1、 第三章 局部血液循环障碍(二)梁莉梁莉 教授教授 南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系Case Report 一患者下肢骨折，石膏固定卧床一患者下肢骨折，石膏固定卧床3个月，个月，X光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经抢呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经抢救无效死亡。请用所学病理知识分析病救无效死亡。请用所学病理知识分析病人死亡原因是什么？人死亡原因是什么？第四节第四节 栓栓 塞塞（embolism）s栓塞栓塞(embolism) 血管内出现异常物质，血管内出
2、现异常物质， 随血流至远处阻塞血管的现象，称为栓塞随血流至远处阻塞血管的现象，称为栓塞s栓子栓子(embolus) 阻塞血管的异常物质称为阻塞血管的异常物质称为 栓子栓子, 如血栓、脂肪、羊水、气体、瘤细如血栓、脂肪、羊水、气体、瘤细 胞等胞等1. 栓子的运行途径栓子的运行途径 (Paths)右心及右心及V系统系统 肺动脉及分支肺动脉及分支 左心和大循环左心和大循环A 全身动脉分支全身动脉分支肠系膜肠系膜V栓子栓子 肝内门肝内门V分支分支1. 栓子的运行途径栓子的运行途径(Paths)交叉性栓塞交叉性栓塞(across) 房或室间隔缺损房或室间隔缺损栓子由压力高向另侧心腔栓子由压力高向另侧心腔
3、逆向性栓塞逆向性栓塞(converse) 下腔下腔V 胸腹压力胸腹压力 下腔下腔V小支（肝、肾）小支（肝、肾） 2. 2. 栓塞的类型栓塞的类型(Types)(Types)(1) (1) 血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)(thromboembolism) 血栓脱落形成，血栓脱落形成，最常见最常见(99%)(99%) a. a. 肺动脉栓塞肺动脉栓塞( (pulmonary embolism) 右心或全身右心或全身V V系统（门系统（门V V除外）除外） 90%90%来自下肢深部来自下肢深部V(V(腘、股、髂腘、股、髂V V） b. b. 体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(syst
4、emic embolism) 左心瓣膜赘生物，附壁血栓左心瓣膜赘生物，附壁血栓; ; 动脉瘤动脉瘤 心、脑、肾、脾栓塞常见心、脑、肾、脾栓塞常见 a. a. 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 pulmonary embolism少数小栓子栓塞少数小栓子栓塞于于肺动脉小分支肺动脉小分支一般不引起严重后果一般不引起严重后果肺已有严重淤血肺已有严重淤血肺组织坏死肺组织坏死-梗死梗死栓子大，栓塞于肺动栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支脉主干或大分支猝死猝死肺肺A与支气管与支气管A双重血供双重血供肺动脉主干栓塞肺动脉主干栓塞肺循环机械性阻塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高肺动脉内压过高急性右心衰竭急性右心衰竭左心室流入
5、血量左心室流入血量显著减少显著减少冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血肺肺A分支广泛多数小栓塞分支广泛多数小栓塞血小板释放大量血小板释放大量5-羟色胺羟色胺 ,TXA2肺肺A广泛痉挛收缩广泛痉挛收缩急性右心衰竭急性右心衰竭栓子刺激迷走神经栓子刺激迷走神经冠状动脉和支气管冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛动脉反射性痉挛急性左心衰竭急性左心衰竭 窒息窒息b. 体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism)栓塞的动脉分支较小栓塞的动脉分支较小,或或有足够的侧支循环有足够的侧支循环, 无严无严重后果重后果(肝，上肢肝，上肢)栓塞的动脉分支较大栓塞的动脉分支较大,或或缺乏侧支
