1、1 1例风湿性心脏病瓣膜置换例风湿性心脏病瓣膜置换术后并发电风暴患者的术后并发电风暴患者的急救与护理急救与护理 xxxxxxxxxxxxxx 病例介绍病例介绍1 小小 结结3 3 护护 理理4 2主诉：主诉：胸闷气喘间作1年余，加重伴双下肢浮肿2天患者：645978 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：病退 时间：02-08病例介绍病例介绍刻下：刻下：神清，精神欠佳；胸闷气喘时作，活动后 加重，夜间不能平卧，双下肢浮肿。风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 心房颤动伴快速心室率，心功能心房颤动伴快速心室率，心功能级级 二尖瓣置换术二尖瓣置换术+三尖瓣成形术三尖瓣成形术房颤迷宫消融术后房颤迷宫
2、消融术后T:36.3 T:36.3 R:19R:19次次/分分HR/PHR/P：133133次次/分分 BP:105/80mmHg BP:105/80mmHg 心电图：心电图：房颤房颤律，频发室早律，频发室早，偶见成对室，偶见成对室早及非持续性早及非持续性室速室速 护理护理体检体检中医中医辩证辩证影像学影像学检查检查护理护理体检体检 二尖瓣面容二尖瓣面容 听诊：心律不听诊：心律不齐，齐，二尖瓣二尖瓣听诊听诊区可闻及收缩期区可闻及收缩期3/63/6级收缩期级收缩期杂音杂音；肺部散在湿罗；肺部散在湿罗音音双下肢轻度水双下肢轻度水肿肿舌：质淡红舌：质淡红苔：薄白苔：薄白脉：弦细脉：弦细病位：心病位：
3、心证属：证属：气阴两虚气阴两虚病例介绍病例介绍心脏彩超示：心脏彩超示：二尖瓣置换术二尖瓣置换术后、三尖瓣成后、三尖瓣成形术后，左房、形术后，左房、右房、右室扩右房、右室扩大，大，肺动脉高肺动脉高压，心功能不压，心功能不全全病例介绍病例介绍既往史既往史：有：有风湿性心脏病风湿性心脏病1 1年年余。余。过敏史：无。过敏史：无。个人史：无。个人史：无。婚育史：适龄结婚，无子女。婚育史：适龄结婚，无子女。家族史：父母均有家族史：父母均有“高血压高血压”病史。病史。2015-08-162015-08-16患者活动后感胸闷心慌气短，乏力，每次持续约患者活动后感胸闷心慌气短，乏力，每次持续约3030分钟，至
4、南京分钟，至南京市第一医院住院，诊断为风湿性心脏病（二尖瓣重度狭窄）、心律失常（心市第一医院住院，诊断为风湿性心脏病（二尖瓣重度狭窄）、心律失常（心房颤动，心功能房颤动，心功能级），随即予二尖瓣置换术级），随即予二尖瓣置换术+三尖瓣成形术三尖瓣成形术+房颤迷宫消融房颤迷宫消融术术术后半年内，患者多次因出现心衰症状，反复入院，予抗凝、抗感染、利尿、术后半年内，患者多次因出现心衰症状，反复入院，予抗凝、抗感染、利尿、改善心功能、控制心室率等治疗，最后一次于改善心功能、控制心室率等治疗，最后一次于2016-02-052016-02-05出院出院。2 2天后患者无明显诱因症状再次加重至我院就诊，入住我
5、科（拒绝常规检天后患者无明显诱因症状再次加重至我院就诊，入住我科（拒绝常规检查）。查）。控制心室率：美托洛尔控制心室率：美托洛尔抗凝：氯吡格雷、华法林、低分子肝素抗凝：氯吡格雷、华法林、低分子肝素强心：地高辛强心：地高辛利尿：呋塞米利尿：呋塞米+多巴胺静脉泵入多巴胺静脉泵入病例介绍病例介绍治疗方案治疗方案营养心肌：环磷腺苷营养心肌：环磷腺苷于于2016-03-152016-03-15好转出院好转出院 病例介绍病例介绍1 小小 结结3 3 护护 理理4 2生命体征观察生命体征观察1水肿护理水肿护理2用药护理用药护理3 3 活动指导活动指导4 4 情志护理情志护理4 6安全护理安全护理3 51 1
6、严密心电监护严密心电监护2设置合理报警限设置合理报警限3备好抢救车、除颤仪备好抢救车、除颤仪o 设置合适的报警限设置合适的报警限 生命体征观察生命体征观察o 心电图：心电图：房颤律，频发室早，偶见成对室早及房颤律，频发室早，偶见成对室早及非持续性室速非持续性室速 2016年02月10日中午13：10及当日23：04，心电图示：心室颤动心室颤动（电风暴）（电风暴）“电风暴电风暴”：24 h内内自自发发2次或次或2次以上室性心次以上室性心动过速或心室颤动，需要动过速或心室颤动，需要紧急处理的临床症候群紧急处理的临床症候群1。临床表现：临床表现：双目上翻，四肢抽搐，意识不清 急救措施：急救措施：20
