1、2006 大钢企业事故案例汇编大钢企业事故案例汇编 2006 年全国大钢安全协作会事故案例汇编，共收录死亡事故案例 37 个，重伤事故案例 31 个，分成死亡事故和重伤事故两部分。事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列， 案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书，主要分成事故时间、事故类别、事故经 过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分，编者为每个事故案例加上了小标题， 事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。 2006 年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持，有宝钢、首钢、本钢、马钢、 攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南 钢
2、、涟钢等单位提供了事故调查报告书，在此表示感谢。还有一些成员单位 2006 年度没有 发生死亡、重伤事故，在此对他们在 2006 年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。 因编写时间仓促，本汇编一定存有不少疏漏，请大家指正，并期望获得谅解。 全国大钢安全协作会秘书处 2007 年 5 月 9 日 1 死亡事故案例死亡事故案例 1.1 未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工 1.1.1 事故经过事故经过 由于水钢氧气厂 3#制氧机组空分塔内 V701、V703、V706、V708、 Vl、V7、V8 阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，
3、影响生产稳定， 更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。 故在此次检修中安排空分塔扒、 装珠光 砂检修项目 02006 年 1 月 5 日氧气厂计划当晚 21 时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温 度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1未达到-30左右的温度)，因此，厂部决 定将扒砂时间推迟到 6 日上午进行。 2006 年 1 月 5 日， 下午 17:30 左右， 氧气厂机动科黄 通知包工头陆 将扒砂民工在 1 月 6 日早 8 点带到厂大门口集中。黄 早上 8 点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待 8:20 黄 再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄 电话通知厂
4、生产安全科李 到场进行安全教育。李 回答说：没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。黄 找 毕 汇报，毕 叫黄 向厂领导汇报。黄 到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协 议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄 ，x 和他到生产科处 理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓 已进行消防教育 后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141 名民工如何进入厂区作业，有待 落实。 制氧车间 3#机长林 早 8 点左右安排罗 、张 、赵 到 3 撑制氧机空分塔顶拆卸塔 顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋 、蔡 、杨拆卸塔底四个人孔板部分螺栓， 为扒珠光砂作业做准备。塔
5、底每个人孔板共有 28 个螺栓，其中 l#、3 撑、4#人孔上、下对 角各留一颗螺栓未动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动 09 点 27 分，厂调度杨 向 3# 制氧机机长林 下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令 09 点 32 分，空压机停止运行， 3#机机长林 安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在 9 点 35 分左右主控室在场人员刘 、林 看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后， 刘 到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。 3#机长林 准备向 3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光 砂快速流出， 有人被埋， 立即到主控室电话
