1、目目 录录 一、死亡事故一、死亡事故 一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落1 二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡2 三、高工作业不系安全带 皮带连锁不清出事故6 四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡10 五、驾驶操作不精心 撞倒同行出矿工13 六、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒18 七、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡26 八、质检员擅迸作业区取样 操作工安检不细致事故29 九、撤离检修现场违章 卷入了皮带密封罩34 十、交接班打扫皮带机 撞上托辊被挤致死38 十一、放炮点火要互保 监护不力出事故42 十二、技术交底不明确 人员监护不到位47 十三、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人5
2、2 十四、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道56 十五、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒59 十六、压力管道爆炸多人伤亡64 十七、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生68 十八、停用油过滤器淬火油喷溅伤人71 十九、起重机下挂稻壳袋 龙门钩坠落砸伤人74 二十、危险辨识不严密 误听电话误操作77 二十一、安全确认不到位 盲目移车酿事故80 二十二、更换料斗护皮 皮带突启伤人82 二、重伤事故二、重伤事故 一、安全确认不到位 左腿带大运输链83 二、吊卸油桶挤落地面 检修人员受撞重伤90 三、非正常登行车 左脚受挤断裂92 四、超负荷使用钢丝绳 垃圾斗坠落砸双脚94 五、指挥清理球团 除
3、尘管道砸人97 六、横穿铁路 火车碾伤98 七、窑情变化末应对 违章操作酿事故99 八、热风炉爆炸 路过被烫伤101 九、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及烫伤104 十、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落107 十一、上下作业未联系 炉渣掉下砸伤人110 十二、安全认妇虽有限 规程完善要及时112 十三、突现高负压 右手吸人阀115 十四、末按规程放置止轮器 右手被碾压造成重伤117 十五、装车作业管理不完善 推动车组溜行碾伤人119 十六、危险因素估计不足 积料落下砸人骨折122 十七、列车运行上车 踩空小腿轧伤124 死死 亡亡 事事 故故 案案 例例 一、年终检修清理垃圾一、年终检修清理垃
4、圾 不慎越过栏杆坠落不慎越过栏杆坠落 2007 年 1 月 18 日上午 9 时左右， 福建三钢炼铁厂 2#高炉炉长王 x x 在清理设备检修废 弃物时，从 2#高炉风口平台坠落至厂内铁路 3#线上。经抢救无效，于当日中午 13:30 分死 亡。 事故经过事故经过: 2007 年 1 月 18 日上午， 炼铁厂高炉车间年终检修迸人扫尾阶段， 车间安排清理 2#炉风 口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王 xx 欲将两根皮管(报废风口小套出水 管)抛掷到铁路扦线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经市第一医院抢救无效， 于当日 1 3 时 30 分不幸身亡。(死者王 xx，男，40
5、 岁)。 事故原因分析事故原因分析 经调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下几方面: 1、炼铁厂高炉车间炉长王 XX 在清理风口平台上检修遗留下的废 弃垃圾时，违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成谅起 事故发生的直接原因。 2、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安全教育 不够，是该起事故发生的间接原因。 二、钢尾跑出打飞护板二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡轧钢工头部受伤死亡 2007 年 1 月 28 日 3 点 45 分左右，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂二高线丙班，在进 行 8mm 罗纹钢轧制过程中，发生一起死亡事故，造成
