1、n 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 purulent meningitispurulent meningitisn 温州医学院附属第三医院温州医学院附属第三医院n 尤克友尤克友1概概 述述n化脑由化脓性细菌引起的脑膜炎症化脑由化脓性细菌引起的脑膜炎症n临床特征临床特征: : 发热发热 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍 颅内压增高颅内压增高 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑脊液脓性改变脑脊液脓性改变2概概 述述n化脑是小儿、尤其是婴幼儿时期较为常见化脑是小儿、尤其是婴幼儿时期较为常见n的中枢神经系统感染性疾病的中枢神经系统感染性疾病n使用抗生素以前使用抗生素以前n 化脑病死率达化脑病死率达50%-90%50%-90
2、%n使用抗生素以来使用抗生素以来n 化脑病死率降至化脑病死率降至15%15%以下以下n 但但1/31/3有神经系统后遗症有神经系统后遗症n 比如智力低下，瘫痪等比如智力低下，瘫痪等 3败血症败血症化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎联系联系急性肺炎急性肺炎皮肤脓疱疹皮肤脓疱疹新生儿脐炎新生儿脐炎概概 述述4概概 述述n化脓性脑膜炎的早期诊断和治疗非常关键化脓性脑膜炎的早期诊断和治疗非常关键n明亮的双眼去识别明亮的双眼去识别n灵巧的双手去操作灵巧的双手去操作n 腰穿操作的成功腰穿操作的成功n 仔细的神经系统检查仔细的神经系统检查n运用敏捷的大脑去分析运用敏捷的大脑去分析5掌握掌握 小儿化脓性脑膜炎的临床特点
3、及小儿化脓性脑膜炎的临床特点及治疗原则治疗原则熟悉熟悉 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌, ,并发症的诊断及处理原则并发症的诊断及处理原则了解了解 小儿化脓性脑膜炎与有关疾病的小儿化脓性脑膜炎与有关疾病的鉴别诊断鉴别诊断大纲要求大纲要求6病病 因因n1 1、病原菌、病原菌n2 2、机体免疫与解剖缺陷、机体免疫与解剖缺陷7病病 因因n病原菌病原菌n出生出生21212岁小儿岁小儿: :脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌, ,肺炎链球菌肺炎链球菌8病病 因因n机体免疫与解剖缺陷机体免疫与解剖缺陷n机体免疫功能低下机体免疫功能低下: : 年龄幼小年龄幼小 先天免疫缺陷先天免疫缺陷 长期应
4、用皮质激素或免疫抑制剂长期应用皮质激素或免疫抑制剂 营养不良营养不良, ,恶性肿瘤恶性肿瘤 解剖缺陷解剖缺陷: : 皮肤窦道皮肤窦道 脑脊膜膨出脑脊膜膨出 9 感染途径感染途径n血行播散血行播散 呼吸道感染呼吸道感染 皮肤脓疱疹皮肤脓疱疹 新生儿脐炎新生儿脐炎n邻近组织感染邻近组织感染n直接侵入直接侵入10 病病 理理n大量的中性粒细胞浸润大量的中性粒细胞浸润 炎症渗出物覆盖脑膜炎症渗出物覆盖脑膜n梗阻性或交通性脑积水梗阻性或交通性脑积水n颅神经受累颅神经受累11n图注：图注：脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓球形成。附近脑组织神经
5、细胞变性、液化性坏死。球形成。附近脑组织神经细胞变性、液化性坏死。121314临临 床床 表表 现现15 发发 病病 骤起发病骤起发病 多系脑膜炎双球菌感染所致的危重爆发多系脑膜炎双球菌感染所致的危重爆发亚急性起病亚急性起病 多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎 起病即予抗生素但不正规治疗的化脓性脑膜炎起病即予抗生素但不正规治疗的化脓性脑膜炎16 症症 状状 1 1感染中毒症状感染中毒症状 高热高热, ,嗜睡嗜睡, ,精神萎靡或烦躁精神萎靡或烦躁, ,惊厥等惊厥等 2 2颅内压增高症状颅内压增高症状 头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,意识改变意识改变, ,视神经乳头水