6、通知厂调度杨 ， 时间为 9:51 分(发生事故时间)， 同时组织当班人员进行抢救。 3#制氧机空分塔高 48510mm，容积 2000m ，珠光砂量约 2000m ，涌出量为 1300m 1350m ，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致 10 人被淹埋，当 场在 1 群、2 群人孔侧救出 3 人，7 人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21 人被珠光砂沫侵 害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。 1.1.2 事故原因初步判断事故原因初步判断 l、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场 等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。 2、氧气厂扒珠光砂
7、作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理 安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。 3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭 经验开人孔板是本次事故的原因之一。 说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导 及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。 开孔板作业的方法一般是先卸掉下 部螺栓并松开上部螺栓， 缓慢将人孔盖板底部移开， 视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔 板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板，何人将人孔板取下，有待调查。 1.2 浇注管上观察浇注站位不当失足坠落浇注管上观察浇注站
8、位不当失足坠落 1.2.1 事故经过事故经过 2006年1月13日18点， 酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王 (女， 38 岁)接到造型班班长赵 反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质 量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛 、王 、 付 、安 正在对铁水包进行扒渣作业，王 就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是 否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约 2 分钟)，预实施浇注作业的薛 向铁水包附近的人喊 了一句：“都躲到一边去，要浇注了。 ”安 站到了薛 的西北方向 2 米远处，付 站到了 薛 南侧的安全通道上，王 站到了浇注小
9、车东北方向 2 米远处。此时，王 回头发现王 站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆放 8 件浇注管，王 x 站在自西向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为 280mm，高 1.4 米，上下端为 450 450mm 的方形法兰， 浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为 775mm)观察浇注 作业。18 点 15 分，铁水浇注完毕(浇注过程为 30 秒)，薛 与安 、王 将浇注小车沿轨道 推出，付 从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张 忽然听到一 声叫喊， 并随后听到“嘭”的一声响， 他抬头朝发出响声的方向一看， 发现王 已经不见了(在 浇注
10、之前，张 曾看到王 站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管)，于是张 急忙跑过 去问王：“王师傅，王 上哪去了?”并跑到浇注坑西边往下一看，发现王 头部朝南趴在 浇注坑内冷型的铁皮上(浇注坑深为 6.5 米，冷型高为 3.02 米，冷型离浇注坑上沿即落差为 3.5 米)。于是，张 便喊道：“赶快，人掉下面了。”说完便下坑去救人，闻讯赶来的王 、 付 、安 、薛 也先后下到坑里，将王 从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王 吊出浇注坑，18：30 分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于 1 月 14 日 0： 30 分死亡。 事故类别：高处坠落 事故直接经济损失：13 万元 1.2.2