6、 1 人死亡。 事故单位概况事故单位概况 唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂隶属于唐山钢铁集团有限责任公司， 位于唐山市路北区滨河路 9 号院内，年产钢材 400 多万吨。下设炼钢车间、棒材车间、线材 车间、型材车间、检修车间等单位，现有职工 6000 人左右，唐山钢铁集团有限责任公司和 唐山钢铁股份有限公司及二钢轧厂均设有安全管理机构， 二钢轧厂现有安全专业人员 21 人。 事故经过事故经过 2007 年 1 月 28 日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27 日 23 点 30 分左 右， 班长王 xx 在调度室组织各组组长召开班前会， 精轧组组长刘 xx 回到本组召开本组的班 前会。大约 0 点
7、接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约 15 分钟启车过钢。过钢后刘 xx 在精轧工具箱台面上，上导卫，检修操作台修理换下来的 17#、19#、21#、23#进口滚动 导卫。 2 点 20 分，刘 xx 到风冷辊道切尾平台的成品质量检验处与张 xx 换小班，继续监督检 查成品质量。 2 点 40 分，二线加热炉停煤气，接调度通知换精轧机 21#、22#辊(成品 辊)，换辊过程大约 20 分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆 钢后再过钢连续发生废品箱堆钢 3 次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异 常，大约 3 点 44 分第 5 次要钢，在第 5 次过钢时，张 xx 站在精轧机地面站
8、前观察 2#卡断 剪运行情况。刘 xx 站在距精轧机北侧 6 米处工具箱东数第一个门处。轧机过钢后，从吐丝 机吐出若干圈后废品箱堆钢，张 xx 按卡地面站面板上的 2#卡断剪按钮卡钢，看到大约 3 米左右 8mm 螺纹钢从 25*精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即 看到刘延全瘫坐在地上。约 3 点 55 分，张 xx 跑到刘 xx 身旁，见刘 xx 右侧颈部与嘴部往外 冒血，将刘 xx 抱起，张 xx 与其他同事共同将刘 xx 经 5m 平台往下运送，同时给”120”打电 话要救护车，将刘 xx 运到车间外，由于救护车未到，用当班班长王 xx 的车，将刘 xx(男， 33
9、 岁)送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，于 28 日 4 点 40 分死亡。 事故性质及原因事故性质及原因 (一)事故性质 事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是 一起生产责任事故。 (二)事故原因 1、直接原因 在轧钢生产过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打飞，钢 尾断头打在刘三、颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直接原因。 2、间接原因 (1)在安装护板时，焊点少，焊接不牢，抗冲击力不够，是造成事故的主要原因之一; (2)设备在使用过程中，检查维护工作不到位，对护板大的隐患没有及时发现和排除; (3)机修车间在安全管理中
10、，监督检查不力，规章制度落实不够，安全管理不严格; (4)二钢轧厂和车间对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。 责任认定及处理意见责任认定及处理意见 (一)二钢轧厂轧区检修二车间轧机二组组长杨 xx 检查维护不到位，负有一定责任，建 议给杨 xx 行政记过处分。 (二)高线二车间轧钢丙班对精轧机安全护板日常检查不细，班长 王 XX 负有直接管理 责任，建议给王 XX 行政记过处分。 (三)轧区检修二车间车间主任冯 XX 负责高线二车间轧钢设备等安全设施的日检查，因 检查不到致使事故隐患未能及时发现排除，负有管理责任，建议给冯 XX 行政警告处分。 (四)唐山钢铁股份有限公司二钢轧
11、厂主管高线区域安全生产副厂长刘 XX，在此次事故 中应负主要领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内通报批评。 (五)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管安全生产副厂长许 xX，在此次事故中应负领 导责任，建议写出书面检查，在公司范围内通报批评。 (六)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长王 XX，在此次事故中应负领导责任，建议写 出书面检查，并对有关责任人员按唐钢安全生产经济责任制进行考核。 防范措施及建议防范措施及建议 (一)唐山钢铁股份有限公司要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规 程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。 (二)从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。
