导阻滞53肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病o 本病心源性猝死高，手术、麻醉风险大o 有晕厥发作史的患者注意是否为隐匿型梗阻o 术前常规行超声心动图检查以评估心功能,包括室间隔厚度，压差，是否有二尖瓣收缩期前移（SAM征）
29、等o 特别强调此类患者术前需要仔细评估进行手术与心脏风险的利弊o 施行中高危手术需要慎重，慎用腹腔镜慎用腹腔镜54n 肺部疾患肺部疾患/糖尿病糖尿病/肾功能损害肾功能损害/贫血贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化重视合并其它脏器性疾病重视合并其它脏器性疾病55564 约2.有严重系统性疾病，日常活动受限，1.平均收缩压达到18.术中血流动力学稳定状况8个欧洲国家-132个外科中心-20014例心血管手术usefulness/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well established风
30、险分层（围术期心脏病风险）Towards risk reduction in non-cardiac surgery68个术前危险因素非心脏手术病人术前心脏危险性评估EuropeanSCORE55)2.年龄：大于70岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高10倍诊断为肺癌，行肺叶切除术1mV/无梗死导联ST段抬高大于0.择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行Circulation 2002;105(10):12571267.may/might be reasonableEuroSCORE（European system for cardiac operative risk evalu
31、ation)199997个危险因素筛选出和死亡率相关17个高危因素Duke activity status index（DASI）1989EuropeanSCORE谢谢 谢谢57术前常规行超声心动图检查以评估心功能,包括室间隔厚度，压差，是否有二尖瓣收缩期前移（SAM征）等大血管病变（瘤体可能破裂）与外科医生及ICU医生的协调55)2.如AS已有症状，择期非心脏手术应延期或取消。安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内无证据支持在无心肌缺血症状或稳定型心绞痛的患者采用预防性支架治疗（增加30天内死亡率）主动脉瓣口面积50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；usefulnes
32、s/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well established风险分层（围术期心脏病风险）择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行对房室传导延迟、左和或右束支传导阻滞，左束支传导阻滞不合并I度房室传导阻滞的患者，如果不伴有晕厥，可在有创动静脉压监测下实施麻醉中等（4-7METS）主动脉瓣/二尖瓣/三尖瓣大量反流急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛主动脉瓣口面积50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；may/might be consideredEagle KA,Berger PB,Calkin
33、s H et al.手术相关因素:急诊手术(2分),CABG合并其他心脏手术(2分),胸主动脉手术(3分),心梗后室间隔穿孔(4分).恶性肿瘤评估可以切除的病人，如属于低危程度，可考虑在梗死后46周手术；4 约2.一 麻醉前患者风险评估-总评价术前常规行超声心动图检查以评估心功能,包括室间隔厚度，压差，是否有二尖瓣收缩期前移（SAM征）等EuroSCORE（心脏内外科医师和流行病学专家）电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直Class IIa 利益 风险Additional studies with focused objectives neededCABG同期不增加死亡率？充分治疗措施无反应的心绞痛;安装起搏器后使用电凝？重视合并其它脏器性疾病手术时间和部位：超过6小时手术胸内手术大血管手术上腹部手术急诊手术再梗率显著增加II度II型(莫氏II型)；已置永久性起搏器患者，术前请心内科医生检测起搏器功能，根据手术大小调节起搏器的心律、起搏模式手术相关因素:急诊手术(2分),CABG合并其他心脏手术(2分),胸主动脉手术(3分),心梗后室间隔穿孔(4分).降压治疗后平均舒张压达到10.may/might be considered急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛麻醉-时时面临挑战！ASA病情分级与手术麻醉死亡率谢谢观看！58