11、事故原因事故原因 1.2.2.1 直接原因直接原因 王 站位不当，站在高 1.4m、顶部面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不 慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。 1.2.2.2 间接原因间接原因 (1)工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且 无“当心坠落”等安全警示标志。 (2)王 、 张 等人在作业过程中未制止王 站在浇注管上观察浇注作业的危险行为， 未 发挥互保作用。 (3)车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。两级管理人员缺乏对作业现场的 有效安全监督和检查。 事故性质：责任事故。 1.2.3 事故责任划分及处理意见事故责任划分及处理意
12、见 (一)王 ，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上 本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高 775mm、面积狭小、退让困难的浇注管 上观察浇注过程，不慎失足，坠落；王， 站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有 直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。 (二)邹 ，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对 现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公 司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分， 并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (三
13、)刘 ，酒钢(集团)公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全 生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议酒泉钢铁(集团)有限 责任公司依据企业职工奖惩条例或酒泉钢铁(集团)有限责任公司相关安全生产管理规定 给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (四)隋 ，酒钢(集团)公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全 生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。建议酒钢(集团)公司依据 企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政警鲁，处分，并将 处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (
14、五)对其他责任人由酒钢(集团)公司依据 企业职工奖惩条例 或酒钢(集团)公司相关安 全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (六)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司主要负责人给予行政处罚。 1.2.4 防范措施防范措施 (一)酒钢(集团)公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故 反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体 职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。 (二)酒钢(集团)公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需 要站人作业必须使用专用浇注走梯。 (三)酒钢(
15、集团)公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇 注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。 (四)酒钢(集团)公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安 全警示标志，提醒职工注意自我保护。 1.3 进入煤仓中毒冒险施救死亡进入煤仓中毒冒险施救死亡 1.3.1 事故经过事故经过 2006 年 1 月 15 日，烟台钢管总厂能动分厂 76 机组煤气站乙班班长司炉工姜 带领司 炉工佟 、李 、曲 、李 上夜班。根据计划当天早八点煤气炉将进行年修 05：45 分左 右，班长姜 带领佟 、李 到三层平台对煤仓进行清仓作业。当时，李 用钢钎在拨煤 孔作业，佟 在煤仓
16、内用铁锨清理煤仓，班长姜 在煤仓外平台上用手电给佟 照明。干 了一会儿，姜 安排李 停止用钢钎拨煤，将手电递给李叫他给佟 照明，而后姜 离 开三层平台前往二层平台，刚走一半，李 就发现佟 晕倒在煤仓内，就喊：“姜师傅，佟 x 晕倒了。”姜 立即返回三层平台，一边喊着佟 的名字，一边跳进煤仓内向上托佟 o 在姜 往上跑的时候，二层平台操作室的李 看到姜 跑得比较急，意识到发生什么事情， 就喊曲 一同上到三层平台。李 、李 、曲 在煤仓口拉佟 ，姜 在煤仓内上托佟 ， 也没有成功。李 、李 就下去找人帮忙，并拨打急救电话，同时找来防毒面具。这时，姜 也倒在煤仓内，大家一起先将佟 拉了上来，曲 立即