12、 (三)加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制。举一反三，对轧 机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。 (四)汲取事故教训， 在全公司立即开展全面安全生产大检查， 及时消除现场的事故隐患， 杜绝各类事故的发生。 三、高工作业不系安全带三、高工作业不系安全带 皮带连锁不清出事故皮带连锁不清出事故 事故经过事故经过: 2007 年 3 月 8 日 9 时 30 分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段 7#上料皮 带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10 时左右停车后， 维修工段工段长黄 xx、副组长郭 xx 带领人员到现场。黄 xx，郭 xx
13、 带领维修工乔 XX、曹 XX、李 XX、赵 x、袁 XX 在皮带廊土边更换导向轮，维修工李 XX、贾 XX、王 xx3 人在 7#皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺 xx 在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉 了坠砣支架上的一根槽钢。10 时 28 分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄 xx 对原料工 段工段长刘 XX 说:“上边的活已经干好了，准备开车吧。 “随后黄 XX 往下走去查看坠砣处 理情况。此时，李 XX、贾 XX 和王 XX 正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。 刘 XX 接到黄 XX 的指令后，来到 7#皮带机尾对 7#皮带运行工张 XX 说:“准备开车吧“， 于是张 XX 就
14、到 8#皮带 l#料仓处喊 8#皮带运行王 XX 说:“准备开车了啊” 。然后返回 7#皮 带，王 XX 听到张 XX 的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动 8#皮带(因 7#、 8#皮带控制 开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动 8#皮带 7#皮带自动运行)。此时，张 XX 走到 7# 皮带机头处看到郭 XX 在收拾工具就问郭“能开车不能?” ，郭答“不能” 。与此同时，7#皮 带突然动作，走到 7#皮带操作箱处的张 XX 赶紧关掉皮带， 7#皮带行走约 1 米，将站在坠 砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李 xx 卷人坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将 7#皮带割断，把李 xx(男，51
15、 岁)救出后送往永通公司职工医院，经全力抢救，李 xx 于当日 13 时 10 分抢救无效死亡。 事故类别事故类别:机械伤害 事故直接经济损失:16 万元 事故原因分析事故原因分析: 通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因如下: 1、 受害人李 xx 安全意识差， 高空作业末系安全带， 冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢， 是造成本次事故的直接原因。 2、现场职工对各皮带间的连锁控制情况不清楚，运行工在启动 8#皮带时引起处于自动 连锁状态的 7#皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。 3、球团车间维修工段工段长黄 xx、原料工段工段长刘 xx 和 7#皮带运行工张 xx、8#皮 带运
16、行工王 xx 末进行安全确认，黄 xx、郭 xx 末尽到安全监护职责，是造成本次事故的主 要原因。 4、临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监 护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。 事故性质认定: 联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业 造成的责任事故。 事故责任分析和对事故责任者的处理意见事故责任分析和对事故责任者的处理意见: 1、死者李 xx 安全意识差，高空作业末系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢， 对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。 2、 永通铸管公司球团车间 7#皮带运行工
