1、 神经介入围手术期管理主要内容1.脑血管造影围手术期管理 2.脑血管造影并发症及处理4.神经介入治疗围手术期管理 3.神经介入治疗术前评估 5.神经介入并发症 脑血管造影围手术期管理一4（1 1）术前评估与准备）术前评估与准备适应证及禁忌证：适应证及禁忌证：DSA适应证：怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；怀疑脑静脉病变；脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；头面部富血性肿瘤术前检查；了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。DSA禁忌证：碘造影剂过敏或不能耐受
2、；介入器材过敏；严重心、肝、肾功能不全；穿刺点局部感染；并发脑疝。401020304掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，有无造影剂过敏史。术前体检，股动脉、足背动脉的搏动情况。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen试验；术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血管超声、TCD、MRA/CTA等，初步判断责任血管；签署知情同意书；药物调整：肾功能正常者，造影前不需停用二甲双胍，术后停用2-3d，复查肾功正常后继续用药；肾功能异常者，造影前2d暂停用二甲双胍，之后还需停药2-3d，复查肾功正常后继续用药。（2）术前准备（2）术前准备 其他：DSA一般在局部麻醉下进行，发生恶心、呕吐的可能性极
3、小，吸入性肺炎更加罕见。建议对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食。股动脉穿刺者双侧腹股沟区备皮。如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿，可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道（左上肢留置针、腕带）。并发症及处理二 溶栓或机械取栓；当患者出现气栓时，可给溶栓或机械取栓；当患者出现气栓时，可给予高压氧治疗予高压氧治疗; 表现为双眼视力丧失，瞳孔对光反射正常，可伴表现为双眼视力丧失，瞳孔对光反射正常，可伴遗忘、肢体偏瘫、头痛等，多见于椎动脉造影后遗忘、肢体偏瘫、头痛等，多见于椎动脉造影后; 无特效处理，完善影像检查排除脑栓塞，补液促进造无特效处理，完善影像检查排除脑栓塞，补液促进造影剂
4、排泄，影剂排泄，可可给予血管解痉药物。皮质盲预后良好，给予血管解痉药物。皮质盲预后良好，数小时或数天内可完全恢复数小时或数天内可完全恢复； 逆行夹层，不易继续扩大，一般数小时或数天后可逆行夹层，不易继续扩大，一般数小时或数天后可自行愈合自行愈合； 弓上血管的顺行夹层，如果未引起明显的管腔狭窄，血弓上血管的顺行夹层，如果未引起明显的管腔狭窄，血管壁没有明显的造影剂滞留，可不需特殊处理。如果管管壁没有明显的造影剂滞留，可不需特殊处理。如果管腔血流受到明显影响，可以考虑给予支架置入；腔血流受到明显影响，可以考虑给予支架置入；并发症及处理并发症及处理.TIA和脑梗死和脑梗死.皮质盲皮质盲.动脉夹层动脉
5、夹层 表现为血压下降、心率下降，患者可有冷汗、表现为血压下降、心率下降，患者可有冷汗、苍白、四肢湿冷症状。处理方法为解除血管刺激、苍白、四肢湿冷症状。处理方法为解除血管刺激、静脉推注阿托品，并适当补充血容量，必要时应用静脉推注阿托品，并适当补充血容量，必要时应用血管活性药物如多巴胺升压血管活性药物如多巴胺升压; 腹股沟局部血肿最常见，预防：术前明确患者无凝腹股沟局部血肿最常见，预防：术前明确患者无凝血功能障碍，减少股动脉穿刺次数，术后按压部位准确，血功能障碍，减少股动脉穿刺次数，术后按压部位准确，按压时间不少于按压时间不少于15min15min；避免剧烈咳嗽，卧床时间不小；避免剧烈咳嗽，卧床时
6、间不小于于24h24h。少量出血可用机械压迫法处理。血肿多为自限。少量出血可用机械压迫法处理。血肿多为自限性，可自行吸收性，可自行吸收。 股动脉穿刺后，血液可通过损伤的壁破裂口进入血股动脉穿刺后，血液可通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织，形成腔隙；管周围组织，形成腔隙； 超声定位下瘤颈部加压包扎，超声定位下瘤颈部加压包扎，3-5d3-5d后瘤腔可以闭合；部后瘤腔可以闭合；部分难以压迫闭塞的假性动脉瘤，瘤腔内注射凝血酶；少分难以压迫闭塞的假性动脉瘤，瘤腔内注射凝血酶；少数情况下使用覆膜支架或行外科手术切除或修补。数情况下使用覆膜支架或行外科手术切除或修补。围手术期并围手术期并发症及处理发症及处理
7、4.血管迷走反射血管迷走反射5.血肿形成血肿形成6.6.假性动脉瘤假性动脉瘤介入治疗术前评估三l L：大血管闭塞：大血管闭塞(1arge vessel occlusion)，ICA或或MCA近端闭塞；近端闭塞；l A：年龄：年龄(age)，18岁；岁；l S：症状：症状(symptom)，NIHSS评分评分6分；分；l T：时间：时间(time)，发病至股动脉穿刺时间，发病至股动脉穿刺时间6 h(624h多模态影像多模态影像)；l T：血小板计数：血小板计数(thrombocytopenia)，血小板计数，血小板计数40109L；l C：残疾：残疾(crippleddisabled)，mRS6