6、循环缺乏侧支循环, 组织器官组织器官缺血梗死缺血梗死(脑脑, ,肾肾, ,脾脾) )(2)气体栓塞（气体栓塞（gas embolism）s概念概念 大量空气迅速进入血循环或溶解在血液大量空气迅速进入血循环或溶解在血液 中气体迅速游离形成气泡中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象阻塞血管的现象s分类分类s空气栓塞试验空气栓塞试验空气栓塞空气栓塞(air embolism)减压病减压病(decompression sickness)空气栓塞空气栓塞(air embolism)颈部或胸部手术颈部或胸部手术外伤外伤分娩分娩 减压病减压病(decompression sickness)沉箱作业、潜水等沉
7、箱作业、潜水等 迅速上升，气压迅速上升，气压减低减低 氮气游离氮气游离 形成无数小气泡形成无数小气泡 如何预防和治疗如何预防和治疗?100ml（心衰）（心衰） 300ml（猝死）（猝死）(3)羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环循环, 形成羊水栓塞。形成羊水栓塞。 肺循环阻塞肺循环阻塞 过敏性休克过敏性休克 DIC(促凝血物质促凝血物质) 呼吸困难呼吸困难, 发绀发绀, 休克休克, 抽搐抽搐, 昏迷昏迷, 死亡死亡 肺血管内有
8、角化上皮、胎毛、胎粪、粘液肺血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液(4)脂肪栓塞脂肪栓塞 (fat embolism)s长骨骨折长骨骨折s严重脂肪组织挫伤严重脂肪组织挫伤s脂肪肝挤压伤脂肪肝挤压伤肺水肿肺水肿,肺出血肺出血, 脑点状出血脑点状出血,脑梗死脑梗死阻塞微血管阻塞微血管释放脂肪酸释放脂肪酸内皮损伤内皮损伤(5)其它栓塞其它栓塞肿瘤细胞栓塞肿瘤细胞栓塞 (tumor cell embolism)寄生虫及虫卵栓塞寄生虫及虫卵栓塞 (parasite embolism)细菌栓子栓塞细菌栓子栓塞 (bacterial embolism) 乳化碘油化疗药乳化碘油化疗药 栓塞栓塞癌坏死癌坏死第五节第
9、五节 梗死梗死（Infarction）s概念概念 由血管阻塞引起的局部组织缺由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死，称为梗死（血性坏死，称为梗死（infarction）sTissue necrosis resulting from reduction or loss of blood supply is termed infarction and the dead tissue is called an infarct. 1. 梗死的原因梗死的原因(causes)血栓形成血栓形成 (thrombosis) 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 动脉栓塞动脉栓塞(embolis
10、m)动脉痉挛动脉痉挛 (artery spasm)血管受压血管受压(vessel pressed) 1. 肠套叠肠套叠 2. 肠扭转肠扭转 3. 嵌顿疝嵌顿疝2. 梗死形成的条件梗死形成的条件(condition) 动脉阻塞动脉阻塞+侧支循环侧支循环 供血血管类型供血血管类型 双重血供（肺、肝）双重血供（肺、肝） 终末血供（肾、脾）终末血供（肾、脾） 血流阻断发生的速度血流阻断发生的速度 急速急速侧支循环不能建立侧支循环不能建立组织对缺血、缺氧耐受性组织对缺血、缺氧耐受性 血含氧量血含氧量 心衰心衰,肺衰肺衰,休克休克,重度贫血重度贫血3. 梗死的类型梗死的类型(Types)贫血性梗死贫血性梗