7、0J双向波非同步心脏电除颤 心肺复苏 开通静脉通路 遵医嘱用药生命体征观察生命体征观察1水肿护理水肿护理2用药护理用药护理3 3 活动指导活动指导4 4 情志护理情志护理4 6安全护理安全护理3 5水肿评估水肿评估控制进水量控制进水量腿围测量腿围测量抬高下肢，垫软枕抬高下肢，垫软枕辩证施膳辩证施膳 水肿护理水肿护理水肿护理水肿护理n 严格严格控制进水量控制进水量，1000ml1000mln 控制钠盐的摄入控制钠盐的摄入n 准确准确记录出入量记录出入量腿围的测量腿围的测量大腿：髌骨上缘大腿：髌骨上缘以上以上15cm15cm对比标记测量对比标记测量患者双侧大腿患者双侧大腿38cm38cm，双侧小腿
8、双侧小腿32cm32cm小腿：髌骨下小腿：髌骨下缘以下缘以下10cm10cm差距差距1cm1cm，有临床意义，有临床意义 霍曼氏征（霍曼氏征（Homans)-Homans)-直腿伸踝试验直腿伸踝试验 体检方法：体检方法：患者平卧，将踝关节背曲时，由于患者平卧，将踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起的静脉，引起疼痛疼痛，为，为阳性，阳性，提示提示有下肢深静脉血有下肢深静脉血栓形成的风险。栓形成的风险。该患者未有下肢深静脉血栓形成该患者未有下肢深静脉血栓形成水肿饮食指导水肿饮食指导 气阴两虚气阴两虚宜食益气养阴、利水
9、消肿之品食疗方：红豆薏仁汤、冬瓜海带汤生命体征观察生命体征观察1水肿护理水肿护理2用药护理用药护理3 3 活动指导活动指导4 4 情志护理情志护理4 6安全护理安全护理3 5遵医嘱给药，送药到口遵医嘱给药，送药到口2更换注射部位更换注射部位(早左，晚右；单左双右早左，晚右；单左双右)345严密观察出血倾向：牙龈、二便，皮下出血严密观察出血倾向：牙龈、二便，皮下出血每隔三日抽血查每隔三日抽血查凝血六项凝血六项动态评估动态评估出血风险：出血风险：HASBLED HASBLED评分评分1 用药护理用药护理抗凝剂抗凝剂患者未发生出血事件患者未发生出血事件拒绝行拒绝行CVCCVC，使用留置针，使用留置针
10、，严密观察，未发生药液严密观察，未发生药液外渗外渗严格记录严格记录2424小时出入量小时出入量防止防止电解质紊乱电解质紊乱，定期检查血钾定期检查血钾遵医嘱口服补钾遵医嘱口服补钾食用用含钾丰富食物食用用含钾丰富食物用药护理用药护理利尿剂利尿剂观察水肿观察水肿消退情况消退情况避免肌肉注射避免肌肉注射血钾始终保持在血钾始终保持在4.04.04.5mmol/L4.5mmol/L之间之间生命体征观察生命体征观察1水肿护理水肿护理2用药护理用药护理3 3 活动指导活动指导4 4 情志护理情志护理4 6安全护理安全护理3 5活动指导活动指导 各种活动各种活动包括个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和
11、主动练包括个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。习及床边椅坐位等。注意：注意：活动时以不引起血流动力学改变，心率不能低于活动时以不引起血流动力学改变，心率不能低于 5050次次/min/min 或高于或高于120120次次/min/min。代谢当量代谢当量 1METS=3.5mlO2/（kg；min）概念概念：是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达：是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动各种活动时相对能量代谢水平。时相对能量代谢水平。新的理念2011年4月，Medicine&Science in Sports&Exercise杂志刊登了最新版的体力活动能
12、量消耗编码表生活活动代谢当量（MET）职业活动代谢当量（MET）娱乐活动代谢当量（MET）自己进食 1.4 秘书1.6 打牌 1.5-2.0 卧位大便4.0机器组装 3.4 拉小提琴 2.6 坐厕3.6 砖瓦工3.4 有氧舞蹈 6 靠坐1织毛衣 1.5-2.0 跳绳12 坐床边2写作（坐）2 网球6 穿衣 2 焊接工 3.4 乒乓球 4.5 站立 1 油漆工 4.5 桌球 2.3 洗手 2 开车2.8 弹钢琴 2.5 淋浴 3.5 缝纫1.6 吹长笛 2 上下床 1.65 木工 4.5 打鼓 3.8 扫地4.5 挖掘工 7.8 羽毛球 5.5 拖地 7.7 游泳（慢）4.5 鋪床 3.9 游泳
13、（快）7 做饭3 跑步（9.7Km/h）10.2 散步（4Km/h）3 骑车（慢速）3.5 下楼5.2 騎車（快速）5.7 上楼9 常用日常生活、娱乐及工作活动的代谢当量表常用日常生活、娱乐及工作活动的代谢当量表 资料来源：曲绵域等.实用运动医学手册.北京：北京大学医学出版社，2003.临临 床床 情情 况况持续持续-间歇活动间歇活动的能量消耗的能量消耗(千千卡卡/分分)最大代谢当量（最大代谢当量（METsMETs）心心功功能能分分级级患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
14、4.04.06.06.06.56.5患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛、呼吸困难或心绞痛3.03.04.04.04.54.5患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.02.03.03.03.03.0患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休
15、息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重活动均可使症状加重1.01.02.02.01.51.5 患者可进行的日常活动患者可进行的日常活动靠坐：靠坐：1.01.0独立站：独立站：1.01.0穿衣：穿衣：2.02.0卧位吃饭卧位吃饭:2.4:2.4坐位吃饭：坐位吃饭：1.41.4坐床边：坐床边：2.02.0步行步行1.6 km/h:1.5-2.01.6 km/h:1.5-2.0步行步行2.4 km/h:2.0-2.52.4 km/h:2.0-2.5散步散步4.0 km/h:3.04.0 km/h:3.0活动指导活动指导 安全护理安全护理o
16、专人陪护专人陪护o 床旁如厕床旁如厕o 外出轮椅外出轮椅 疾病知识介绍疾病知识介绍分标题 三情志护理情志护理告知疾病多源于告知疾病多源于幼时链球菌感染，预幼时链球菌感染，预防上呼吸道感染尤为重要；防上呼吸道感染尤为重要；帮助其树帮助其树立战胜疾病的信心。立战胜疾病的信心。家属的支持家属的支持本例患者夫妻感情甚好，家庭经济困本例患者夫妻感情甚好，家庭经济困难，患者突发心室颤动时，家属紧张难，患者突发心室颤动时，家属紧张害怕，瘫软在地，丈夫是患者唯一精害怕，瘫软在地，丈夫是患者唯一精神支柱，家属的心理对患者尤为重要神支柱，家属的心理对患者尤为重要 良好护患关系良好护患关系尽量多关心；耐心讲解；提供
17、力所尽量多关心；耐心讲解；提供力所能及的帮助；指导听舒缓音乐及观能及的帮助；指导听舒缓音乐及观看娱乐节目看娱乐节目 小结小结o 患者患者比较比较年轻，年轻，病情较重病情较重住院期间护士严密观察病情，住院期间护士严密观察病情，预见性发现并及时处理预见性发现并及时处理恶性恶性心律失常心律失常。参考文献参考文献 1于凝,惠永明,张骥,王艳蕊,.心肌梗死后反复交感电风暴一例J.中国介入心脏病 学杂志,2010,(2).2唐琦,季瑛,柴晓芸,.冠脉综合征合并电风暴患者的临床观察与护理J.上海护 理,2013,(6).3杨洪菊,徐凌中,陈长奇,陈松兰,杨朝霞,王敬茹,.住院病人护理需求调查表的研制J.4刘则扬.第四讲 多样化护理需求的形成对护理供给的启示J.现代护理,2005,(4).5马国蓉,吴超,.烧伤住院病人护理需求调查J.全科护理,2008,(33).6丁莉萍，张丹羽.90例肺血栓栓塞患者的护理J.中华护理杂志,2013,48(12)谢谢 谢！谢！
