1、学习目标v识记识记v1.描述阿尔茨海默症的主要临床表现。v2.熟记器质性精神障碍的主要临床特点。v理解理解v1.归纳器质性精神障碍的护理措施。v2.说出器质性精神障碍健康教育的内容。v运运用用v在对器质性精神障碍患者进行整体全面评估的基础上，描述并完成对患者的整体护理。第一节 脑器质性精神障碍第二节 常见的脑器质性精神障碍第三节 常见的躯体疾病所致精神障碍目录目录一、概述二、脑器质性精神障碍的临床特点三、脑器质性精神障碍的护理第一节 脑器质性精神障碍（一）概念（一）概念脑器质性精神障碍的概念：脑器质性精神障碍的概念：指一组包括各种病因如脑部的感染、肿瘤、血管性疾病、中毒、外伤、脑变性病等因素直
2、接损害脑组织所致的精神障碍。其脑部存在确定的病理生理和结构形态方面的变化，这些变化与患者的精神异常有明确的因果关系。一、概述一、概述（二）常见的临床综合征（二）常见的临床综合征1、谵妄、谵妄（delirium）无特异性病因的急性认知损害综合征，核心症状是在意识清晰度下降的基础上出现的意识障碍，可伴有感知觉障碍和兴奋躁动。谵妄一般起病急，病情发展迅速，症状变化快，昼轻夜重，通常持续时间数小时或数日，典型病例通常1012天可完全恢复，又称为急性脑病综合征。一、概述一、概述v临床表现：临床表现：（1）意识障碍：意识的清晰度下降，是核心症状。（2）错觉和幻觉：多为恐怖性、形象生动的错觉和幻视。（3）记
3、忆障碍：以近期记忆障碍最为明显。（4）思维障碍：主要表现为思维不连贯、语言凌乱。（5）情感障碍：常表现为焦虑、恐惧、愤怒、情感淡漠和欣快等。（6）精神运动障碍：可表现为精神运动性兴奋、激越或精神运动性抑制、嗜睡、抑郁等。（7）睡眠-觉醒障碍：睡眠觉醒周期紊乱。一、概述一、概述（二）常见的临床综合征（二）常见的临床综合征2、痴呆（、痴呆（dementia）是一组表现为慢性广泛性的认知障碍，为慢性获得性、渐进性、不可逆性的总体认知功能缺陷综合征，临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称慢性脑病综合征。一、概述一、概述（二）常见的临床
4、综合征（二）常见的临床综合征3、遗忘综合征遗忘综合征（amnestic syndrome）是多种脑器质性病变都可导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近期记忆障碍为主要特征，注意力和即刻回忆正常。患者意识清楚，智力相对良好，能进行正常的沟通。一、概述一、概述二、脑器质性精神障碍的临床特点二、脑器质性精神障碍的临床特点1器质性精神障碍的临床特征与原发疾病之间没有特异性的关系。2器质性精神障碍的出现和器质性疾病的进展有时间上的联系。3器质性精神障碍的症状常以综合征的形式出现，最常见的是谵妄和痴呆。4器质性精神障碍的治疗原则是病因治疗和对症治疗相结合。5器质性精神障碍患者都具有明显的躯体体征和实验
5、室阳性结果。临床表现：临床表现：（1）认知障碍：是痴呆的典型临床表现，包括记忆减退、失语、失认、失用。记忆减退为突出症状。（2）人格改变：通常表现为兴趣减少、主动性差、社会退缩、自私、冲动、本能活动亢进、幼稚行为、行为不顾社会规范、缺乏羞耻感和伦理观念。（3）其他：情绪障碍包括焦虑、抑郁、易激惹、情绪不稳，可有“灾难反应”。也可出现妄想和幻觉。三、脑器质性精神障碍的护理三、脑器质性精神障碍的护理【护理评估】【护理评估】1健康史 评估患者的现病史，了解原发疾病的进展情况及精神障碍的伴发情况；评估患者的生长发育史；评估有无精神障碍的家族史等2生理状况 评估患者的一般状况3精神症状 有无定向力障碍或