6、肿视神经乳头水肿 引起视物模糊等引起视物模糊等 17 症症 状状儿童时期儿童时期 发病急发病急 高热高热, ,头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,食欲不振食欲不振, ,精神萎靡精神萎靡, ,嗜睡嗜睡 严重者惊厥严重者惊厥, ,昏迷昏迷18 症症 状状婴幼儿婴幼儿 起病急缓不一起病急缓不一 常先有呼吸系统或消化系统症状常先有呼吸系统或消化系统症状, ,如如呕吐，腹泻呕吐，腹泻, ,轻微咳嗽等轻微咳嗽等 发热发热, ,易激惹易激惹, ,烦躁或嗜睡烦躁或嗜睡, , 哭声尖锐哭声尖锐, ,双目凝视双目凝视, ,有时用手打头有时用手打头 严重者惊厥严重者惊厥, ,昏迷昏迷19症症 状状新生儿新生儿 起病隐匿起病
7、隐匿 发热或有或无发热或有或无, ,甚至体温不升甚至体温不升 少哭少哭, ,少动少动, ,少吃或哭声尖锐少吃或哭声尖锐, ,呕吐呕吐, ,黄疸黄疸, ,发绀发绀, ,呼吸不规则等呼吸不规则等 20体体 征征n1 1 颅内压增高体征颅内压增高体征n2 2 脑膜刺激征脑膜刺激征n3 3 脑实质损伤的表现脑实质损伤的表现n4 4 局限性神经系统体征局限性神经系统体征n5 5 其他体征其他体征 21体体 征征1 1颅内压增高体征颅内压增高体征: : 意识改变意识改变 瞳孔改变瞳孔改变 呼吸呼吸, ,心率心率, ,血压变化血压变化 婴儿前囟门饱满婴儿前囟门饱满, ,颅逢增宽颅逢增宽 严重者严重者脑疝脑疝
8、: :小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝22体体 征征2 2脑膜刺激征：脑膜刺激征： 颈抵抗颈抵抗, ,克氏征克氏征(+),(+),布氏征布氏征(+) (+) 3 3脑实质损伤的表现脑实质损伤的表现 ： 肌张力肌张力,浅反射减弱浅反射减弱, ,深反深反 射亢进射亢进, ,病理征病理征(+) (+) 4 4局限性神经系统体征：局限性神经系统体征： 颅神经受累、肢体瘫痪颅神经受累、肢体瘫痪 5 5其他体征其他体征 23并发症并发症n硬脑膜下积液硬脑膜下积液n脑性低钠血症脑性低钠血症n脑室管膜炎脑室管膜炎n脑积水脑积水n脑脓肿脑脓肿n颅神经受累所致的耳聋颅神经受累所致的耳聋, ,失明失明
9、n继发性癫痫继发性癫痫, ,智力发育迟缓智力发育迟缓 24 并发症并发症硬脑膜下积液硬脑膜下积液n 1 1 化脓性脑膜炎经过恰当的治疗而体温不化脓性脑膜炎经过恰当的治疗而体温不n退退, ,或热退数日后复升或热退数日后复升n 2 2 一般症状好转后又出现高热一般症状好转后又出现高热, ,呕吐呕吐, ,意识意识n障碍或不易解释的惊厥或神经系统症状障碍或不易解释的惊厥或神经系统症状n 3 3 病程中出现进行性前囟门饱满病程中出现进行性前囟门饱满, ,颅逢分离颅逢分离, ,n头围增大头围增大n 4 4 颅透光阳性颅透光阳性, ,头颅头颅CTCT颅骨内板下密度减低影颅骨内板下密度减低影n 5 5 硬膜下
10、积液硬膜下积液2ml,2ml,蛋白定量蛋白定量0.4g/l0.4g/l25 并发症并发症脑性低钠血症脑性低钠血症 低钠性惊厥低钠性惊厥, ,意识障碍加重甚至昏迷意识障碍加重甚至昏迷 浮肿浮肿, ,少尿少尿 四肢肌张力低下四肢肌张力低下 26 并发症并发症脑室管膜炎脑室管膜炎 发热不退发热不退, ,惊厥频繁惊厥频繁, ,前囟饱满前囟饱满 CTCT可见脑室稍扩大可见脑室稍扩大 脑室穿刺检查脑脊液脑室穿刺检查脑脊液: : 白细胞计数白细胞计数505010106 6/l,/l,糖糖 1.6mmol /l,0.4g/l0.4g/l 27 并发症并发症 脑积水脑积水 交通性脑积水交通性脑积水 阻塞性脑积水
11、阻塞性脑积水28实验室检查实验室检查 1.1.脑脊液检查脑脊液检查: : 压力压力 外观混浊外观混浊 WBCWBC显著显著,常常1000100010106 6/l,/l,以中性为主以中性为主 糖糖,常常1.1mmol/l1.1mmol/l 氯化物氯化物 蛋白质含量蛋白质含量,多在多在1000mg/l1000mg/l以上以上 涂片革兰氏染色找细菌涂片革兰氏染色找细菌, ,阳性率阳性率7090%7090% 脑脊液细菌培养脑脊液细菌培养: :金标准金标准, ,但有时也呈阴性但有时也呈阴性 29实验室检查实验室检查 2.2.外周血象外周血象: : WBC WBC总数总数,可达可达20-4020-401