8、分；分；l C：侧支循环：侧支循环(c01lateral)，ACG评分评分1级；级；l E：预期寿命：预期寿命(expectancy of 1ife)，1年年。AIS快速筛选：快速筛选：LAST2CH2ANCE1 神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证；2 缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预；3 患者的心理状态进行评估及干预；（1）非急诊介入术前评估：临床评估）非急诊介入术前评估：临床评估4 评估认知、运动、感觉等神经功能状况，术中及术后比较，及时发现并发症；5 评估心、肺、肾功能及造影剂相关不良反应的发生风险，以确定能否耐受手术；6 分析缺血性卒中病因，评估血管内介入治疗的获益。13
9、推推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案；1对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估，可进一步明确血管内治疗的获益评估，可进一步明确血管内治疗的获益；2评估颈动脉评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可选择性应用超声选择性应用超声/CTA/高分辨高分辨MRI（HRMRI）/DSA，有条件，有条件的中心可应用的中心可应用OCT（血管内光学相干断层成像）（血管内光学相干
10、断层成像）；3影像评估影像评估（2）非急诊介入术前评估：影像评估）非急诊介入术前评估：影像评估14评估颅内大动脉狭窄处的管壁结构时，可选择性应评估颅内大动脉狭窄处的管壁结构时，可选择性应用用CTA/HRMRI/DSA；4评估脑血管血流动力学状态时，可选择性应用超声评估脑血管血流动力学状态时，可选择性应用超声/TCD/CTP/PWI/DSA，有条件的中心可应用，有条件的中心可应用 PET/SPECT/压力导丝压力导丝。5影像评估01020304术前关注患者血、尿、粪常规，血小板计数应50109/L，并评估患者有无贫血、感染及粪隐血；患 者 术 前 血 糖 不 应 22.2 mmol/L；血清肌酐
11、是反映肾功能的直接指标，拟行介入治疗患者在无血液透析的情况下，血清肌酐不应250 mol/L；有条件的中心可参考血小板功能检测结果，及时调整治疗方案，实现个体化治疗。（3）非急诊介入术前评估：实验室检验评估）非急诊介入术前评估：实验室检验评估实验室评 估 术前阿司匹林（术前阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（氯吡格雷（75 mg/d）至少至少3 d； 阿司匹林不耐受者，可以替格瑞洛或西洛他唑等替代；氯吡格雷抵抗者，调整药阿司匹林不耐受者，可以替格瑞洛或西洛他唑等替代；氯吡格雷抵抗者，调整药物剂量；物剂量； 颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞者，尽早启动强化他汀治疗颅内外大动脉粥样
12、硬化性易损斑块或动脉源性栓塞者，尽早启动强化他汀治疗； 合并合并房房颤者，术前及术后予以双重抗血小板治疗，权衡出血风险，酌情停用抗凝颤者，术前及术后予以双重抗血小板治疗，权衡出血风险，酌情停用抗凝药物药物 术术前可不停用二甲双胍，术后复查肾功能恢复后，重新二甲双胍治疗前可不停用二甲双胍，术后复查肾功能恢复后，重新二甲双胍治疗。（4 4）非急诊介入术前评估：）非急诊介入术前评估：药物应用评估药物应用评估171.（5）非急诊介入术前评估：风险评估）非急诊介入术前评估：风险评估2.3.综合分析病综合分析病史、相关检史、相关检验检查结果验检查结果及目前治疗及目前治疗方案，评估方案，评估介入治疗的介入治
13、疗的获益及手术获益及手术风险；风险；根据评估结根据评估结果制定针对果制定针对性的治疗和性的治疗和抢救预案；抢救预案；综合判断预综合判断预后，若介入后，若介入治疗风险高，治疗风险高，获益有限时，获益有限时，应评估其他应评估其他方法的可行方法的可行性性 介入治疗围手术期管理四围手术期抗栓阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小（早空腹）老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群 ，年龄越大 ，危险越大 12个月内为消化道损伤的多发阶段 ，3个月时达高峰阿司匹林、氯吡格雷 增加消化道损伤危险 ，双抗时危险性更高。Hp感染可加重阿司匹林 的消化道损伤作用随剂量增加消化道损伤风险明显增加围手术期