17、给佟 做胸部挤压并有了知觉， 接着又将姜 也拉了上来，施救人员先后将姜 、佟 用担架抬至到地面。此时，救护车 已到现场，医护人员给姜 输上氧气管，并进行抢救 06：00 左右医院救护车将二人送往医 院抢救，经抢救佟 脱离危险。继续抢救姜 到 8：30 左右，医院宣布姜 (男，31 岁，中 技，煤气炉操作工，本工种工龄 12 年)经抢救无效死亡。 综上所述，经调查组分析，佟 是在工作中，违章进入煤仓，发生了一氧化碳中毒造 成受伤，姜 在未采取任何防护措施，违章冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒而死亡。 事故类别：中毒和窒息 1.3.2 事故性质及原因分析事故性质及原因分析 事故发生后，经公安部门现
18、场勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故调查组对事故调查后 认为，此起事故是一起生产安全责任事故，其原因如下： 1.3.2.1 直接原因直接原因 职工违章进入危险场所，烟台钢管总厂混合发生炉煤气生产和使用作业指导书规定： “5.3.1.10 在甲级地区工作时， 必须经安环处批准，戴上面具并有救护人员和领导在场方可工 作”， “5.3.1”规定“甲级地区”包括“5.3.1.7 进入生产炉煤仓内工作 o佟现金在违反上述作业指 导书进入煤仓中作业，因一氧化碳中毒受伤；班长姜厚平在指挥工人作业时，对佟现金违章 行为不加制止，在佟现金晕倒后，没有采取任何防护措施，冒险进入煤仓救人，因一氧化碳 中毒死亡，属于本
19、人违章所致。 1.3.2.2 间接原因间接原因 一是企业安全教育培训不够，佟现金、姜厚平入厂后，公司按照有关规定对其进行安全 教育培训，但是力度不够，二是姜厚平、佟现金安全生产意识淡薄，不认真遵守工厂的安全 操作规程。 综合以上情况，调查组认为发生这次事故的主要原因是姜 违章进入危险场所，又没 采取任何防护措施而导致一氧化碳中毒死亡。 1.3.3 整改措施整改措施 (一)企业要加强安全生产管理，进一步落实安全生产责任制，采取有效措施，杜绝违章 作业现象。 (二)企业要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全生产意识。 (三)企业要举一反三，立即进行一次全面的安全生产大检查，认真查找安全生产管
20、理上 的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，并立即采取措施进行整改。 1.4 忽视劳保用品穿戴停忽视劳保用品穿戴停送电作业遭电击送电作业遭电击 1.4.1 事故经过事故经过 2006 年 1 月 16 日 7 时 30 分， 马钢集团(控股)有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山 车间穿爆工段段长吴 、副段长陈 组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时 强调了安全生产 08 时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李 带领全班学习了 2006 年凹山车间安全工作计划 ，随后安排人员工作任务。因 2#牙轮钻刚刚大修过，正准 备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李 带着祝 、周 、尤
21、 、刘 、陆 . 共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生， 到 10 时 50 分左右， 要对牙轮机内电器部分进行 清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在 6600 伏的高压线电杆上面，用跌落保险 作为接通和切断电源的开关。李 就安排视 和周 去停电，李 和其他三个人继续在擦 试牙轮机，祝 拿着令克棒去停电，周 拿着绝缘手套叫祝 戴上，祝 没拿，周 就把 绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约 10 时 55 分李 听 到“啊”的一声叫，李 赶紧从机子上下来看到祝 倒在高压接线柱西北侧约 2 米处， 头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约 1.5 米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧
22、约 1.5 米处。李 叫刘 打电话向车间调度报告有人触电，约 10 分钟后，车间派的车赶到。 李 等现场人员将祝 抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝 (男，32 岁，牙 轮钻司机，三级安全教育)于 12 时 20 分死亡，经法医鉴定祝 系电击死亡。 事故类别：触电 1.4.2 事故原因及性质事故原因及性质 1.4.2.1 直接原因直接原因 祝 停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因。 1.4.2.2 间接原因间接原因 l、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。 2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。 3、停送电作业时监护不到位。 1.4.2.3 事故性质事故性质