6、自知力缺损；有无记忆力的减退；智能障碍；注意障碍；思维障碍；情感障碍；人格。4心理社会状况 5辅助检查序号项目得分最高分1请告诉我今天的日子。1（年份）；2（季节）；3（月份）；4（几号）；5（星期几）52请告诉我们所处的地方。1（中国）；2（北京）；3（医院）；4（地方名称）；5（地方位置）53我会说3样东西的名字，说完后，请你重复一遍。（5分钟后我会重复问一次）（皮球）（国旗）（树木）34请你用100减7，然后再减7，如此一直计算下去，直到我叫你停为止。（减5次后便停）55我前面叫你记住3样东西的名字是什么？36这是什么东西？（铅笔）（手表）2请你跟我讲句话。（44只石狮子）1台上有一张纸
7、，用你的右手拿起纸。1用两只手一起将纸对折，然后将纸放在台子上面。2请读出这张纸上面的字，然后照着去做。（举起一只手）1请你讲一句完整的句子给我听。例如（我是一个人）、（今天的天气很好）1这里有幅图，请你照着画一遍。1 9表8-1 简易精神状态检查MMSE【常用护理诊断】【常用护理诊断】1急性/慢性意识障碍：嗜睡、谵妄、意识模糊等 与脑部感染、外伤、变性、肿瘤等有关。2有暴力行为的危险 与幻觉、错觉、妄想、意识障碍、环境危险识别能力下降有关。3语言沟通障碍 与认知功能障碍、理解能力下降、失语有关。4卫生/穿着/进食/如厕自理缺陷 与意识障碍、痴呆、认知能力丧失、躯体疾病影响有关。v【常用护理诊
8、断】【常用护理诊断】5营养失调：低于机体需要量 与生活自理能力差、食欲下降、机体消耗大有关。6睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、睡眠规律颠倒等 与脑部疾病导致脑缺氧有关。7有感染的危险 与体质虚弱、生活自理能力差有关。8社会交往障碍 与主动性差、疾病受到社会歧视有关。9有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。【护理目标】【护理目标】1患者能维持基本生理功能，意识障碍改善。2患者能识别危险，减少或不发生伤人或自伤行为。3患者能维持现存的智能，进行有效的沟通。4患者能参与力所能及的自我照料。5患者能摄入充足均衡的营养，维持标准体重。6患者能保证规律的睡眠，提高睡眠质量。7患者在住院期间不发生感染情况。
9、8患者能主动参与各项活动，活动中与他人友好相处。9患者在住院期间不发生压疮。【护理措施】【护理措施】1安全护理2生活护理3对症护理4用药护理 5密切观察病情变化（1）协助、指导患者料理生活（2）饮食护理（3）睡眠护理（4）排泄护理（1）定向力障碍的护理（2）意识障碍的护理（3）语言沟通障碍的护理（4）痴呆的护理（5）癫痫发作的护理（6）妄想状态的护理（7）情绪障碍的护理6健康教育健康教育（1）首先告知患者及其家属脑器质性精神障碍与脑部疾病的关系（2）告知家属，在疾病的急性期，应尽早带患者到医院接受治疗（3）遵医嘱服药（4）指导家属掌握观察病情的方法（5）指导家属帮助患者训练日常生活功能和社会功
10、能【护理评价】【护理评价】1患者能否维持基本生理功能，意识障碍是否改善。2患者能否识别危险，有无发生伤人或自伤行为。3患者能否维持现存的智能，能否进行有效的沟通。4患者能否参与力所能及的自我照料。5患者能否摄入充足均衡的营养，能否维持标准体重。6患者能否保证规律的睡眠，睡眠质量有无提高。7患者在住院期间有无感染情况发生。8患者能否主动参与各项活动，在活动中能否与他人友好相处。9患者在住院期间有无压疮发生。案例案例8-1 患者女性，77岁，8年前被诊断为阿尔茨海默症。早期患者在丈夫的帮助下能自理日常生活，3年前丈夫去世后，患者搬到儿子家居住。此后，患者的记忆力和认知能力急剧减退，日常生活能力明显
