小学新生入学预防接种证查验登记表小学新生入学预防接种证查验登记表学校(托幼机构)年级年月日姓名出生日期现居住地址是否有证备注新生入学预防接种证查验登记表新生入学预防接种证查验登记表学 校 ( 托 幼 机 构 )年 级班 级年月日出生日期现居住地址是否有证卡介苗乙肝脊灰百白破（白破）麻疹乙脑流脑1123123412345121234123注注：接种过的疫苗在相应的针次下填“” ，漏种的疫苗在相应的针次下填“” ，未到接种时间的填“” ，不详的填“” ，补证、补情况可以记录在备注中。此表一式三份，一份由托幼机构（小学）保存，另三份分别报县（市、区）教育、卫生行政部门，要求加盖公章。
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