11、死（anemic infarct） 出血性梗死出血性梗死(hemorrhagic infarct) (1)贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)s组织致密实质器官组织致密实质器官 (心、肾、脾心、肾、脾)s侧支血管细少侧支血管细少s局部单纯缺血局部单纯缺血 凝固性坏死凝固性坏死 s侧支反射痉挛侧支反射痉挛 进入坏死区血很少进入坏死区血很少, s颜色苍白颜色苍白 白色梗死白色梗死(white infarct)(1)贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)(2) 出血性梗死出血性梗死(hemorrhagic infarct)组织疏松器官组织疏松器官 (肺肺, 肠肠)双重血
12、供双重血供 / 侧支循环丰富侧支循环丰富严重静脉淤血严重静脉淤血淤血基础上坏死淤血基础上坏死 / 坏死后血液再灌注坏死后血液再灌注弥漫出血弥漫出血暗红色暗红色 红色梗死红色梗死(red infarct)肺出血性梗死肺出血性梗死 (pulmonary infarction)v肺出血性梗死肺出血性梗死 (pulmonary infarction)大体大体: 切面呈楔形，切面呈楔形，暗红色，质较实。暗红色，质较实。镜下镜下: 肺泡壁结构肺泡壁结构不清，充满红细胞，不清，充满红细胞，周边肺组织弥漫淤周边肺组织弥漫淤血水肿。血水肿。梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织梗死区肺泡壁结构不清，充满红
13、细胞，周边肺组织有弥漫淤血水肿有弥漫淤血水肿 肠出血性梗死肠出血性梗死: 节段性节段性, 紫红色，肠腔暗红色液体紫红色，肠腔暗红色液体肠壁各层组织坏死及弥漫性出血肠壁各层组织坏死及弥漫性出血弓形吻合, 侧支丰富; 累及主干, 难以幸免(3) 败血性梗死败血性梗死(septic infarct)含有细菌的栓子阻塞血管含有细菌的栓子阻塞血管常见于急性感染性心内膜炎常见于急性感染性心内膜炎梗死灶内见细菌菌团及大量炎细胞梗死灶内见细菌菌团及大量炎细胞脓肿形成脓肿形成4. 梗死对机体的影响梗死对机体的影响(effect)梗死的器官及梗死灶大小、部位、梗死的器官及梗死灶大小、部位、有无细菌感染有无细菌感染
14、 肾梗死肾梗死腰痛、血尿腰痛、血尿 肺梗死肺梗死胸痛、咯血胸痛、咯血 肠梗死肠梗死腹痛、血便、腹膜炎腹痛、血便、腹膜炎 脑梗死脑梗死定位症状定位症状, 死亡死亡 心肌梗死心肌梗死心功能不全心功能不全 四肢四肢坏疽坏疽, 截肢截肢5. 梗死的结局梗死的结局(outcomes)机化机化(organization) 纤维包裹纤维包裹 (encapsulation)钙化钙化(calcification)液化液化(liquefaction) 脑梗死脑梗死液化性坏死液化性坏死 贫血或出血性梗死贫血或出血性梗死 形成囊腔形成囊腔小小 结结栓塞栓塞梗死梗死s概念概念s途径途径s类型类型s血栓栓塞血栓栓塞s气体
15、栓塞气体栓塞s羊水栓塞羊水栓塞s脂肪栓塞脂肪栓塞s原因原因s形成条件形成条件s类型类型s影响影响s结局结局s贫血性梗死贫血性梗死s出血性梗死出血性梗死s败血性梗死败血性梗死1. 下肢静脉来源的栓子，常首先导致下肢静脉来源的栓子，常首先导致 A 下肢坏疽下肢坏疽 B 脑栓塞脑栓塞 C 心肌梗塞心肌梗塞 D 肺静脉栓塞肺静脉栓塞 E 肺动脉栓塞肺动脉栓塞2. 交叉性栓塞见于交叉性栓塞见于A 静脉血栓直接经心隔膜缺损所致静脉血栓直接经心隔膜缺损所致 大循环动脉栓塞大循环动脉栓塞B 动脉血栓形成并脱落动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落门脉的血栓子脱落D Willis环的栓塞环的栓塞 E 逆行性栓塞逆行性栓塞3. 减压病属于减压病属于 A 脂肪栓塞脂肪栓塞 B 血栓栓塞血栓栓塞 C 氮气栓塞氮气栓塞 D 羊水栓塞羊水栓塞 E 虫卵栓塞虫卵栓塞4.比较贫血性梗死与出血性梗死异同比较贫血性梗死与出血性梗死异同 (发生原因、发生原因、 器官特点、器官特点、 病变形态、病变形态、 对机体影响等方面对机体影响等方面)