11、下降，患者不认识家人，不会使用牙刷、碗筷，不会穿脱衣服，独自出门不认识回家的路。白天患者不愿出门，不与别人交往，晚上整夜不睡，家人多次发现一个人在院子里游荡，并走失数次。患者逐渐拒食拒水，4周后家人实在无法照料而将患者送到医院。一、阿尔茨海默病二、血管性痴呆三、麻痹性痴呆第二节 常见的脑器质性精神障碍四、癫痫性精神障碍一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病v（一）概念及流行病学（一）概念及流行病学 阿尔茨海默病（AD）是一组病因未明的中枢神经系统原发性退行性变性疾病，临床主要表现为痴呆综合征。多起病于老年期，潜隐起病，病程徐缓，呈进行性、衰退性且不可逆。AD是一种与年龄密切相关的疾病，患病率随年龄的
12、增长而上升。据1997年美国的调查统计，65岁以上人群的患病率为5%8%，75岁以上人群的患病率为15%20%，85岁以上人群的患病率则为25%50%。一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病v（二）病因（二）病因及及发病机制发病机制1遗传学假说2免疫学假说3病毒学假说4神经生化及病理5中毒学说一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病v（三三）临床表现临床表现1早期表现：早期表现：近期记忆障碍常为AD的首发症状，还会出现人格的改变和抑郁情绪。2中期表现：中期表现：近期和远期记忆均受损，为了弥补记忆的缺损而出现错构和虚构。患者的理解力、判断力、概括分析能力、逻辑推理能力也明显受损，还出现时间、地点和人物定向力障
13、碍。3晚期表现：晚期表现：近期和远期记忆全面受损。言语受损，缺乏羞耻感和伦理感。一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病v（四四）诊断标准诊断标准1症状标准v（1）记忆减退 学习新知识能力受损。v（2）智力损害 思维和信息处理过程减退。v（3）情感障碍 抑郁、情感淡漠、敌意等。v（4）意志减退 生活懒散、主动性降低v（5）其他 失语、失用、失认及人格改变等。v（6）无意识障碍。v（7）实验室检查 CT、MRI检查、神经病理检查2严重程度标准3病程标准4排除标准一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病v（五五）治疗与预防治疗与预防1改善认知或促智药物v（1）多奈哌齐 （2）重酒石酸卡巴拉汀胶囊v（3）石杉碱甲2
14、促脑代谢药v（1）二氢麦角碱v（2）其他：吡拉西坦、依舒佳林、吡硫醇、茴拉西坦等3对症治疗v（1）抗焦虑药物 （2）抗抑郁药物v（3）抗精神病药物（4）做好生活技能的康复训练4预防 早发现，早诊断、早治疗，加强康复宣教。一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病v（六六）病程与预后病程与预后 AD的总病程一般经历212年，其中发病早、有痴呆家族史者进展较快，前24年呈阶梯状进展，通常510年就可发展为严重痴呆，该病目前没有特殊的病因治疗措施，患者常因骨折、压疮、营养不良等原因继发躯体疾病或脏器衰竭死亡，罕见自发缓解或自愈。二、血管性痴呆二、血管性痴呆v（一）概念及流行病学（一）概念及流行病学 血管性痴呆