17、张 xx 在联系下道工序开车前末进行安全确认， 对事故负有直接责任，予以辞退。 3、永通铸管公司球团车间 8#皮带运行工王 xx 在开车前末进行安全确认，对事故负有 直接责任，予以辞退。 4、永通铸管公司球团车间维修一组副组长郭 xx，作为本次检修工作的班组安全负责人 和安全监护人，违反检修安全规定，在作业过程中末落实安全措施，对事故负有直接管理责 任，给予行政记过处分。 5、永通铸管公司球团车间维修工段工段长黄 xx，作为工段安全负责人和本次检修工作 的安全责任人，未组织落实检修安全措施，在检修过程中和传递指令时未进行安全确认，对 事故负有主要管理责任，给予行政记过处分，同时免去工段长职务。
18、 6、永通铸管公司球团车间原料工段工段长刘 xx，作为工段安全负责人，在恢复开车前 未进行安全确认，末尽到安全管理职责，对事故负有管理责任，给予行政记过处分，同时免 去工段长职务。 7、永通铸管公司球团车间主任助理贺 xx，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到 位，各项安全管理制度执行落实不力，对本次检修工作组织安排不到位，对事故负有直接管 理责任，给予行政记过处分，同时免去车间主任助理职务。 8、永通铸管公司球团车间主任助理史 xx，负责车间设备管理工作，对皮带设备之间联 锁控制管理不到位，负有管理责任，给予行政警告处分。 9、 永通铸管公司球团车间安全员张 xx， 对习惯性违章行为监管不
19、到位， 负有管理责任， 给予行政记过处分。 10、永通铸管公司球团车间主任秦 xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间 安全管理负有全面责任，给予行政降级处分。 11、永通铸管公司安全环保部主任李 XX，对职工安全教育和安全规章制度的落实负有 管理责任，给予行政警告处分。 12、永通铸管公司主管安全生产的副经理李 xx，对职工安全教育和安全规章制度的落 实负有主管领导责任，给予行政警告处分。 13、永通铸管公司经理叶 xx，是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任 制的落实和职工安全教育、安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。 14、 其他有关责任者， 责成永通铸管公司根据
20、安钢集团公司及本公司有关规定分别给予 处理，并报集团公司安全环保部备案。 预防事故重复发生的措施预防事故重复发生的措施 1、针对“38”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会，通报事故经过和原因， 迅速将本次事故及教训传达至全体职工， 立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨识 控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真汲取教训。 2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和 “工作票“制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁” 、 “六必须” ，加 强检修现场管理，切实抓好过程控制。 3、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统
21、进行全面检查，完善安全联锁和 警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行一上锁，提高技防水平和安全保障力。 4、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定必须按 规定办“的规则意识，把安全制度变为职工的自觉行为。 四、皮带机头下钻过四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡被皮带伤害身亡 事故经过 2007 年 3 月 16 日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐 xx、杨 xx、孙 xx、高 xx、杨 XX、翟 xx6 人上中班。徐 xx 是组长，负责全组工作。根据班前会安排，杨 xx、孙 xx 负责在平台值班室内联系上下道工序并开停皮带，同时分管 2#、3#皮带
22、，高 xx、 杨 xx 负责 4#、6#皮带，翟 xx 负责 5#、7#皮带。接班后 15 时 40 分，徐 XX 带孙 XX、杨 XX、翟 XX 去 5#皮带砸皮带扣，杨 XX 在平台值班室值班，16 时 40 分徐 XX 等人砸完皮 带扣后，徐 XX 通知杨 XX 开 5#皮带 2#高炉送焦炭。之后徐 XX 到 33#皮带值班室要烧结 矿，17 时 05 分，孙 xx 和杨 xx 向杨 xx 打过招呼后去食堂吃饭。17 时 10 分，徐 xx 返回高 料仓经过平台值班室时看到杨 XX 在椅子上坐着， 就对杨 xx 说: “一会儿准备往 1#高炉球团 矿” 。之后徐 xx 来到 5#皮带处，