14、抗栓24 识别消化道损伤高危人群注65岁以上的老年人 ；有消化道出血、溃疡病史 ；有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等抗凝药物的患者 ；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者 ； Hp感染、吸烟、饮酒等。 PPI可抑制可抑制 CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活通路而影响氯吡格雷的活化化 ，其程度取决于，其程度取决于PPI的代谢途径及其与的代谢途径及其与 CYP2CI9的的亲和力。亲和力。泮托拉唑和雷贝拉唑泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低；的抑制作用最低； 在抗血小板在抗血小板 药物治疗的同时如需联合药物治疗的同时如需联合 PPI，应尽，应尽量避免使用量避免使用奥美拉
15、唑或埃索美拉唑奥美拉唑或埃索美拉唑； 长期应用抗血小板药物的患者需注意监测消化道长期应用抗血小板药物的患者需注意监测消化道损伤的发损伤的发 生生 ，注意有无黑便，注意有无黑便 ， 定期行便潜血及血定期行便潜血及血常规检查。常规检查。27？术后术后NICU病房病房,并至少完善并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测 术后躁动需镇静镇痛治疗，有助于恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生术后躁动需镇静镇痛治疗，有助于恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生不推荐常规氧疗，但应维持不推荐常规氧疗，但应维持SAO294，存在气
16、道维护困难的患者应早期开放气道存在气道维护困难的患者应早期开放气道抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率 术后发热，行降钙素原监测术后发热，行降钙素原监测，鉴别发热原因，体温鉴别发热原因，体温38时均应积极处理发热时均应积极处理发热 吞咽障碍者发病吞咽障碍者发病2448h内肠内营养，无法肠内营养的内肠内营养，无法肠内营养的710d内启动肠外营养治疗内启动肠外营养治疗常规进行深静脉血栓的预防常规进行深静脉血栓的预防 神经功能波动或恶化应及时复查头颅神经功能波动或恶化应及时复查头颅CT，明确是否出现高灌注综合征颅内出血转化，明确是否
17、出现高灌注综合征颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预等，需尽快评估是否需要外科干预。神经介入治疗严重并发症五 出血转化的影像学分类(1)出血性梗死类型I（HI-1）：梗死周围出现小瘀点。(2)出血性梗死类型2（HI-2）：在梗死边缘出现更多的瘀点融合，但是未出现占位效应。(3)脑实质出血类型I（PH-1）：血肿面积30%的梗塞面积，出现轻度的占位效应。(4)脑实质出血类型2（PH-2）：血肿面积30%的梗塞面积，出现实质占位效应或在梗死外出现任何的出血损害。 出血转化后重新启动抗栓治疗的时机 v 美国脑出血指南：抗血小板单药在脑出血后数天启动，抗凝在出血后至少4周；v 我国指南：可于症状
18、性出血转化病情稳定后10d至数周开始抗栓治疗。 出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗。 2.再通后恶性脑水肿（malignant brain edema，MBE）透明隔或松果体平面中线移位大于透明隔或松果体平面中线移位大于5 mm5 mm伴脚伴脚间间池消失池消失。定义：定义：存在神经功能的进展或意识障碍程存在神经功能的进展或意识障碍程度加重（度加重（NIHSSNIHSS评分上升评分上升22分或分或NIHSSNIHSS评分意评分意识评估部分上升识评估部分上升11分）；分）；超过超过50%50%大脑中动脉区的低密度，且伴大脑中动脉区的低密度，且伴有局部脑水肿征象（脑沟
19、回消失或侧脑室有局部脑水肿征象（脑沟回消失或侧脑室受压）；受压）；332.再通后恶性脑水肿（malignant brain edema，MBE）独立危险因素： 较低的年龄、较高的NIHSS评分、大面积的实质低密度区（占大脑中动脉区域的50%及以上）；保护性因素：成功的血管再通、良好的侧支循环。再通后再通后恶性脑水肿恶性脑水肿3.脑过度灌注综合征(CHS)头颅CT：患侧脑组织肿胀、脑沟和脑回消失。FLAIRDWIADC头颅MRI：T2WI和FLAIR成像可以更好地显示脑水肿，DWI可用于排除急性缺血性卒中CHS高危因素高龄(75岁)高血压病史（术后高血压）糖尿病病史脑卒中史（近期同侧卒中）应用大
20、剂量含挥发性卤化氢类的麻醉药抗凝药抗血小板药Willis环不完整侧支循环不充分同侧颈内动脉重度狭窄颈动脉次全闭塞合并塌陷对侧颈动脉狭窄（70%）血管储备下降脑血管反应性不佳双侧同时行CAS治疗重点：防止症状进一步进展严格控制血压严格控制血压持续监测血压使其保持在正常或接近正常的水平切忌血压忽高忽低避免使用扩张脑血管药物控制脑水肿控制脑水肿应用镇静药、甘露醇、高渗盐水甚至麻醉药CHS治疗其他围手术期并发症其他围手术期并发症4.脑血管栓塞脑血管栓塞：首选机械取栓首选机械取栓;审慎考虑应用审慎考虑应用尿激酶、尿激酶、rt-PA等溶栓药物；等溶栓药物；5.再通后闭塞：抗血小板应充分（双抗3-6月）；再次球囊扩张或支架置入（药物洗脱支架）；6.支架内血栓形成：血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂具备一定的应用前景，仍需要进一步明确。T请各位老师批评指正HANK YOU!