15、（VD）是指由脑血管病变引起，以痴呆为主要临床表现的疾病，旧称多发性梗死性痴呆，是老年期痴呆的第二大原因。VD多于50岁以后起病，男性发病率高于女性，患病率随年龄的增长而增加。中国社区55岁以上人群中VD的患病率、发病率和死亡率的合并值分别为0.8%、0.27/100（人年）和14.6/100（人年）。VD的患病率北方高于南方，城市高于农村。二、血管性痴呆二、血管性痴呆v（二）病因与发病机制（二）病因与发病机制 VD的直接病因是脑血管病变（包括出血性和缺血性）引起的脑组织血液供应障碍，导致脑功能衰退。高危因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、心房颤动、脑卒中及惯于久坐的生活习惯等。痴呆的发生
16、与血管病变的性质、发生的次数、面积和部位有关。二、血管性痴呆二、血管性痴呆v（三三）临床表现临床表现1早期症状：早期症状：以脑衰弱综合征为主，即头痛、头晕、易疲劳、注意力不集中、情绪不稳定、工作效率低、失眠等，也有近期记忆的下降。2局限性神经系统症状局限性神经系统症状：为脑血管病继发的或后遗的脑损害神经症状和体征。受损的部位不同，出现神经精神症状不同。3痴呆：痴呆：以记忆下降为主的局限性痴呆。以近事记忆障碍为主，晚期出现远事记忆障碍。二、血管性痴呆二、血管性痴呆v（四四）诊断标准诊断标准有高血压或动脉硬化并伴有其他危险因素。有近期记忆障碍及情绪不稳表现，人格基本保持完整，有自知力。病程呈阶梯进
17、展的特点。神经系统检查可有局灶性的阳性体征。血管性痴呆（VD）阿尔茨海默病（AD）病因脑血管病变脑萎缩起病情况缓慢起病，可由急性发作潜隐病程 多次卒中发作，如有侧支循环形成则症状可有减轻缓慢进行性发展年龄较AD早老年期或老年前期性别早期症状精神症状全身疾病CT检查男性多于女性头痛、眩晕、肢体麻木、失眠、记忆力下降情感脆弱、情绪波动、个性改变不明显、有自知力合并高血压、糖尿病、高脂血症等多发性梗死，腔隙性梗死性软化灶女性多于男性近期记忆力障碍情感淡漠或欣快、个性改变较早，并不断加重，早期丧失自知力晚期常并发压疮、肺炎等弥散性脑皮质萎缩表8-2 血管性痴呆与阿尔茨海默病的鉴别二、血管性痴呆二、血管
18、性痴呆v（五五）治疗治疗 VD目前没有特效药物治疗，主要是针对高血压和动脉硬化进行的内科治疗。治疗原则是改善脑血流、预防脑梗死、促进脑代谢。二、血管性痴呆二、血管性痴呆v（六六）病程与预后病程与预后 VD从明确诊断起，平均病程68年，许多调查发现VD患者的存活时间短于AD患者，患者最终往往死于心血管疾病或脑卒中发作。三、麻痹性性痴呆三、麻痹性性痴呆v（一）概念及流行病学（一）概念及流行病学 麻痹性痴呆是神经系统梅毒中最常见的一类慢性脑膜炎，它是由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的精神障碍。主要病理变化在大脑实质，也可涉及神经系统其他部分，并引起躯体功能的衰退，最终导致麻痹及日益加重的智力减退和明显的个