23、移动料车后打铃通知在平台值班室的杨 xx 开启了 5#皮带。 17 时 12 分球团矿上到 5#皮带上，7-8 分钟后，徐 xx 见 5#皮带没料了，又过了 2-3 分钟， 还不见 5#皮带上有料， 5#皮带也不停。 徐 xx 就回到平台看怎么回事， 到平台后发现没有人， 且向 5#皮带输送球团矿的 3#皮带也在空转。这时徐 xx 看到 3#皮带机尾有几个人，就立即 赶过去发现杨 xx 已出事故。 据球团车间西上料皮带运行工杨 xx 讲， 当日 17 时 20 分， 杨看到西上料皮带突然停车， 就顺着皮带从东往西检查，在酉上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的 炼铁和团车间人员辨
24、认是炼铁车间高料仓组的杨 xx 受伤躺在地上， 现场人员一起割断皮带， 救出杨 xx，送永通公司职工医院，经抢救杨 XX(男，33 岁)于 2007 年 3 月 17 日 15 时 05 分 救治无效死亡。 事故类别事故类别:机械伤害 事故直接经济损失事故直接经济损失:19 万元 事故原因分析事故原因分析 通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因是: 1、受害人杨 xx 违反岗位纪律和安全规程，在 3#皮带正常上料期间，开平台值班室岗 位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“和“严禁横跨皮带和钻皮带”的规 定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成本次事故的直接原因和主要原
25、 因。 2、球团西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的物质原 因。 3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习惯性违 章，是造成本次事故的管理原因。 事故性质认定事故性质认定 联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到 位，职工习惯性违间造成的责任事故。 事故责任分析和对事故责任者的处理意见事故责任分析和对事故责任者的处理意见 1、受害人杨 xx 违反岗位纪律和安全规程，在 3#皮带正常上料期 间，开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“的安全规定， 从球团车间西上料皮带机头下钻过，对此次事故负直接责任
26、，但本人已在事故中遇难，不再 追究。 2、永通铸管公司炼铁车间主任助理徐 xx，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到 位，各项安全制度落实、执行不力，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分。 3、永通铸管公司炼铁车间主任张 xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安 全管理负有全面责任，给予行政记过处分。 4、永通铸管公司安全环保部主任李 xx，对职工安全教育、安全规章制度落实和现场安 全管理负有监督管理责任，给予行政警告处分。 5、永通铸管公司主管安全生产的副经理李 xx，对职工安全教育、安全规章制度的落实 和现场管理负有主管领导责任，给予行政警告处分。 6、永通铸管公司经理叶 x
27、x，是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任制 的落实和职工安全教育、现场安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。 7、其他有关责任者，责成永通铸管公司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予 处理，处理结果以文字形式报安阳市安监局和安钢集团公司安全环保部备案。 预防事故重复发生的措施预防事故重复发生的措施 1、针对“317”工亡事故，深刻汲取教训，永通铸管公司要立即开展 全面彻底的隐患排查治理和反违章活动，完善安全防护设施和警示标志，急刹事故车。 2、加强管理人员和职工安全教育，提高全员安全意识。重新开展全员“学规程、考规 程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。 3、加强危
28、险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的 危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监 控，并责任到人。 4、加强现场管理和监督监护。在全体职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工安全 互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。 五、驾驶操作不精心五、驾驶操作不精心 撞倒同行出矿工撞倒同行出矿工 事故经过事故经过 2007 年 4 月 12 日，上海梅山矿业有限公司采矿场回采车间出矿七班职工仰 xx、王 xx 两人 根据工作安排上中班。 两人于当天 15 时 40 分左右到车间， 约 17 时 10 分到达该班出矿作业 区域-