23、这是一起责任事故。 1.4.3 事故责任事故责任及处理意见及处理意见 1、祝 安全意识不强，违反了南山矿业公司牙轮钻机安全技术规程中“停送电必 须两人进行，并穿戴好绝缘手套和绝缘靴”的规定，对这起事故负有主要责任。 2、周 在与祝传柱进行停送电操作时，未认真履行监护职责，对这起事故负有一定责 任，建议给予周宜虎行政警告处分。 3、凹山车间对职工的安全监督检查不力，对职工的安全教育不够，对这起事故负有管 理责任，建议给予车间分管安全生产的副主任刘 行政警告处分；建议车间主任王 向南 山矿业公司作出深刻检查，南山矿业公司给予王 通报批评。 4、南山矿业公司对职工的安全监督检查不力，安全教育不够，对
24、这起事故负有领导责 任，建议南山矿业公司向马钢集团公司做出深刻检查，马钢集团公司给予其通报批评。 5、对这起事故的其他相关责任人，建议南山矿业公司按照制定的安全生产考核办法 的规定进行处理。 1.4.4 防范措施防范措施 1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反三，加强对职工的安全 意识教育，认真吸取事故教训。 2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程序进行操作，在操作过 程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程的安全。 3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚 决杜绝习惯性违章作业。 4、立即开展安全检查，对查出的隐患要
25、立即整改，对违章行为及没按规定穿戴劳动防 护用品人员，要严厉处罚。 5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次全面的检查校验，确保 安全用具的安全可靠。 1.5 清扫皮带不停机伤害苦果自身酿清扫皮带不停机伤害苦果自身酿 1.5.1 事故经过事故经过 2006 年 1 月 17 日，酒泉钢铁(集团)有限责任公司选矿厂甲作业区上中班 022：05 分， 原料皮带系统开始正常上料 022：25 分，分布料岗位工王 在 5#皮带头部看完料流大小， 在经过 5#皮带岗位小房时， 看到火 在看手机， 就敲小房玻璃示意火 该清扫岗位卫生了。 随后王 到布料岗位等待焊工处理布 l 皮带托辊耳子，
26、火 去 5#皮带清扫卫生 022：50 分， 6#皮带停止运转至 18 日 018 日 0：05 分左右，丙作业区 6#、7#皮带岗位工白 接班时发现 火 的头被卡在 6#皮带运输机的托辊与皮带支架之间，面部向南，身体半蹲在地上，白 就赶快跑到 6#、7#皮带的平台处喊布料岗位的岳 ，岳 赶过来一看，随即用对讲机向班 长王 汇报了火 被卡住的情况， 并让裴 立即拨打“120急救电话叫救护车， 随后， 王 、 岳 、王 、蔡 等人，将火 抬离现场，实施急救措施，待 120 救护车到现场后，将火 (男，28 岁，皮带工，本工种工龄 2 年，三级安全教育)送酒钢医院救治。经抢救无效于 18 日 1：
27、00 死亡。 事故类别：机械伤害 事故经济损失：13 万元 1.5.2 事故原因分析事故原因分析 1.5.2.1 直接原因直接原因 1、主要原因 火 本人安全意识不强， 违反职工安全守则5.4.2 条：“严禁在设备运行过程中清扫、 修理、隔机传递工具”和皮带工安全操作规程6.3 条：“在处理头尾轮挂泥、托辊、捅漏 斗、二层皮带矿石或杂物及故障、打冻块等时必须停机，在操作箱上挂上警告牌，设专人监 护”；6.4 条：“皮带机停止运转时，禁止跨，钻，坐和行走”的规定。在未采取停机或其他措 施的情况下，钻入 6#皮带头部下方使用耙子(长约 2 米)清扫落灰，当耙杆上端被二层皮带和 托辊卷入后，受力作用
28、的耙杆将火 推到皮带南侧支架处，造成火 被耙杆、皮带支架、 二层皮带夹住脖颈，是造成这起事故的主要原因。 2、次要原因 选矿厂甲作业区原料班安全互保对子没有发挥互相提醒、 互相监督、 互相保证的安全互 保作用，是造成事故的次要原因。 1.5.2.2 间接原因间接原因 l、选矿厂甲作业区对职工的安全教育不够，职工存在习惯性违章行为，作业时不认真 执行安全操作规程、不落实危险控制措施。 2、选矿厂甲作业区及原料班对日常作业过程中的职工作业行为监督管理不到位，冒险 及习惯性违章行为没有得到及时制止。 事故性质：责任事故 1.5.3 事故责任划分及处理意见事故责任划分及处理意见 (一)火 ，酒钢(集团
29、)公司选矿厂甲作业区原料班皮带工。在未采取停机或其他措施的 情况下，违章钻入 6#皮带头部下方清扫卫生，是造成本起事故的直接责任人。因本人在事 故中已死亡，故不予追究责任。 (二)王 ，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班兼职安全员、火善辉的安全互保人。 在 23：00 清扫完布料岗位卫生后回到班组小房等候交接班，不履行兼职安全员检查和岗位 安全互保职责，对本次事故的发生负有重要责任，建议酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩 条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生 产监督管理局备案。 (三)殷 ，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班班长。作为原料班安全生产