19、性变化。该病的潜伏期一般在525年，以4050岁人群多见，男性患病率明显高于女性。三、麻痹性性痴呆三、麻痹性性痴呆v（二）病因（二）病因及及发病机制发病机制 麻痹性痴呆是由于梅毒螺旋体侵入脑组织后引起脑组织慢性炎性反应，导致神经细胞出现退行性病变，大量神经细胞脱落坏死，大脑皮质内部结构遭到严重破坏，其中额叶病变最为明显。三、麻痹性性痴呆三、麻痹性性痴呆v（三三）临床表现临床表现1精神症状精神症状（1）早期症状）早期症状 起病隐匿，不宜被人察觉。早期表现类似神经衰弱的症状。（2）发展阶段发展阶段 个性和智能方面的变化最明显。部分患者可出现妄想，以夸大妄想最为常见。（3）晚期阶段晚期阶段 智能严重
20、衰退，本能活动相对亢进，部分患者出现意向倒错。2躯体躯体症状症状：早期可出现头痛、头晕、感觉过敏，双侧瞳孔缩小且不等大。部分患者出现原发性视神经萎缩，可出现言语及书写障碍。三、麻痹性痴呆三、麻痹性痴呆v（四四）诊断标准诊断标准 符合器质性精神障碍的诊断标准，有颅内梅毒螺旋体感染的证据，且临床表现与病程和颅内感染有关。三、麻痹性痴呆三、麻痹性痴呆v（五五）治疗治疗u青霉素是目前治疗梅毒的首选药物。u对症治疗可应用地西泮或适当应用抗精神障碍药物控制兴奋或幻觉、妄想等症状。u注意营养及预防感染，给予脑代谢活化剂。三、麻痹性痴呆三、麻痹性痴呆v（六六）病程与预后病程与预后 麻痹性痴呆一般起病缓慢，并逐
21、渐进展，如不经治疗，多数患者在35年内因全身麻痹或感染而死亡。病情发展迅速的患者只能存活36个月。部分患者可自行缓解，时间从12个月到数年不等。四、癫痫性精神障碍四、癫痫性精神障碍v（一）概念及流行病学（一）概念及流行病学 癫痫是一种常见的神经系统疾病，是由某种原因引起大脑神经细胞的异常的阵发性的放电，导致突然发作的短暂的脑功能障碍，表现为突然的意识丧失和全身或局部的抽搐发作。癫痫在人群中的患病率为0.5%2%，约有10%的人在一生中曾有癫痫发作。四、癫痫性精神障碍四、癫痫性精神障碍v（二）病因（二）病因及及发病机制发病机制 癫痫可分为原发性癫痫和继发性癫痫。原发性癫痫是指目前发病原因不明的一
22、类癫痫，继发性癫痫是指由于脑部疾病或全身性疾病引起的癫痫发作，癫痫只是原发疾病的一项临床表现。其发病机制尚不明确，根本的原因是由于脑部细胞生化改变，导致脑内异常放电。四、癫痫性精神障碍四、癫痫性精神障碍v（三三）临床表现临床表现1发作期精神障碍发作期精神障碍（1）精神性发作（2）自动症 1）神游症 2）睡行症2发作间歇期的精神障碍发作间歇期的精神障碍（1）癫痫性人格障碍（2）精神分裂症样状态（3）癫痫性痴呆四、癫痫性精神障碍四、癫痫性精神障碍v（四四）诊断标准诊断标准 符合器质性精神障碍的诊断标准，有原发性癫痫的证据，精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。脑电图对本病的诊断有重要参考价值。四、麻痹
23、性精神障碍四、麻痹性精神障碍v（五五）治疗治疗u一般原则是抗癫痫药物治疗。u癫痫治疗尽可能单一用药，遵医嘱服药，定期监测血药浓度。u根据患者的精神症状选择恰当的抗精神障碍药物，注意选择致癫痫作用较弱的药物。一、概述二、躯体疾病所致精神障碍的临床特点三、躯体疾病所致精神障碍的临床诊断和护理第三节 常见的躯体疾病所致精神障碍（一）概念（一）概念躯体疾病所致精神障碍的概念：躯体疾病所致精神障碍的概念：是指由于中枢神经系统以外的各种躯体疾病造成中枢神经系统功能紊乱所致的精神障碍的总称。一、概述一、概述（二）流行病学特点（二）流行病学特点u躯体疾病所致精神障碍在综合医院常见，约占综合医院精神科会诊的57