12、0109 9/l,/l,分分 类中性为类中性为 主主, ,可达可达80%80%以上以上 3.3.其他实验室检查其他实验室检查: : 血培养血培养 皮肤瘀点瘀斑涂片找细菌皮肤瘀点瘀斑涂片找细菌 脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查:CRP,TNF,LDH:CRP,TNF,LDH等等 4.4.头颅头颅CTCT30诊诊 断断n 症状症状n 体征体征n 脑脊液的特征变化脑脊液的特征变化n 周围血象及血培养周围血象及血培养n 31腰穿的指征腰穿的指征n 发热、头痛、呕吐伴嗜睡发热、头痛、呕吐伴嗜睡n 不明原因的惊厥或昏迷不明原因的惊厥或昏迷n 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张32腰穿
13、的禁忌征腰穿的禁忌征n颅内压增高明显提示可能发生脑疝时颅内压增高明显提示可能发生脑疝时 n严重心肺功能受累和休克严重心肺功能受累和休克n腰穿部位皮肤感染腰穿部位皮肤感染33 鉴鉴 别别 诊诊 断断34 1 1、病毒性脑炎、病毒性脑炎n病原病原: :病毒感染病毒感染n起病起病: :急性起病或可先有前驱症状急性起病或可先有前驱症状n临床表现临床表现: :一般脑膜炎征候一般脑膜炎征候n 全身感染中毒症状不重全身感染中毒症状不重 n血常规血常规: :正常或反应性增高正常或反应性增高n脑脊液脑脊液: :外观清外观清, ,压力正常或稍高压力正常或稍高, ,细胞数细胞数00数百数百, , 淋巴为主淋巴为主,
14、 ,糖和氯化物正常糖和氯化物正常, ,蛋白可稍高蛋白可稍高, , 细菌学检查阴性细菌学检查阴性352 2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎n病原病原: :结核杆菌结核杆菌n起病起病: :多数较缓多数较缓( (亚急性起病亚急性起病),),常先有结核接常先有结核接n 触史及肺部等处结核病灶触史及肺部等处结核病灶 n临床表现临床表现: :结核中毒症状神经系统症状结核中毒症状神经系统症状 n脑脊液脑脊液: :外观毛玻璃外观毛玻璃, ,细胞数数十细胞数数十数百数百, ,淋淋 n 巴为主巴为主, ,糖糖,氯化物氯化物,蛋白蛋白,抗酸染抗酸染n 色可找到结核菌色可找到结核菌, ,结核培养可阳性结核培养可阳性 36
15、n 隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎n n 37 治治 疗疗一、抗生素治疗一、抗生素治疗二、抗炎治疗二、抗炎治疗三、对症治疗三、对症治疗四、支持治疗四、支持治疗38抗生素治疗抗生素治疗 用药原则用药原则n 及早应用及早应用, ,急性期要静脉用药急性期要静脉用药 n 选用能较高浓度通过血脑屏障的药物选用能较高浓度通过血脑屏障的药物 n 脑脊液培养阳性时，根据药敏选用抗生素脑脊液培养阳性时，根据药敏选用抗生素39抗生素治疗抗生素治疗病原未明时：病原未明时：n 头孢曲松钠头孢曲松钠mgmgkgkg天或头天或头孢塞圬孢塞圬mgmgkgkg天天 n 对对-内酰胺类药过敏的患儿可改用内酰胺类药过敏的患儿可改用氯霉
16、素氯霉素mgmgkgkg天天 n 过去过去: :氨苄青霉素氨苄青霉素mgmgkgkg天天大剂量青霉素大剂量青霉素44万万u ukgkg天天 40抗生素治疗抗生素治疗病原明确后，参照药敏结果选用病原明确后，参照药敏结果选用1 1、肺炎链球菌：对青霉素敏感者大剂量青霉素；、肺炎链球菌：对青霉素敏感者大剂量青霉素；耐药者选第三代头孢或万古霉素耐药者选第三代头孢或万古霉素40mg40mgkgkg天。天。2 2、脑膜炎双球菌：对青霉素敏感者，选青霉素；、脑膜炎双球菌：对青霉素敏感者，选青霉素；耐药者选用第三代头孢。耐药者选用第三代头孢。 3 3、流感嗜血杆菌：对敏感菌株选氨苄青霉素，耐、流感嗜血杆菌：对
17、敏感菌株选氨苄青霉素，耐药者可选第三代头孢药者可选第三代头孢4 4、大肠杆菌、大肠杆菌: : 第三代头孢或氨苄青霉素或氯霉素第三代头孢或氨苄青霉素或氯霉素n 金葡菌：可选用万古霉素或利福平金葡菌：可选用万古霉素或利福平 41抗生素治疗抗生素治疗 疗程疗程n流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：不少于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：不少于2 2周周n脑膜炎双球菌：不少于脑膜炎双球菌：不少于7 7天天n金葡菌、大肠杆菌、耐药的肺炎链球菌：金葡菌、大肠杆菌、耐药的肺炎链球菌：3 3周以上周以上n停药指征停药指征 n完成疗程时症状已消失完成疗程时症状已消失n热退一周以上热退一周以上n脑脊液细胞数正常或脑脊液细胞数正常或