29、273 米水平 6 联北(该班次需利用 4-6 溜井，出北 5、北 6、北 7 三条迸路矿)。 在作业现场，两人先对 6 联北 5 西的 5 个物料存放进行了检查确认，接着到 6 联北 5 西设备停机处，持检查确认表对 TORO400E3#电动铲运机进行确认，确认完后两人对作业 面顶、帮进行撬查，在对北 5、北 6、北 7 进行了撬查后，两人认为北 7 的矿石品位较高， 不易配矿，而北 5、北 6 进路矿石品位在 40%左右，决定只出北 5、北 6、迸路矿石，同时 发现北 5 进路的大块较多。接着，仰 xx 到北 5 西给电动铲运机送电 (IOOOV)，而王 xx 在 电铲得电后发现铲运机的左
30、前、右后各一盏大灯不亮，便更换了大灯灯泡。 17 时 30 分左右， 王 xx 启动电动铲运机准备出矿， 仰 xx 则前往北 8 处监护观望。 从 4-6 溜井卸完矿王 xx 驾驶铲运机到 6 联北 5 东出矿， 受北 5 迎头大块影响铲斗中装有大块矿石， 于是王 xx 便驾驶铲运机将大块运送到北 6 西大块存放处，并将铲斗内剩余的矿石再次倒卸 在 4-6 溜井。接着，王 xx 再去北 5 东出矿，将迎头大矿块铲运至北 6 西存放点。在其运送 过程中，当行驶到 6 联联络通道与北 6 西迸路拐弯口时，感觉铲运机前轮颠了一下，紧接着 后轮也颠了一下王 xx 以为是铲运机轮胎轧上矿石了，便从驾驶室
31、回头张望，发现铲运机行 走过的拐弯处躺了一个人，此时铲运机铲斗约有前部顶在北 6 巷道北帮处停下。王 xx 立即 从驾驶室出来，走到近前发现是同班作业人员仰 xx，被铲运机碾压仰面倒在地上，并已经 没有气息，王 xx 立即电话向当班调度员报告事故发生情况。 采矿场调度室接报后， 立即向场有关领导和科室报告， 因当天采矿场安委会成员组织中 井下安全检查，检查组接报后紧急赶到事故现场，将仰 xx(男，30 岁)紧急送至上海梅山第 二医院，经医院确认仰 xx 已经死亡。 事故类别事故类别:车辆伤害。 直接经济损失直接经济损失: 1、丧葬费：2464 元 x6 个月=l.48 万元 2、抚恤费:女儿
32、1080 元 xl92 个月=20.74 万元 3、一次性工亡补助金:2464 元 x50 个月=12.32 万元 4、其它费用:3.11 万元 直接经济损失合计:37.65 万元 事故原因分析事故原因分析 直接原因: 出矿工仰 xx 在-273 米水平 6 联北 6 号西巷道南帮口，被驶人的电动铲运机碾压，其遭 巨大钝性外力作用致严重创伤而死亡，是造成这起事故的直接原因。 间接原因: (1) 出矿工王 xx 在驾驶电动铲运机运送大块矿石时，未认真观察，做到精心操作，拐 弯半径较小，将出矿工仰 xx 撞倒，是造成这起事故的直接原因。 (2)出矿工仰 xx 思想麻痹，违反相关规定，是造成被电动铲
33、运机碾压事故的直接原因之 一。 (3)现场作业人员执行“区域安全负责制”不到位，缺乏联保、互保安全意识，是造成 这起事故的主要原因。 (4)回采车间安全教育工作不到位，对作业现场危险源虽然进行了辨识，并制定了车间 安全管理规定，但对职工现场遵守情况督促不力，对职工违反安全规程，违反“区域安全负 责制”确认程序等行为没有及时发现和纠正，是造成这起事故的管理原因。 (5)上海梅山矿业有限公司及其采矿场安全教育和安全管理工作不到位， 对职工遵守 安 全操作规程 、执行“岗位作业标准” 、履行“区域安全负责制“以及对现场安全警示标志管 理等工作监管不到位，也是造成这起事矿的管理原因之一。 事故整改及防
34、范措施事故整改及防范措施 事故发生后，矿业公司立即对事故情况进行了通报，要求各单位认 真吸取教训，强化安全管理，加大防范措施，以提高对事故的预防控制能力。 1、从本次事故中吸取教训，举一反三，深层次地认识及分析事故发生原因及应采取的 预防措施，组织全体员工深刻反思，正确认清当前的安全形势，克服麻痹松懈思想，提高做 好安全工作的危机意识和责任意识。 2、立即组织对井下所有采掘作业面进行全面的安全生产大检查，认真排查事故隐患和 不安全因素，对查出的问题制订整改措施并认真组织落实整改，加强安全检查，加大安全整 改力度。 3、组织开展“反违章”专项活动。加大对违章行为的排查力度，提高员工识别违章、 执
35、行规章的技能;加大对违章行为的检查力度，规范员工的操作规程;加大对违章行为的处罚 力度，严格对违章行为的责任追究。 4、采矿场进一步落实“区域安全负责制” ，严格“岗位安全检查确认表“检查程序和填 写要求;进一步规范作业现场的警示标志或标识，确保完备醒目;进一步完善各种安全管理规 定和操作规程，认真执行联保、互保制度，建立监护人与被监护人之间的沟通、联络机制， 确保联络信息的畅通，杜绝类似事故的发生。 5、 认真贯彻执行安全生产责任制， 落实企业责任主体和企业负责人是第一责任人制度， 矿业公司和采矿场将安全责任和月标层层分解落实到部门、 班组和个人， 并认真进行考核与 奖惩。 事故的责任分析及
36、处理意见事故的责任分析及处理意见 1、出矿工王 xx 缺乏联保、互保意识,作业前未正确履行“区域安全负责制“持表检查 程序，在驾驶电动铲运机运送大块矿石时，不认真观察，做到精心操作，拐弯半径较小，将 出矿工仰 xx 撞倒，对这起事故的发生负有直接责任，建议留场察看一年，调离该岗位，并 予以行政罚款处罚。 2、采矿场回采车间对职工安全教育工作不到位，对职工违反安全规程、违反“区域安 全负责制”确认程序的行为管理不严、纠正不力，对这起事故的发生负有领导责任，建议给 予回采车间主任兼党支部书记王xx免去职务的处分;给予回采车间副主任徐x行政记大过的 处分;给予回采车间副主任李 xx 行政警告处分。