24、.6%。u急、慢性器质性精神障碍最多，约占41%；u神经症性障碍占21.4%，焦虑、抑郁多见；u躯体疾病引起的心理反应为13%；u手术前后焦虑的发生率为15%60%。一、概述一、概述（三）病因（三）病因u1躯体感染u2内分泌疾病和代谢性疾病u3内脏器官疾病u4免疫系统疾病u5其他 如癌症、围手术期一、概述一、概述（四）病程与预后（四）病程与预后 躯体疾病所致精神障碍的病程与预后主要取决于原发躯体疾病的处理情况。一、概述一、概述二、二、躯体疾病所致躯体疾病所致精神障碍的临床特点精神障碍的临床特点v1精神障碍的发生、发展、严重程度及转归与所患躯体疾病的病程变化一致。v2精神症状通常出现在躯体疾病的
25、高峰期。v3精神症状多数情况下呈昼轻夜重的特点，v4有相应的躯体疾病的症状、体征及实验室检查的阳性发现。v5精神障碍的预后与原发疾病的治疗关系密切。三、躯体疾病所致精神障碍的临床诊断护理三、躯体疾病所致精神障碍的临床诊断护理（一）临床诊断（一）临床诊断 1首先要确定原发病是属于躯体疾病，还是脑器质性疾病，且已知该病可伴发精神障碍。2有明确的精神障碍的症状，包括：意识障碍；精神病状态；遗忘综合征；人格改变；智力减退（痴呆）；神经症综合征；上述综合征的非典型形式、中间过渡形式或混合形式。3有证据显示精神症状是躯体疾病所致。4严重程度符合下述标准之一：（1）精神活动能力明显下降；（2）社会功能明显下
26、降。案例案例8-2患者女性，49岁，教师。8年前出现四肢末端关节红肿疼痛，指端发麻等症状，后发展为面部水肿，口唇增厚发红，双侧肘关节、膝关节出现水肿型斑块，诊断为系统性红斑狼疮，使用泼尼松、环磷酰胺、左旋咪唑等治疗3个月后，关节疼痛减轻，红斑消失。2年前无明显诱因出现焦虑、抑郁、怀疑他人议论和迫害自己，认为学生嘲笑她，同事们串通起来排挤她，并派人每天跟踪她，患者感到紧张、害怕，经常哭泣，不敢出门，不愿与人交往，入睡困难。患者进食和个人卫生需要家人督促才能完成，无法正常工作，已经请病假数月，家人对患者的恐惧和害怕情绪不能理解，安慰和解释无效，感觉沮丧和无可奈何。精神检查：意识清晰、时间地点定向准
27、确、接触被动、感觉过敏，对光敏感，怕冷，有幻听、关系妄想和被害妄想，情绪不稳、烦躁不安、注意力不集中，自知力缺乏。护理体检：T 37.3，P 88次/分，R 21次/分，BP 125/94mmHg,体重46kg(半年内下降了10kg),身高1.64m。入院诊断：系统性红斑狼疮所致精神障碍（二）护理（二）护理【护理评估】【护理评估】1健康史2生理状况 评估患者的一般状况3精神症状4心理社会状况 5实验室及辅助检查（二）护理（二）护理【常用常用护理护理诊断诊断】1 营养失调：低于机体需要量2有受伤的危险3生活自理缺陷4睡眠型态紊乱 5自我认同紊乱 6感知觉紊乱 （二）护理（二）护理【护理【护理目标
28、目标】v1患者能摄入足够的营养、保证水电解质的平衡v2患者没有发生外伤，并能掌握预防受伤的知识和方法。v3患者的生活自理能力逐步改善或提高。v4患者的睡眠质量改善，恢复正常的睡眠型态。v5患者对疾病和自我有恰当的认识和评价。【护理措施】【护理措施】1安全护理2生活护理3对症护理4心理护理 5健康教育（二）护理（二）护理 患者，男，71岁，诊断为“脑梗死”收治于神经内科病房。患者突然出现思维混乱，记忆力衰退，患者记不住其责任护士和主管医生的姓名，经常忘记已经吃饭的事实，责骂护士和家属不给他饭吃，在症状缓解的时候，患者焦虑情绪严重，担心病情而哭泣或发脾气。患者家属不理解患者的变化。请分析：（1）患者伴发何种精神障碍？（2）护士应如何护理该患者？思考题思考题
