1、泌尿系统损伤 张斌斌温州医学院附属第三医院泌尿外科肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤& 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。概概 况况 泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。 当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。当泌尿系统存在损伤时应当注意有无合并伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。泌尿系统损伤的主
2、要病理表现是出血和尿外渗。出血凶猛易引起休克血尿是常见表现血块可阻塞尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。 概概 况况 伤情重，合并伤多。 易误诊。容易有严重后果。 多合并有其他脏器损伤，有病变时容易受伤多合并有其他脏器损伤，有病变时容易受伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关。暴力有关。 输尿管：输尿管： 位置深位置深 医源性医源性 。 膀胱：盆腔内膀胱：盆腔内 尿道：骨盆骨折时尿道：骨盆骨折时 泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力
3、打击时应注意有无泌尿系统损伤。当泌尿系统存在损伤注意有无泌尿系统损伤。当泌尿系统存在损伤时应当注意有无合并伤。应详细询问病史，进时应当注意有无合并伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。行体格检查和理化检查，以确定诊断。 泌尿系统损伤注意事项泌尿系统损伤注意事项损伤常见的原因和诱因 原发病和诱因：肾病理性破裂 暴力的方式和力学特点 医源性因素 前、后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤 肾脏位置较深，受到腰肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但保护，不易受到损伤。但肾肾实质脆弱
4、，包膜薄，受到暴实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤成损伤。肾损伤多见于男性。肾损伤多见于男性。肾脏损伤：矛盾的脏器肾脏损伤：矛盾的脏器肾损伤的病理肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿输尿管损伤的概况 管道细，位置深在 受伤少 以医源性损伤为主：手术、检查、放射治疗（泌尿科、
5、妇科、肿瘤科）少见 大多是医疗行为导致输尿管损伤医源性损伤手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。膀胱损伤 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。床医疗技术不断提高，目前医
6、源性损伤很少见。阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。 各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。 尿道损伤尿道损伤 病理0 尿道挫伤0 尿道裂伤0 尿道断裂尿道损伤的病理尿道损伤的病理泌尿系统损失可以出现什么症状：泌尿系统损失可以出现什么症状：泌尿系统损伤的主要病理表现是泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞
7、尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。肾损伤的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是： 血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热输尿管损伤的临床表现 漏尿或尿外渗： 急性：术后数天内，伤口、腹腔、阴道 慢性：术后23周，常见输尿管阴道瘘 感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎 无 尿：双侧输尿管结扎、断裂 血 尿：可无或持续存在 梗阻症状：炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄膀胱损伤临床表现 休克 血尿、排尿困难 腹痛 尿瘘前尿道损伤临床表现： 尿道口滴血 排尿困难 局部血肿 疼痛，排
8、尿时加剧 尿外渗后尿道损伤临床表现 休克（多为骨盆骨折引起） 少量尿道出血 排尿困难（急性尿潴留） 下腹部疼痛 尿外渗及血肿泌尿系统损伤的诊断思路 有没有受伤 受伤的部位 受伤的严重程度 有没有合并伤怎样发现泌尿系统损伤怎样发现泌尿系统损伤1.重视：警惕重视：警惕2.病史与体格检查病史与体格检查:受伤史、局部体征、受伤史、局部体征、导尿、膀胱注水导尿、膀胱注水3.化验检查化验检查尿液检查尿液检查4.特殊检查：特殊检查：B 超检查超检查 大剂量排泄性尿路造影（大剂量排泄性尿路造影（IVU） 尿道造影尿道造影 动脉造影（动脉造影（DSA） CT: 精确了解伤情精确了解伤情肾损伤的诊断诊断目的：q
9、明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤q 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。 应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。 辅助检查B超检查静脉肾盂造影 CT检查动脉造影肾损伤的诊断CT输尿管损伤的诊断早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少 1、有可能损伤输尿管的手术及操作 2、术野发现尿液 3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少后期诊断： IVP检查： 95可发现，输尿管梗阻、 扭曲，造影剂外溢。 逆行造影：IVP有疑问时 美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏诊断的目的：+ 有无膀胱损伤+ 膀胱损伤的严重程度开放伤
10、闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。 膀胱损伤的诊断： 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。+ 无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断： 膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。 膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清
