1、朱依敏朱依敏浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院2013.6.1-杭州杭州l子宫内膜异位症是子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体子宫内膜和腺体出出现在子宫及肌层以外的地方现在子宫及肌层以外的地方 最常发生于盆腔最常发生于盆腔 可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部，、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部，甚至大脑甚至大脑l常见症状常见症状 1. 疼痛：占疼痛：占70%80%，尤见于，尤见于DIE 2. 盆腔结节和包块盆腔结节和包块 3. 不育不育 4. 月经异常月经异常l1994年Adason等首先提出“Endometriosis-
2、associated infertility” -“内异症性不孕症” l内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解l育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达35-50%，且且30-50%的内异症患者有生育力的损害的内异症患者有生育力的损害(ASMR, Endometriosis and infertility: a committee opinion. 2012.9)l复杂，不清！多因素共同作用复杂，不清！多因素共同作用 输卵管粘连、阻塞输卵管粘连、阻塞 激素激素 化学或免疫：如化学或免疫：如ILs、氧化应激因子、粘附分子及其他免、氧化应激因子、粘附分子及其他免疫调节
3、因子疫调节因子l多环节影响妊娠多环节影响妊娠 卵子质量卵子质量 胚胎质量胚胎质量 子宫内膜容受性子宫内膜容受性l病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和内触痛结节和/ /或子宫旁囊性包或子宫旁囊性包l辅助检查：辅助检查：CA125CA125，EMAbEMAbl影像学检查：超声，核磁共振（影像学检查：超声，核磁共振（MRIMRI）l腹腔镜检查腹腔镜检查是目前诊断和分期的最佳手是目前诊断和分期的最佳手段段( (金标准金标准) )早期的红色的病变早期的红色的病变早期水泡样病变早期水泡样病变异位腺体的开口异位腺体的开口阔韧带的后叶可见紫蓝色结节阔韧带的后叶可见紫
4、蓝色结节出血性的病灶出血性的病灶出血灶与紫蓝色结节出血灶与紫蓝色结节继发的病变继发的病变-腹膜缺损腹膜缺损双卵巢的巧克力囊肿双卵巢的巧克力囊肿内异症分期内异症分期l1 1996996年：年：r-AFSr-AFS的的I-IVI-IV期分期法期分期法l20102010年：子宫内膜异位症生育指数年：子宫内膜异位症生育指数（ ，EFIEFI）l期（微型）：期（微型）：1-5分分l期（轻型）；期（轻型）；6-15分分l期（中型）：期（中型）：16-40分分 l期（重型）：期（重型）：40分分 *如果输卵管伞端完全粘连包围为如果输卵管伞端完全粘连包围为16分；如果已切分；如果已切除一侧则评分除一侧则评分X
5、 2Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:81721.Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 160915, 2010.10 2003年美国的年美国的Adamson和和Pasta提出了输卵管功能评分系统：提出了输卵管功能评分系统：反映输卵管功能状态、评分标准（单侧）反映输卵管功能状态、评分标准（单侧）输卵管受损分级术中情况评分功能正常输卵管活动不受限，无
6、粘连，伞端结构正常，输卵管通畅4分轻度功能受损伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅3分中度功能受损伞端结构中度受损，中度粘连或疤痕，可分离，输卵管通畅或加压后通畅2分重度功能受损伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或造口术后通畅1分功能丧失输卵管积水或完全阻塞0分Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 160915, 2010.10 2003年美国的年美国的Adamson和和Pasta提出了卵巢功能评分系统：反提出了卵巢功能评分系统：反映卵巢功能状态、评分标准（单侧）映卵巢功能状态、评分标准（单侧）输卵管受损分级术