30、第一责任 人，对日常安全检查工作落实不到位，对职工的安全教育和安全互保工作监督不力，对本起 事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公 司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (四)蔡 ， 酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区作业长。 作为甲作业区安全生产第一责任人， 对安全操作规程等规定的有效性和执行落实情况监督管理不到位， 对本起事故的发生负有主 要管理责任，建议酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生 产管理规定给予其行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (五)刘 ，酒
31、钢(集团)公司选矿厂首席作业长。作为主管选矿厂安全工作的直接领导，对 本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团) 公司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处 分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (六)张 ，酒钢(集团)公司选矿厂厂长。作为选矿厂安全生产第一责任人，对本厂安全 生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据 企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将 处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (七)建议嘉峪关市安全生
32、产监督管理局依法对酒钢(集团)公司选矿厂主要负责人给予行 政处罚。 1.5.4 防范措施防范措施 1、酒钢(集团)公司选矿厂要进一步深入开展反“三违”活动，加大对现场习惯性违章行 为的查处力度，严格执行操作规程。 2、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对职工的安全教育，进一步开展学规程、查隐患活动， 提高职工按章操作的自觉性和危害辨识能力及危险防范能力。 3、酒钢(集团)公司选矿厂要组织全厂职工进行事故反思活动，吸取事故教训，教育职 工增强自我保护意识和遵章守纪的自觉性。 4、酒钢(集团)公司选矿厂要加强体系建设和制度完善工作，进一步明确岗位人员职责， 切实履行好各级人员的安全管理职责， 对危险区域
33、组织进行危害辨识， 进一步明确危险区域， 在危险区域设置醒目的安全警示牌，并将危险区域进行封闭，严禁进入危险区域。 5、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对偏远岗位和单人独岗的管理，建立定期联系汇报制 度和有效的安全互保制度。 6、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对现场作业环境的治理，改善岗位作业条件，保证职 工的职业安全健康。 2 进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈 部死亡部死亡 2.1.1 事故经过事故经过 2006 年 3 月 13 日，宝钢新日铁汽车板有限公司(以下简称：宝日汽车板)轧钢分厂酸轧 机组乙班作业区操作工余 (男，21 岁，工号：81417)于 22
34、 日 30 分在酸轧人口焊机操作作 业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故余 按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于自动焊 接过程中，余 进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成 左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医学院附属第三人民医院(原宝钢医院)，于 14 日 OO 时 44 分抢救无效死亡。 事故类别：机械伤害 2.1.2 事故原因事故原因 事故直接原因： 焊机焊接小车在自动运行状态下，余 未采取任何安全防范措施，进入设备本体被焊 接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。 事故间接原因： 焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷
35、。 2.1.3 事故责任分析和对责任者的处理建议事故责任分析和对责任者的处理建议 1 、 余 按 下 重 焊 按 钮 后 ， 在 焊 接 处 于 自 动 焊 接 过 程 中 ， 违 反 岗 位 规 程 CYDAOOAG0103B 中 2.2(进入焊机内部作业时必须插好安全销)之规定，导致死亡事故发 生，对本次事故的发生负主要责任。因当事人已死亡，建议不予追究。 2、现场管理者轧钢分厂厂长祁 、酸轧乙班作业长陈 、班长顾 未及时发现现场存 在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。 3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司相关规定进行处理。 2
36、.1.4 防范措施建议防范措施建议 1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格按标准化作业，杜绝违 章的发生，提高员工的安全意识。 2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体操作动作，梳理、细化、 补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。 3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确保安全设施的有效性。 4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管理责任的落实。 2.2 管道漏水急需抢险应急排污泵漏电伤人管道漏水急需抢险应急排污泵漏电伤人 2.2.1 事故经过事故经过 2006 年 3 月 28 日 8 时 20
37、 分许，太钢三轧厂机动科长赖 通知加热区主管胡 ，位于东 跨南端的五泵站循环水总管开裂漏水，胡 逐安排加热区副主管扬 带人了解情况，扬 及 两名职工到达现场后，看到循环水总门人井内已满外溢，无法观察到总管漏水情况，逐报告 厂调度。厂调度接到报告后，电话询问供水厂调度是否能够停水处理，供水厂调度答复该阀 门总管同时为初轧厂、三轧厂、不锈钢热轧厂等单位供水，暂时无法停水 010 时许，胡 、 扬 带领本作业区张 等几名职工来到跑水现场，并通知电气作业区的电工韩 到现场为 潜水泵接电源线。韩 发现线不够长，回去拿了约 10 米的旧电缆，开始给现场的两个潜水 泵接线，连接地线后从沉淀池下的配电盘接电源
38、，接好后开始抽水 011 时 15 分许，两台泵 中的一台损坏，且漏水量逐渐加大，东跨人井附近积水已高达 7 厘米左右，胡 通过厂调度 又从轧钢、精整作业区借来的 4 台水泵，并由电气作业区电工韩 拆除了出现故障的水 泵，重新进行接线(所用电缆为一根新电缆，一根旧电缆)，其中一根电缆并联了三台水 泵，另一根接了一台水泵(一直在抽水)012 时许，水泵接好，电气作业区点检员刘 、张 等相继来到现场，刘 从韩 手中接过电缆接头并让韩 到沉淀池下的配电盘配合送电， 进行试运行。试运行过程中发现其中两台出水量小，便判断为水泵倒转。断电后刘 对水 泵的电源进行倒相(对调两相线)，张 在其旁边，12 时
39、20 分许，刘 手持接好的电缆，要 求送电试水泵。送电后，站在人井旁的杨 、刘 有明显的触电感，于是大喊“有电”!站在人 井旁的加热作业区的张 突然倒在积水中，刘 急忙喊拉闸停电，现场人员在拔打 120 的 同时，对张 实施了心脏挤压、人工呼吸等急救措施，太钢急救中心在接到电话后，立即 出车，于 12 时 45 分许将张 送到太钢急救中心，中心全力抢救无效，张 (男，34 岁，加 热工，本工种工龄 14 年)于 14 日 40 分死亡。 2.2.2 事故原因及性质事故原因及性质 2.2.2.1 事故原因事故原因 1、直接原因 排污泵在运行过程中漏电，致使现场积水带是，是导致事故发生的直接原因。
40、 2、间接原因 (1)4 号排污泵一相线圈绕组与外壳绝缘电阻小于 O.lKQ， 未对应急过程中使用排污泵抽 水存在的危险进行辨识，降水过程中未采取防触电措施， ，是事故发生的主要原因。 (2)设备管理有漏洞，对排污泵未进行日常维、保养和定期检测，排污泵管理和使用标 准不完善，是事故发生的重要原因。 (3)在管道漏水的紧急状态下，抢险过程中现场组织不力，未采取可靠的安全措施，且 未安排专门管理人员进行现场安全管理，是导致事故发生的重要原因之一。 (4)对职工的日常的安全教育不够，职工的防范意识不强，未穿戴符合标准的防护用品， 是导致事故发生的又一原因。 2.2.2.2 事故性质事故性质 责任事故
41、 2.2.3 责任认定及处理建议责任认定及处理建议 1、赖 ，男，37 岁，能源设备科长。负责厂设备专业管理，未组织相关人员对排污泵 的安全使用制订规程标准，对事故应负有主要管理责任。 建议：给予行政记过处分。 2、胡 ，男，41 岁，中共党员，加热作业区主管。在组织本作业区人员进行现场紧急 抢救作业过程中，未采取安全防护措施保护抢险职工，对事故应负有重要领导责任。 建议：给予行政警告处分。 3、张 ，男，34 岁，中共党员，电气作业区副主管，对本作业区人员现场作业情况没 有完全掌握，对临时接电存在问题，未及时纠正制止，安全管理不到位，对事故应负管理责 任。 建议：给予行政记过处分。 4、郑