37、3、采矿场在安全管理上，特别在对职工遵守安全操作规程 、执行“岗位作业标准” 、 履行“区域安全负责制”以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位，管理不严格，对 此事故的发生负有管理责任，分别给予采矿场场厂王 x、场党委书记陈 xx、场长助理肖 xx 行政记过的处分。 4、上海梅山矿业有限公司对采矿场安全管理和安全教育工作不到位，对这起事故的发 生负有管理责任，建议予以行政罚款处罚。这起事故中的其他相关责任单位、责任人、按照 梅山矿业公司内部的有关规定予以经济处罚。 5、出矿工 xx 思想麻痹，联保、互保意识缺乏，对这起事故的发生负有一定的责任，由 于其在事故中死亡，故不予以追究责任。 六、
38、图方便存侥幸六、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒跨越皮带跌倒 2007 年 5 月 13 日 22 时 20 分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张 xx(女、1966 年 1 月 22 日生，41 岁)在球 4 皮带 2#堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、 侥幸冒险的心理状态， 违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度， 跨越正在运行着的皮带 机，因踩垮皮带机下回程托辊的档雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上， 被运行的回程皮带拖人与上层皮带支架(垂直距离仅有 180mm、)之间挤压过去，导致头、 脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，送医院经过约 2 个小时的奋力抢救后无效，于
39、 5 月 14 日零时 20 分左右死亡。 事故详细经过事故详细经过 2007 年 5 月 13 日中班， 原料厂受料工段一班上中班， 15 时 30 分该班准时召开班前会， 班长布置当班的生产任务并进行安全交底，提出相关的安全要求和注意事项，至 15 时 50 分左右班前会结束。班前会结束后，全班人员依照各自的分工，各就各位上岗进行交接班， 由于当班球矿不停机交接班，堆料机操作工张 xx(死者)到岗位接班后，一直在岗位堆球矿至 17 时 30 分左右， 由在受料槽岗位顶岗的副班长刘 xx 到 2#堆料机顶替张 xx 看机， 替换张回 派班房吃饭，至 18 时 20 分左右张再回到堆料机岗位，
40、替换刘回派班房吃饭。至 19 时 30 分左右，受料槽的矿仓基本放空，暂时停止堆料。等到 21 时 30 分左右，受料槽矿仓存料快 满，刘又通知相关岗位重新开机。尔后刘回派班房休息了一阵子，随之又出去对其所辖范围 内的岗位进行巡岗，至 22 时 20 分左右，刘巡查至球 4 皮带机机尾处，发现 2#堆料机球 4 皮带停机，因为刘了解受料仓的存料情况，心想在正常堆料的情况下，这个时候应该尚未堆 完料，为什么球 4 皮带就停机呢?况且皮带上面还存有矿料，即猜测 2#堆料机可能出了设备 故障，便从球 4 皮带尾部急忙往 2#堆料机的方向走去，而且边走边打堆料机的岗位电话， 但无人接听。因为球 4 皮
41、带全长约 350 米，当时 2#堆料机大概固定在靠皮带头约 150 米处， 当刘走到离 2#堆料机将近 100 米处时，发现 2#堆料机的悬臂皮带仍在运行当中。就在刘急 忙走到 2#堆料机所处位置的下方时， 即发现开 2#堆料机的堆料工张 xx 背靠在球 4 皮带南面 的支架旁且弯腰低头坐在地面上，刘便焦急地间张 xx 怎么回事?张说:“好难受，别问了， 脚断了，快点“。刘即掏出手机打厂调度的电话，但由于厂调度的电话正在通话当中而未能 打通。 此时， 直拨料工段一班看取-1 皮带岗位的饶 XX 也从取一 1 皮带头处往取料机的方向 走过来，准备打扫取-1 皮带的卫生，当饶即将走到取料机时(球
42、4 皮带与取-1 皮带并排相距 5 米左右)， 看见 2#堆料机下球 4 皮带支架旁的地面上坐着一人， 而且旁边又站着一人(刘xx)， 就以为是抓到了偷废钢的外来人员，当饶再往前走近的时候才认出在旁边站着的人是刘 xx， 而坐在球 4 皮带支架旁地面上的人是张 XX，饶即急忙走过去问张 XX 是怎么搞的?伤到哪 里没有?张 xx 对饶说“我的右脚断了，很想睡觉” ，饶说“你不能睡” ，张又说“很难受，要 死了“，饶蹲在张的背后说“你感到太辛苦就靠住我吧” 。然后饶就问刘有没有打电话叫救 护车?刘说:“调度电话正忙音” ，饶即拿出手机拨打正在厂调度室汇报生产情况的直拨料工 段一班班长陈 XX，告