7、中情况评分功能正常正常4分轻度功能受损卵巢大小正常，表面轻微或轻度受创3分中度功能受损卵巢体积减少1/3或更多，表面中度受创2分重度功能受损卵巢体积减少2/3或更多，表面严重度受创1分功能丧失功能完全丧失，卵巢缺如或完全粘连包裹0分Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 160915, 2010.10Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 160915, 2010.10最高分最高分=5 + 5 根据根据EFIEFI可评估可评估EMTEMT不孕的预后不孕的预后根据根据EFIEFI，
8、评估其，评估其3 3年累计妊娠率年累计妊娠率 EFI 9-10EFI 9-10分，可达分，可达70%70%-80%-80% 6 6分约分约50%50% 4-54-5分，约为分，约为20-40%20-40% 0-3 0-3分，几乎为零分，几乎为零l腹腔镜或开腹手术腹腔镜或开腹手术 一是确诊内异症一是确诊内异症 二是清除病灶二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境重建盆腔利于生育的解剖关系和环境 手术成功者期待（妊娠率手术成功者期待（妊娠率40%50%）l药物药物 抑制子宫内膜异位病灶抑制子宫内膜异位病灶 控制盆腔造成内异症的异常免疫环境控制盆腔造成内异症的异常免疫环境l助孕治疗助孕治疗 促
9、排卵促排卵/AIH IVF-ET选择破坏性最小的治疗方案？疗效最好的方案？选择破坏性最小的治疗方案？疗效最好的方案？l明确诊断、病变程度、类型和分期明确诊断、病变程度、类型和分期l改善改善I IIIII期内异患者生育能力？期内异患者生育能力？ Meta-analysis给予肯定答案给予肯定答案 Jacobson TZ, Jacobson TZ, Cochrane Database Syst Rev 2008; 20. CD001398.l去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对IVIV期内异患者期内异患者有效有效 Jacobson TZ,
10、 Jacobson TZ, In The Cochrane Library, Issue 3, UK.20042004 Hum Reprod, 24(2): 254269, 2009l但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注the absolute benefit increase of surgery for endometriosis- associated infertility appears smaller than previously believed Surgery for endometriosis and infertility.Su
11、rgery for endometriosis and infertility.Hum Reprod, 24(2): 254269, 2009l手术指证：手术指证：1. 症状和体征均提示子宫内膜异位症；症状和体征均提示子宫内膜异位症；2.影像学证据提示内异症；影像学证据提示内异症；3.超声提示附件混合性包块；超声提示附件混合性包块；4.卵巢囊肿直径大于卵巢囊肿直径大于4cm；5.无法排除卵巢肿瘤，尤其无法排除卵巢肿瘤，尤其是恶性肿瘤；是恶性肿瘤；6.输尿管梗阻或肠管狭窄。输尿管梗阻或肠管狭窄。l手术前除外：手术前除外： 卵巢储备下降（卵巢储备下降（AMH、bAFC） 其他合并其他合并IVF指证
12、指证l术前卵巢储备功能评估术前卵巢储备功能评估l囊肿切除（剔除）囊肿切除（剔除） 分清界限分清界限 完整完整 避免血管损伤避免血管损伤l消融（消融（ ablation ）：激光、电凝）：激光、电凝l两步法：适用于大囊肿（两步法：适用于大囊肿（5-6cm） 先腔镜先腔镜3个月个月GnRH-a治疗治疗再腔镜消融再腔镜消融l剔除剔除+锐性分离锐性分离/消融消融 （近卵巢门易出血处）（近卵巢门易出血处）卵巢门锐性处理卵巢门锐性处理卵巢门消融处理卵巢门消融处理l缓解疼痛（缓解疼痛（63%74%）l改善妊娠率（改善妊娠率（OR：5.21）（约）（约50%，多数在术后，多数在术后10个月内妊娠）个月内妊娠）
13、l减少卵巢癌发生率（减少卵巢癌发生率（EM者增加者增加2倍，不孕者增加倍，不孕者增加4倍。倍。45岁主张内岁主张内异囊肿切除，尤其是复发者）异囊肿切除，尤其是复发者）l减少减少IVF取卵时内异囊液的盆腔污染导致的感染，改善卵子质量取卵时内异囊液的盆腔污染导致的感染，改善卵子质量(Pascale Jadoul, Fertil Steril 2012)（ Wattiez A, et al., Surgical strategy in endometriosis, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2012)l