11、膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。 膀胱损伤的诊断：膀胱造影膀胱造影注入造影剂，可见造影剂外溢，膀胱不充盈放出膀胱内的造影剂可见造影剂残留前尿道损伤诊断要点 1.骑跨伤病史 2.典型的血肿和尿外渗分布 3.试插导尿管 4.尿道造影后尿道损伤诊断要点 1.骨盆骨折史 2.排尿困难，尿潴留 3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿 指套染血提示直肠破裂 4.X片示骨盆骨折后尿道损伤治疗 保守治疗 手术治疗 手术治疗分为破坏性手术和修复性手术（1期或者2期 计划性和非计划性） 并发症的治疗 抗生素的应用 原则：抢救生命 保持尿路通畅 保护肾功能 引流尿外渗泌尿系统损伤的治疗思路 先救命后
12、治病 需要手术吗 手术的选择 保守治疗的观察 治疗可能引起的并发症临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A. 血常规、小便常规B. 建立静脉通道C. 询问病史（致伤方式)D. 让病人排尿E. 检查生命体征F. 腹部B超G. 体格检查（受伤部位）H. 输液、输血I.试行保留导尿J.CT检查1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备肾脏损伤的治疗与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治
13、疗轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂主要针对肾挫伤患者（85%） 绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。 输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。 抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。 严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积肾脏损伤的保守治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者q 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大q X线提示肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者 手
14、手 术术 治治 疗疗q 原则上选择经腹入路q 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影q 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂q 尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。 右肾下极动脉栓塞输尿管损伤治疗 治疗目的：恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能 治疗原则：彻底引流尿外渗 术中发现：一期修复，留置支架管 24小时：行肾造瘘，3月后修复（过去）膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿
15、和外渗尿液控制局部炎症和感染膀胱修补术判断伤情：q全身情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许： 一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗尿道损伤的治疗尿道损伤的治疗尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤 后尿道特点后尿道特点u穿行尿生殖膈的膜部尿道较固定，前列腺部尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。u骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤或骨片刺伤膜部尿道。u膜部尿道断裂后，前列腺向上后移位，血、尿外渗至耻骨后间隙
16、和膀胱周围，复位对合困难。u损伤部位深，手术显露困难，预后较差。并发症：后期尿道狭窄，尿失禁，勃起功能障碍。尿道狭窄的治疗 尿道拖入术：该法由苏联学者首先提出。术后尿道再狭窄发病率低，是一种较满意的方法。耻骨劈开尿道吻合术 勃起功能障碍发病率高，手术难度大。带蒂皮管尿道成形术。尿道冷刀内切开术+电切术后尿道损伤尿失禁的治疗：目前尚无理想的方法。勃起功能障碍的治疗：为器质性损害，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，仅被动方法在阴茎海绵体内假体植入。后尿道损伤 由于前、后尿道解剖特点不同，造成尿道损伤的病因亦不同，处理方法有别，预后也不一样。前尿道特点前尿道特点u尿道球部固定耻骨联合下，不活动，当
17、会阴骑跨于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹作用造成“骑跨伤”。u损伤后血、尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延至会阴、阴囊、阴茎和下腹壁，处理不当易感染。u尿道位置浅，损伤范围小，体征明显，易于处理，预后较好。 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病因 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骑跨伤骑跨伤膀胱情况膀胱情况 空虚空虚 充盈充盈 充盈充盈尿外渗范围尿外渗范围 耻骨后间隙耻骨后间隙 耻骨前间隙耻骨前间隙 会阴浅袋会阴浅袋试插导尿管试插导尿管 顺利顺利 后尿道受阻后尿道受阻 前尿道受阻前尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 少或无少或无 等或更多等或更多 等或更多等或更多 直肠指检直肠指检 前壁压痛前壁压痛 前壁压痛前壁压痛 正常正常前列腺位置前列腺位置 正常正常 上升上升 正常正常X线造影线造影 膀胱处外溢膀胱处外溢 断裂处外溢断裂处外溢 断裂处外溢断裂处外溢 阴茎骨折阴茎骨折-勃起时勃起时 外伤外伤-阴囊血肿阴囊血肿 睾丸损伤睾丸损伤-不育可能不育可能该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序EBHCGIEBHCGIAFJAFJ