42、，男、48 岁，中共党员，厂党委副书记。现场组织降水工作，对现场安全防护 措施不到位、多工种配合作业漏洞的问题未及时组织整改，对本起事故应负领导责任。 建议：给予行政警告处分。 5、孙 ，男 41 岁，中共党员，分管厂设备管理工作。对设备管理中存在的问题未及 时督促整改，对本起事故的发生应负领导责任。 建议：给予行政警告处分。 6、何 ，男 49 岁，中共党员，厂长。是厂安全生产第一责任人，对职工安全教育不够， 安全管理有漏洞，对本起事故的发生应负领导责任。 建议：给予行政警告处分。 7、根据安全生产违法行为行政处罚办法第三十六条第一款之规定，给予太钢集团 第二轧钢厂主要负责人行政罚款五万元。
43、 2.2.4 防范措施及建议防范措施及建议 1、立即将事故经过及教训，防范措施等传达到全体员工。 2、深入开展能源动力介质的专业领域内的危险辨识工作，全面深入地辨识出各种事故 发生模式，并制定相应防范措施。 3、建立、健全设备使用台帐，从设备购人、定期维护、检测、维修故障，使用前检验、 报废处理等进行全过程跟踪管理。 4、 加紧完善 三轧厂应急管理制度及应急预案 ， 明确实施抢险、 应急过程中的负责人。 5、加强职工安全防范意识的普及教育，重点应用事故的意识和能力。 2.3 炉况失常应急差发生爆炸损失重炉况失常应急差发生爆炸损失重 2006 年 3 月 30 日 8：39 分左右，唐山国丰钢铁
44、有限公司 5#450 立方米高炉发生炉顶爆 炸事故，导致 6 人死亡、6 人受伤，直接经济损失 150 万元。 2.3.1 事故经过事故经过 2006 年 3 月 30 日， 唐山国丰钢铁有限公司炼铁厂原定 5#高炉进行计划检修， 但由于当 日夜班炉温向凉，5:40 高炉产生悬料，并且风口有涌渣现象。值班工长董 及时通知车间 主任李 、生产厂长翟 ，车间主任、生产厂长分别于 6:00、6:20 到达现场采取措施 06:10 减风到 146 千帕，6:25 左右 11 号风口有渣烧出，看水工及时用冷却水封住，由于担心高炉 产生崩料后灌死并烧穿风口，高炉改常压操作，为紧急休风作准备 06:35 改
45、切断煤气操作， 炉顶、重力除尘器通蒸汽 06:50 观察炉况比较稳定，又减风到 70 千帕，稍后又发现有风口 涌渣现象 07:10 加风到 89 千帕，压量关系转好，但顶温明显上行，为控制炉顶温度，从 7:35 开始间断打水，控制顶温在 300-350 度。8:15 左右高炉工况呈好转趋势。但发现此间料尺没 有动，怀疑料尺有卡阻，值班工长董 叫 2 名煤防员、2 名检修人员到炉顶平台对料尺进行 检查。在 8:39 分左右，炉内塌料引起炉顶发生爆炸，造成 6 人死亡(炉顶 4 人全部遇难，渣 口平台处 2 人死亡)，6 人受伤的事故。事故发生后，国丰公司立即启动紧急救援预案，迅 速组织有关人员抢
46、救伤者，同时将事故情况上报当地政府及有关部门。 2.3.2 抢险和善后工作抢险和善后工作 事故发生后，炼铁厂按照唐山国丰钢铁有限公司工伤事故报告的相关规定在第一时 间报告给了公司， 公司相关领导当即赶赴现场同时紧急启动 唐山国丰钢铁有限公司事故应 急救援预案 ，副总经理肖 指挥炼铁厂高炉休风、切断所有煤气、氧气、氮气；并组织职 工全力抢救受伤职工，安排危险岗位职工撤离事故现场，以防造成新的伤害；对现场进行全 面检查，避免隐患危及全员安全同时采取措施保护现场以配合事故调查 09 点左右，区委区 政府主要领导带区五套班子到达现场， 立即召开会议成立抢险救灾指挥部， 由丰南区委区政 府主要领导任指挥
47、长， 抢险救灾指挥部由抢险救灾指挥组和善后处理组组成， 由区直各相关 部门、丰南镇政府和国丰共同组织，主要负责抢险和善后工作。 2.3.3 抢险救灾指挥组抢险救灾指挥组 抢险救灾指挥组由国丰公司副总经理肖 任组长、公司副总经理么 、工程指挥部副 指挥张 、夏 、生产中心各厂部长、及二十二冶项目经理殷 等为成员，主要负责对受伤 员工的抢救事宜。一是调集车辆，组织人力，抢救运送伤亡人员。二是现场抢修，负责制定 抢修方案，协调二十二冶，结合专家的意见进行抢修施工，将损失减少到最小。三是事故隐 患排查，对高炉系统，包括转炉、制氧、轧钢各系统存在的安全隐患进行系统排查，确保不 再发生继发事故。 救护队抢
48、救情况：事故发生后 20 分钟以内，所有受伤职工依据受伤情况分别送到唐山 市工人医院、人民医院、丰南区人民医院、丰南区工人医院，国丰公司派员到各医院进行协 调， 确保职工得到及时救治并组织最强有力的专家进行抢救。 受伤人员没有一例伤情恶化的。 现场抢修情况：在专家的指导下，对事故高炉的抢修，制定了严格施工方案和安全保障 措施， 在专家严格论证同意后， 不影响事故调查取证的前提下， 抢修任务委托二十二冶实施， 从 4 月 2 日至 8 日，抢修工作完成，公司组织对其他公辅设施进行调试，经过事故调查组专 家组对参修单位二十二冶检修方案及国丰公司炼铁厂拔炉方案、 开炉方案进行审查验收， 认 为 5
49、号炉具备热负荷调试条件， 报请事故领导小组同意后， 国丰公司于 4 月 9 日进行热负荷 调试 04 月 13 日国丰公司 5 号炉恢复生产。 事故隐患排查情况：利用两天时间对高炉冶炼、煤气管道、压力容器、制氧机以及钢包 吊装等重大设备进行了检查，集中进行隐患治理，同时成立四个专业领导小组：1、设备隐 患排查领导小组；2、电气隐患排查领导小组；3、动力管线隐患排查领导小组；4、安全隐 患排查领导小组。在一周的时间里，从重点岗位开始、特别是对地下设施进行拉网式检查， 排查结果到周六上报安环部，由安环监察部统一总结上报。通过这些工作的开展，保证了职 工思想和队伍稳定，避免了其他事故的发生。 2.3.4 善