14、卵巢储备下降或卵巢早衰卵巢储备下降或卵巢早衰l证据：证据： 即使是边界清晰的内异囊肿切除组织中含有约即使是边界清晰的内异囊肿切除组织中含有约6%的的正常卵巢皮质，其中正常卵巢皮质，其中50%90%含有原始卵泡含有原始卵泡 消融术（消融术（ ablation techniques ）对卵巢皮质产生）对卵巢皮质产生热损伤热损伤 电凝止血时对卵巢间质以及血管血供的损伤电凝止血时对卵巢间质以及血管血供的损伤 手术前后卵巢储备指标：手术前后卵巢储备指标：AFC、AMH均下降均下降 术后术后IVF周期获卵数下降周期获卵数下降(Pascale Jadoul, Fertil Steril 2012，oneli
15、ne)l卵巢储备下降源于疾病本身：卵巢储备下降源于疾病本身： 内异囊肿侧的卵巢皮质比对正内异囊肿侧的卵巢皮质比对正常卵巢减少常卵巢减少4cm 对比手术切除组织，切除的内对比手术切除组织，切除的内异囊肿壁均为纤维组织，未见异囊肿壁均为纤维组织，未见原始卵泡原始卵泡(Pascale Jadoul, Fertil Steril 2012，oneline)手术影响卵巢储备功能的原因手术影响卵巢储备功能的原因l对卵巢组织损伤过重，少数患者术后卵巢功能衰竭，术后意外绝经 盆腔、卵巢严重粘连，手术较困难，直接伤及卵巢组织等 卵巢内较小的囊肿，术中不易剥离者，采用切除法，部分卵泡被切除 电凝可能导致卵巢皮质损
16、伤，以及损伤囊肿周围卵巢间质的血供。电凝后卵巢组织局部的炎症以及继发性出血、感染或粘连等均可能影响卵巢功能 巨大囊肿表面的卵巢组织过分扩张及纤维增生，其卵巢组织血供及原始卵泡已经受损 卵巢囊肿开窗术，用电凝、热凝或激光等破坏囊壁，深度不易控制，复发率高l分清卵巢解剖结构、囊壁辨别，去除内异病灶l尽可能保留正常卵巢组织l避免卵巢血供损伤l忌大面积盲目电凝、烧灼止血，出血点双极电凝点灼，必要时缝扎止血l了解输卵管功能l手术者的经验关乎术后生殖能力及IVF成功率l大多数研究均显示手术大多数研究均显示手术有助于妊娠有助于妊娠 （无论是轻度或重（无论是轻度或重度），度），绝大多数妊娠发生在术后绝大多数妊
17、娠发生在术后1年内。特别是年内。特别是IVIV期患者期患者要好好把握要好好把握术后半年的术后半年的“黄金时期黄金时期”，积极指，积极指导患者生育导患者生育 l手术不满意者：药物治疗？手术不满意者：药物治疗？ ！+ART GnRH-a 避孕药（连续）避孕药（连续） 孕激素类孕激素类l传统的药物孕激素、达那唑、孕三烯酮、避孕药，等通过传统的药物孕激素、达那唑、孕三烯酮、避孕药，等通过 “假假孕孕” 或或“假绝经假绝经”达到卵巢抑制，近年达到卵巢抑制，近年GnRH-aGnRH-a治疗应用较多治疗应用较多l能有效缓解疼痛，但只能暂时抑制病情，而不能治愈，停药后能有效缓解疼痛，但只能暂时抑制病情，而不能
18、治愈，停药后复发率高复发率高 l药物治疗抑制排卵，延滞了自然妊娠的机会药物治疗抑制排卵，延滞了自然妊娠的机会 ，丧失了术后妊娠，丧失了术后妊娠的最佳时机的最佳时机l近年来，几份近年来，几份RCTsRCTs报道，药物治疗内异症相关性不孕症并无单报道，药物治疗内异症相关性不孕症并无单独应用的价值独应用的价值，尤其是早期内异，尤其是早期内异（I IIIII期期 ） ，与期待相当，与期待相当中重度内异性不孕患者术后首先中重度内异性不孕患者术后首先GnRHaGnRHa治疗治疗lSohani Verma. Treatment for endometriosis-associated infertility
19、（Review Article ，Apollo Medicine,2012.9）lSohani Verma. Treatment for endometriosis-associated infertility（Review Article ，Apollo Medicine,2012.9）110例内异症患者(ASRM II-IV期)手术 (腹腔镜手术/微手术)诺雷得组 (n=55)无诺雷得组 (n=55)IUI (n=36)IVF/ICSI (n=19)IUI (n=27)IVF/ICSI (n=28)Rickes D, et al. Fertility and Sterility 2002;
20、 78(4):757-762.ART=辅助生殖技术；IUI=宫腔内人工受精；IVF=体外受精；ICSI=卵胞浆内单精子注射技术ASRM= 美国生殖医学会Rickes 2002Rickes D, et al. Fertility and Sterility 2002; 78(4):757-762.受孕率*p35岁岁不孕不孕3年年年龄年龄30岁岁不孕不孕35岁岁不孕不孕3年年年龄年龄40岁岁年龄年龄30岁岁不孕不孕3年年药物治疗药物治疗36月月期待治疗期待治疗612月月COH+AIHIVF-ET3次次 单纯性卵巢内异囊肿单纯性卵巢内异囊肿/+腹膜型内腹膜型内异异(期期) )手术满意手术满意手术不满意手术不满意建议治疗流程建议治疗流程ASMR, Endometriosis and infertility: a committee opinion. 2012.9