18、20 20 10106 6/l,/l,且为单核且为单核; ;蛋白及糖蛋白及糖正常正常42抗炎治疗抗炎治疗 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: : 可用地塞米松可用地塞米松0.6mg/kg/0.6mg/kg/天天, , 分分4 4次静脉注射次静脉注射,2-3,2-3天天43对症治疗对症治疗n控制惊厥、高热控制惊厥、高热n降颅内压降颅内压n抢救感染性休克抢救感染性休克n并发症的治疗：并发症的治疗： 矫正脑性低钠血症矫正脑性低钠血症 硬膜下积液的处理：穿刺放液硬膜下积液的处理：穿刺放液, , 每次每侧不超过每次每侧不超过15ml15ml 脑室管膜炎的处理：侧脑室引流脑室管膜炎的处理：侧脑室引流44支持治
19、疗支持治疗n控制液体量控制液体量n保证水电解质的平衡保证水电解质的平衡n注意能量营养的供给注意能量营养的供给45思考题思考题1 1 新生儿败血症最常见的并发症是新生儿败血症最常见的并发症是: :1 1 A A 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 B B肺炎肺炎 C C尿路感染尿路感染 D D腹泻腹泻2 2 确诊化脓性脑膜炎的依据确诊化脓性脑膜炎的依据: : A A 颈部强直颈部强直 B B 全身性惊厥全身性惊厥 C C 婴儿前囟隆起婴儿前囟隆起 D D 头部头部CTCT检查检查 E E 脑脊液中找到致病菌脑脊液中找到致病菌3 3 骤然起病骤然起病, ,迅速呈进行性休克迅速呈进行性休克, ,皮肤出现瘀点皮
20、肤出现瘀点, ,瘀瘀斑斑, ,意识障碍及颈项强直意识障碍及颈项强直, ,最可能的诊断是最可能的诊断是: : A A 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 B B 肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎 C C 流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 D D 脑膜炎双球菌脑膜炎脑膜炎双球菌脑膜炎46思考题思考题4 4 婴儿化脓性脑膜炎最常见的并发症是婴儿化脓性脑膜炎最常见的并发症是: : A A 癫痫癫痫 B B 硬膜下积液硬膜下积液 C C 脑室管膜炎脑室管膜炎 D D 脑积水脑积水 E E 失明失明5 5 对并发硬膜下积液的处理选用那种方法对并发硬膜下积液的处理选用那种方法: : A A 马上引流马上引流 B B 不必
21、穿刺不必穿刺 C C 积液多时积液多时, ,每每 次放液次放液30-50ml 30-50ml D D 积液多时积液多时, ,每次放液每次放液20-20- 30ml 30ml47思考题思考题6 6 男孩男孩,9,9个月个月, ,化脓性脑膜炎患者化脓性脑膜炎患者, ,经过抗感染治经过抗感染治疗疗, ,体温平稳体温平稳6 6天后复升天后复升, ,呕吐明显呕吐明显, ,前囟门饱满前囟门饱满, ,头围增大头围增大, ,头颅透光实验阳性头颅透光实验阳性, ,此时最可能发生的此时最可能发生的并发症是并发症是: : A A 败血症败血症 B B 硬膜下积液硬膜下积液 C C 脑室管膜炎脑室管膜炎 D D 脑积
22、水脑积水4849505152正常脑脊液正常脑脊液n压力压力: : 0.69-1.96kpa(70-200mmh0.69-1.96kpa(70-200mmh2 2o);o); 新生儿新生儿0.29-0.78kpa(30-80mmh0.29-0.78kpa(30-80mmh2 2o)o)n外观外观: : 清清n细胞数细胞数: : 白细胞数白细胞数:0-10:0-1010106 6/l, /l, 小婴儿小婴儿:0-20:0-2010106 6/l /l n蛋白蛋白: 200-400mg/l,: 200-400mg/l,潘氏试验阴性潘氏试验阴性n糖糖: 2.8-4.5mmol/l: 2.8-4.5mmol/ln氯化物氯化物: 117-127mmol/l: 117-127mmol/l53谢 谢54