43、诉陈 XX 说:“张 XX 出事了，快叫救护车” 。大概 22 时 28 分左右， 在家接到事故报告的受料工段长移 xx 也赶到了事故现场，并急忙间在场人员是怎么回事? 回答说“张 XX 摔断腿了” ，移便蹲在张的旁边对张说“能不能动一下你的脚?”张就本能地 动了一下右脚掌。移又问张是不是摔的?张回答“是摔的” ，移又问张是怎么摔的?张说:“移 工，不要讲了“。紧接着，在火车料场作业的当班副班长邓 XX 也赶到了事故现场，而且走 到张 xx 的后面，协助饶 xx 一起扶着张的头部并问张“你怎么啦“，张说“不要问了。 ”约 22 时 50 分左右，救护车赶到现场，医务人员立即就地实施抢救工作。由
44、于现场比较狭窄， 不便医务人员开展施救，所以现场人员又将张 xx 抬到球 4 皮带机尾较为宽敞处让张 x 躺下 来再行施救，张几次想坐起来均未果，于是邓 xx 扶着张的头部并建议张“不要乱动” ，张说 “想喝水” ，医生说“不能喝水” ，张很烦躁地说“把我的脚砍断了放血“，随后张 xx 渐渐 进入昏迷状态，连针都打不进，医生感到现场抢救有困难，所以决定立即送医院。此时，接 到事故报告的受料工段一班班长吴 xx、工段长移 xx、厂安全员陈 xx、厂领导吴 x x、石 xx 以及当班调度员等有关人员也纷纷赶到事故现场，并由在场的该班长吴 xx 等数人用担架将 张 xx 抬上救护车随同护送至医院，随
45、车医务人员在途中坚持抢救，送到医院后立即进入急 诊室进行救治。 大约至 23 时 35 分左右，张 xx 瞳孔散大、固定，对光反应消失，大动脉博动和心音消 失，意识丧失。但经过医院近 2 个小时的奋力抢救，张 xx 终因头部左颗骨、胸部右侧肋骨、 左锁骨、右股骨以及内脏和右腿等部位多处严重挫伤而抢救无效，于 14 日零时 20 分死亡。 事故原因分析事故原因分析 经过“513”工亡事故调查组的有关人员对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和 分析认为，尽管张 xx 在受伤之后的神志依然清醒之时，一概回避所有人员对事故发生过程 真实情况的提问，但依据发生事故的张 xx 所处的位置是 2#堆料机球
46、4 皮带的南面支架旁， 以及打扫卫生用的竹扫答也交叉搭放在南面 2#堆料机的轨道上，而且该处皮带的上托辊支 架下沿有明显的擦痕;前一个托滚支架的北面西向有一点明显的撞击痕迹，(张所戴的安全帽 脑门正中处也有一点冲击凹陷的痕迹)， 而且南边(张受伤后所坐的方向)皮带支架上面留有明 显的脚印， 北边皮带支架的上面有大量的擦痕， 因为北边皮带的支架旁沿线设有安全拉绳开 关， 推测是张 xx 在侧身倒下皮带时拼命挣扎去拉安全开关所致， 所以副班长刘 xx 在现场看 到的是球 4 皮带已停机， 而堆料机的悬臂皮带仍在运行中;而张 xx 受伤后所处的位置旁有打 扫卫生用的竹扫智和皮带下方的地面两边均有当班
47、新打扫过的痕迹。 经过对事故现场一系列 痕迹的辨认和分析，可以推断认定“513”工亡事故发生的过程为: 张 xx 在打扫球 4 皮带下地面卫生的过程中，当她将球 4 皮带北边掉落的矿粉、球团等 全部扫人皮带下的中间位置归堆后，还要过南边去打扫。但是，如果按照安全规定过去南边 的话，就要从 2#堆料机的北边机头或机尾的楼梯绕个大弯才能过去，正好张 xx 所处地段的 上层皮带是 2#堆料机上坡的位置，(而回程皮带支架的上方)有一个呈 45直角三角形的巨 大空间，为了不去爬楼梯而图省事，所以张 xx 就违反有关安全规定，从运行中的回程皮带 支架上方由北边往南面跨越， 当她蹬上球 4 皮带北边支架用力
48、往南面皮带支架跨越时， 因为 往前跨越的右脚正好踩在回程皮带托辊的挡雨护板上(最小跨越距离)，由于挡雨护板不能经 受如此重力的冲击而脱焊， 以致张踏空后身体失衡而侧身往东北方向倒下， 张在倾倒的过程 中，头部正面撞击到北边的前一个上托辊支架的端部(安全帽有新的撞击痕迹)，下肢及上身 被回程皮带(时速为 1.6m/S)由东向西带进上托辊支架的下方，(据现场勘察，该支架下沿东 向中间有 400mm 长的明显痕迹，且该支架呈稍微向上弯曲状态，支架底面与回程皮带之间 的最大空间为 180mm)由此推断张是由北边往南面跨越皮带的(因为打扫卫生的竹扫帚在南 边)，而且张侧身倒下时头部朝东北方向呈扒下状，左
49、手搭在皮带北边支架处(因为北边皮带 支架的上面有大面积的擦痕，且由东北向往西北向磨擦)，说明张 xx 在跌落后的状态是头朝 东北向， 脚朝西南向侧身斜横着被回程皮带先脚后身地拉扯迸入上层皮带支架下的， 而且在 受挤压的过程中尚能清醒地意识到必须拨到安全绳才能停机， 所以张拼命地挣扎后才抓到安 全绳使之停机。由于右脚踩空卡在皮带机南边支架下，而且又是侧着上身被挤压过去的，所 以张的右脚被卡至骨折，胸骨被全部挤断，致使内脏严重受伤。当张 xx 从回程皮带上面与 上托辊支架之间强行挣脱后， 自行从皮带机南边的支架上爬下而跌坐在皮带机的支架旁， 由 于张的胪脑被撞击创伤，右脚股骨骨折、胸骨全部骨折、内脏严重挤压致伤，从而导致胸腔 内大面积出血而抢救无效致死亡。 根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定， 导致本起工亡事 故发生的主要原因有如下方面: (1)直接原因 人为原因(人的不安全行为) 堆料工张 XX(死者)安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸
