1、 主要内容一、背景二、病例介绍三、个案护理过程四、体会总结背景背景 COPD已成为全球死亡原因的第4位，世界疾病经济负担第5位，目前尚无特效治疗方法，临床上着重改善COPD症状。延续护理是指通过设计一系列护理措施，不仅在患者住院时进行护理，还可将护理措施延续至患者转科、出院，确保规范化的护理措施得到延续基本资料 3床 孔爷爷 男 78岁 NO 342085 入院时间 2017-11-05 16:24 小学 无业人员 主诉反复咳嗽、咳痰3年、加重伴气促10余天入院诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、双下肺感染？现病史患者因反复咳嗽、咳痰3年，加重伴气促10余天，自行予家庭氧疗无好转，遂到我院
2、门诊就诊，门诊拟“慢支急性发作”收入院既往史既往有慢性支气管炎病史，反复于我院就诊，否认有高血压、糖尿病、肾病病史用药史规律服用平喘、止咳、化痰药物过敏史无吸烟史吸烟40余年，近1年基本戒烟患者基本资料 入院时老年综合征筛查入院时老年综合征筛查SPICESSPICES证据证据睡眠障碍难入睡 早醒 易醒 多梦 其它进食问题自主进食 协助进食 吞咽困难 鼻饲 胃造瘘 其它：尿便问题尿失禁 尿潴留留置导尿 膀胱造瘘 大便失禁 便秘 人工肛门 其它 夜尿多意识障碍朦胧 嗜睡 昏迷 错觉 幻觉 其它跌跤迹象定向力障碍 幻觉 共济失调 眩晕 药物 视力障碍 行动不便 其它：四肢乏力高危皮肤潮湿 活动障碍
3、营养不良 移动受限 其它 入院护理评估生命体征生命体征T 36.7 P 117次/分 R 30次/分 BP 132/85mmHg呼吸系统呼吸系统口唇发绀 气促 咳嗽无力 咳白色粘稠痰 双肺呼吸音明显减弱 可闻及少许湿罗音 呼吸困难3级 入院查血气分析结果示PO268mmHg PCO249.3mmHg CAT评分19分循环系统循环系统胸闷 无胸痛、心悸 心电图示窦性心律神经系统神经系统意识清 精神差 四肢乏力 床上肌力评估级（抵抗中度阻力，但肌力弱）消化系统消化系统胃纳差 腹平软 肠鸣音4次/分排泄系统排泄系统自制力正常 夜尿多（4-5次/晚）大便 1次/1-2天 入院护理评估吞咽功能洼田饮水测
4、试2级 超过5秒喝完，可疑吞咽障碍，吞糊测试通过营养状况经口进食 近一周摄入热量约950kcal/日 NRS2002评分 3分 总蛋白 66.5g/L 白蛋白 38.2g/L 血钾 3.38mmol/L 血钠136.1mmol/L BMI 17.4 皮肤情况皮肤干燥 弹性稍差 双下肢无水肿活动与自理能力BADL评估60分（需要帮助）Morse跌倒风险评估45分（跌倒高风险）入院护理评估认知与心理认知与心理MMSEMMSE评分评分2222分分 SASSAS 评分评分5656分分 轻度焦虑轻度焦虑言语活动言语活动正常正常社会支持社会支持本地居民，享受本地医保，与小儿子居住，育有两子本地居民，享受本
5、地医保，与小儿子居住，育有两子一女，家庭和睦，社会关系良好一女，家庭和睦，社会关系良好主要照顾者主要照顾者与儿子同住，主要照顾者为儿媳，与儿子同住，主要照顾者为儿媳，ZaritZarit照顾者负担量照顾者负担量表评分表评分3232分，患者本人及照顾者对有效咳嗽、咳痰，分，患者本人及照顾者对有效咳嗽、咳痰，缩唇腹式呼吸、拍背排痰、家庭氧疗等相关知识应对缩唇腹式呼吸、拍背排痰、家庭氧疗等相关知识应对不足不足诊疗经过2017-11-05-因反复咳嗽、咳痰3年、加重伴气促10余天入住内科2017-11-06-因左侧胸闷不能缓解，胸部DR示左侧气胸，左肺压缩60%，转外科行胸腔闭式引流术2017-11-
6、07-左肺复张，慢阻肺、肺部感染症状未缓解，转内科 2017-11-08-因左胸部术口疼痛，咳嗽、咳痰症状较前加重，气促、心率快、血氧低转ICU监护治疗2017-11-12-病情稳定，拔除胸腔闭式引流管，转内科2017-11-19-好转，出院用药情况评估布地奈德混悬液氨溴索细辛脑注射液头孢噻肟舒巴坦钠阿莫西林钠克拉维酸钾左氧氟沙星启脾口服液四磨汤口服液奥美拉唑钠备注：静脉输液 氧气雾化 其余均为口服药 止咳化痰平喘抗感染护胃、健脾其它令舒、爱喘乐金水宝胶囊复方鱼腥草颗粒共有的不良反应头面部发红 潮红 轻微头痛 头晕 恶心 过敏性皮疹 腹泻 腹痛 出血 肝功能异常 用药期间无 不良反应发生 项目
7、日期WBC10*12/LC反应蛋 白ng/mlRBC10*12/LHGBG/LALBG/LK+Mmol/LNa+Mmol/LPaO2mmHgPaCO2mmHg痰培养正常值3.5-9.50-64.3-5.8130-17540-553.5-5.3137-14783-10835-4511-059.5136.24.4013338.23.38136.16249.311-06无致病菌生长11-0718.772.54.0612235.34.29136.65449.611-0817.76155.94.251283.97138.87268.611-0917.7873.73.931183.81143.611-13
8、9.19433.931193.83144.511-199.0244.91343.671389543临床意义存在感染营养不良实验室检查结果辅助检查结果11-6胸部DR片11-7留置胸腔闭式引流管后复查11-8拔除引流管后复查1、左侧气胸（左肺受压60%）。2、慢支、肺气肿，并双下肺感染。3、左上肺钙化灶对比2017-11-6DR片：左肺已复张；慢支、肺气肿，并双下肺感染；左上肺钙化灶。对比 2017-11-7 DR片。双下肺野仍可见斑片状边缘模糊高密度影，大小范围较前未见明显改变护理诊断思路1）双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音2）呼吸困难3级，咳嗽无力，咳黄白色粘稠痰清理呼吸道无效患者本人及家属对相
9、关知识应对不足 知识缺乏1、Morse评分45分2、四肢乏力，呼吸困难，夜尿多、营养均为跌倒高危因素营养失调 低于机体需要量活动无耐力BADL 60分感染1、BMI：17.42、摄入热量950kcal/日 NRS2002评分 3分 3、总蛋白66.5g/L 白蛋白38.2g/L 血钾：3.38mmol/L 血钠136.1mmol/L 有跌倒的风险焦虑护理诊断1、清理呼吸道无效：与感染、咳嗽无力有关2、营养失调低于机体需要量：与胃纳差、感染、摄入不足有关3、有跌倒的风险：与四肢无力、夜尿多有关4、焦虑：与反复住院有关5、知识缺乏：与患者及照顾者对疾病相关知识应对不足有关6、活动无耐力：与呼吸困难
10、、营养失调、乏力、知识缺乏有关 护理过程11-511-5至至11-811-8评估患者基评估患者基本情况，给本情况，给予对症支持予对症支持治疗，缓解治疗，缓解急性期症状急性期症状11-911-9至至11-1611-16病情稳定后病情稳定后予相关知识予相关知识宣教及示范宣教及示范培训，加强培训，加强心理护理心理护理11-1711-17至至11-11-1818考核患者及考核患者及家属知识掌家属知识掌握情况握情况11-1911-19出院出院11-2611-26至至12-12-3 3门诊随诊门诊随诊电话随访电话随访微信随访微信随访 护理措施护理护理诊断诊断1 1、知识缺乏、知识缺乏 2 2、焦虑、焦虑
11、3 3、活动无耐力、活动无耐力目标目标及时观察患者病情变化，对症治疗，缓解患者呼吸困难、胸闷症状，使生命体征维持在正常范围护理护理措施措施（5/11-5/11-8/118/11）1.医护联合查房，明确患者现阶段诊疗重点，遵医嘱予低流量吸氧，心电监护，监测患者生命体征变化，完善相关检查，对症支持治疗。2、卧床休息，重视体位管理，给予半坐卧位，制定饮食计划，保证每日摄入热量1250kcal，保持病室通风，早晚各一次，20分钟/次；做好口腔护理，生活护理；3.11-06 8:10医护查房，患者胸闷、气促症状未缓解，8：50放射科报危急值，患者胸部DR检查示左侧气胸，左肺受压60%，请外科急会诊，于1
12、1:05转外科行左侧胸腔闭式引流术，进行病情、健康宣教进度交接，做好胸腔闭式引流管护理，防止管道受压、折管及脱管，鼓励患者深呼吸及吹气球，促进肺复张；11-7复查胸部DR结果示左肺已复张；慢支、肺气肿，并双下肺感染；转内科继续治疗。4.定时监测体温变化，准确记录出入量，通过统计出入量在患者出汗多饮水少时，及时与医生沟通予静脉补液，保证患者的有效血容量，维持患者血压稳定；5.11-8患者病情反复，予转ICU治疗，APACHE评分17分，转入后予完善胸片、血气分析等检查，遵医嘱正确给药，定时输注抗感染药物，进行雾化吸入，机械排痰，观察用药效果以及有无用药不良反应；效果效果评价（评价（8/118/1
13、1）1、患者胸闷症状缓解，胸腔闭式引流管未见水泡溢出，呼吸困难3级2、无发热，阵发性咳嗽，咳黄白色粘痰，量多3、患者纳差，进食量少，热量不足住院期间体温、脉搏、呼吸、血压变化0204060801001201406号7号8号9号 10号 11号 12号 13号 14号 15号 16号 17号 18号收缩压舒张压0204060801001201405号6号7号8号9号 10号 11号 12号 13号 14号 15号 16号 17号 18号体温呼吸脉搏 护理措施护理护理诊断诊断1 1、知识缺乏、知识缺乏 2 2、焦虑、焦虑 3 3、活动无耐力、活动无耐力目标目标使患者及家属掌握有效咳嗽、咳痰、叩背排
14、痰、缩唇腹式呼吸技巧，加强沟通，使患者积极配合治疗，做好防跌倒措施，避免发生跌倒护理护理措施措施（8/11-8/11-16/1116/11）1.11-9患者呼吸困难症状缓解，咳嗽减轻，通过视频、现场示范的方法指导患者缩唇腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰。2.11-10患者精神好转，进行COPD健康宣教、家庭氧疗宣教。3.11-12患者病情稳定，转内科，鼓励患者及家属参加科室健康教育小讲座，了解缩唇腹式呼吸的意义及方法，指导家属正确叩背排痰手法，建议家属买排痰杯。4.识别危险因素，加强沟通，及时了解患者心理变化，满足患者需求，加强巡视与照顾；5.与患者和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的
15、饮食计划（原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化，低盐低脂饮食），尽可能改善病人的食欲；增加机体抵抗力；制定饮水计划，尽量集中在白天饮水，减少睡前3h内饮水。6.告知患者、家属跌倒评估结果，拟采取的措施及配合方法，告知跌倒的严重后果，采取积极的防御措施，对患者及家属进行安全方面的指导，提高自我安全防范意识，进行防跌倒的技巧指导；效果效果评价评价（16/1116/11）1、患者病情好转，能积极配合治疗，基本掌握有效咳嗽、咳痰方法，缩唇腹式呼吸方法。2、对COPD相关知识了解，但对家庭氧疗认识不足。3、饮食从半碗粥过渡到一碗米饭到正常量，能够摄入足够的热量，出入量平衡，未发生跌倒 护理措施护理
16、护理诊断诊断1 1、知识缺乏、知识缺乏 2 2、焦虑、焦虑 3 3、活动无耐力、活动无耐力目标目标对患者及家属进行COPD相关知识及缩唇腹式呼吸、有效咳嗽咳痰方法考核，提高患者对家庭氧疗的认知水平护理护理措施（措施（17/11-17/11-18/11)18/11)1、以提问的方式评估患者及家属对COPD相关知识的掌握情况，请患者练习缩唇腹式呼吸方法、有效咳嗽、咳痰方法，并录制视频与患者共同回看，指导不足。2、对患者家属叩背排痰的手法进行考核，指导不足。3、通过与患者及家属沟通，了解到患者对家庭氧疗依从性差，原因有两个1、氧疗知识缺乏 2、认为长期吸氧易产生依赖，向患者及家属讲解家庭氧疗的优点、
17、用氧安全，指导患者每日氧疗时间要大于15h，吸氧管要专人专用，低流量吸氧（1-2L/min），注意氧气要湿化，湿化液可以用蒸馏水或温开水，树立坚持氧疗的信心，指导家属为患者提供心理上的安慰和鼓励，使患者树立战胜疾病的信心，在生活中，家人不但要给予生活上的照顾，还需要提醒、督促患者进行规范氧疗。效果效果评价评价(18/11)(18/11)1、患者及家属对缩唇腹式呼吸、有效咳嗽完全掌握，家属已购买排痰杯，患者及家属均感觉良好。2、患者对家庭氧疗相关知识了解，表示会提高家庭氧疗依从性 效果评价入院时入院后7日出院前咳嗽阵发阵发间中间中偶尔偶尔咳痰大量大量中量中量少量少量痰液性质黄白色粘痰黄白色粘痰白
18、色稀痰白色稀痰口水痰口水痰有效咳嗽未掌握未掌握部分掌握部分掌握完全掌握完全掌握缩唇腹式呼吸未掌握未掌握部分掌握部分掌握完全掌握完全掌握叩背排痰未掌握未掌握部分掌握部分掌握完全掌握完全掌握呼吸困难分级3级级2级级2级级家庭氧疗知识未掌握未掌握部分掌握部分掌握完全掌握完全掌握BADL评分6085(上下楼、洗澡未得分上下楼、洗澡未得分）9090(上下楼未得分）上下楼未得分）Morse评分453515 SPICES评估SPICESSPICES入院时出院前S睡眠障碍易醒无P进食问题洼田饮水测试2级正常I尿便问题夜尿多（4-5次/晚）2-3次/晚C意识障碍正常正常E跌跤迹象Morse 45分床上肌力评估级
19、Morse 15分床上肌力评估级S皮肤破损无无 出院后护理计划主要护理问题活动无耐力护理目标1、近期不再入院，活动能力有改善2、每天能坚持15小时以上氧疗3、保持良好心态干预措施1、出院前指导，出院后电话、微信随访，指导遵医嘱用药，增加患者及家属的认知2、在家里继续锻炼，把提高基本生活活动能力作为长期护理目标，持续跟进，与患者及家属共同制定居家活动计划表及执行表，提高患者锻炼及家庭氧疗的依从性3、饮食指导，进食优质高蛋白，增加机体抵抗；用红枣、枸杞、党参、西洋参、北芪等炖汤补血补气；每天保证有水果摄入，保证饮水1500ml/日，尽量集中在白天饮水，减少睡前3h内饮水4、鼓励家人参与到患者的治疗
20、中，给予支持和肯定，加强沟通，增加患者治疗疾病的信心 居家活动计划表 内容内容时间时间腹式呼吸腹式呼吸缩唇呼吸缩唇呼吸缩唇腹式呼吸缩唇腹式呼吸慢走、扩胸运动慢走、扩胸运动30min30min起床后半小时开始5min5min5min早餐后午睡后半小时开始5min5min5min睡前半小时5min5min5min晚餐后每天午睡时间及晚上睡眠时间为家庭氧疗时间 居家活动执行表 出院后随访护理评估（4/12）生命体征生命体征T 36.5 P 74次/分 R 20次/分 BP 115/76mmHg呼吸系统呼吸系统呼吸平稳 自主咳嗽 咳白色稀痰 量少 双肺可闻及少许湿啰音 呼吸困难2级 CAT评分10分（
21、较前降低）循环系统循环系统无胸闷 胸痛 心悸 神经系统神经系统意识清 精神好 四肢肌力级消化系统消化系统腹平软 肠鸣音4次/分排泄系统排泄系统自制力正常 夜尿1-2次/晚 大便 1次/1-2天 出院后随访护理评估（4/12）吞咽功能洼田饮水测试1级 营养状况经口进食 近一周摄入热量约1350kcal/日 皮肤情况皮肤完好 双下肢无水肿活动与自理能力BADL评估100分Morse跌倒风险评估15分认知与心理MMSE评分22分 SAS 评分36分 延续护理评价 护理结局评价护理结局评价1、极重度 2、重度 3、中度 4、轻度 5、无日期躯体健康症状管理精神生活体力耐力描述药物作用药物注意事项护理不
22、足11-52222355511-72222355511-123343455511-164444455511-184444455511-194444455511-264444455512-444444555 家庭访视 护理问题解决情况护理问题11-56 7 8 9101112131415161718192612-4清理呼吸道无效营养失调活动无耐力有跌倒的风险焦虑知识缺乏备注入院出院门诊随诊家庭访视 体会总结 1、慢病管理中，老年患者遵医行为差与患者疾病严重程度、文化水平、家属的重视程度有很大关系，护士在患者的治疗过程中不但要有专业的知识水平，更要具备良好的沟通能力，无论何种形式的知识宣教都要建立
23、在良好的沟通基础之上，取得患者及家属的信任才是个案护理开始的第一步 2、延续护理能将患者出院前仍未解决的问题继续跟进，减少返院次数，希望能把这种模式推广给更多的护理姐妹，另外，还要加强患者与医院、患者与社区之间的无缝对接。参考文献参考文献1.彭刚艺,刘雪琴.临床护理技术规范（基础篇）第二版.广东科技出版社.20132.黄金月.高级护理实践导论（第二版）.人民卫生出版社3.陈瑞君.延续性护理干预对慢阻肺患者肺功能及生活质量的影响J.中国当代医药,2016,23(13):177-1794.张劭夫,许丽华.慢性阻塞性肺疾病的院外康复治疗J.现代康复,2001,5(2):67-685.张秀璞.慢性阻塞
24、性肺疾病的长期氧疗与现状分析J.讲座与综述,2007,5(20):12-136.高兰芳,邸清洁,赵可新.对慢阻肺患者进行延续性护理对其生活质量的影响J.当代医药论丛,2016,14(14):168-1707.曹利蓉.肺大泡破裂致自发性气胸的围手术期护理J.海南医学,2010,21(3):141-1428.朱素翠，谭小芳，严谨.慢性阻塞性肺疾病多学科合作模式的研究进展.中国全科医学，2015,2（4）：476-478.9.芦翠玲.对慢阻肺患者健康教育干预的体会.中国社区医师:医学专业,2013,15(4):379-379 10.李海茹.临床护理及健康教育对慢阻肺患者的影响.中国社区医师:医学专业,2012,14(15):376-377 11.邓伟吾.加强慢性阻塞性肺疾病防治研究J.上海医学，2001,24(10):581-58212.李萍，付伟.社区实施出院老年人延续性护理的SWOT分析.护理学杂志,2010,25(5):81-8313.钱春荣,朱京慈,杨燕妮.国内外延续护理的研究方案及构 建J.中华现代护理杂志,2012,18(21)14.徐健秀.我国延续护理模式研究进展J.中国护理管理,2012,12(9)15.美Lynda Juall Carpenito-Moyet.护理诊断手册M.世界图书出版公司2012.4THANK YOU敬请指导
