1、 定义 病因 分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗食管裂孔疝（食管裂孔疝（Esophageal hiatalEsophageal hiatal herniahernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病先天性发育不全： 膈肌右脚部分或全部缺失； 膈食管裂孔宽大松弛；后天因素： 长期腹内压力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及习惯性便秘等； 手术后裂孔疝； 创伤性裂孔疝；（一）I型，滑动型食管裂孔疝（二）II型，食管旁疝（三）III型，混合型食管裂孔疝正常正常滑动型滑动型食管旁型食管旁型食管裂孔疝食管裂孔疝 最常
2、见 由于膈食管韧带的薄弱或伸长，腹段食管、贲门及胃底通过食管裂孔移位至膈上。 易在体位改变，腹胀等情况下上下滑动。 一般无疝囊。 若胃贲门疝入胸腔超过3cm，可能出现反流性食管炎。 少见 由于膈食管韧带存在缺损（多在食管左侧），腹膜和胃经此缺损疝入胸腔，食管的长度和位置正常，贲门位于膈下。 多有膈部腹膜形成的疝囊。 一般无反流性食管炎。 少见 是滑动型疝和食管旁疝的组合。 既有贲门疝入胸腔又有胃扭转通过食管裂孔的缺损疝至食管旁，胃食管连接处也位于膈上。1、胃食管反流 ： 胸骨后疼痛、烧心、反酸、反胃、上腹饱胀、嗳气等，并且可以向颈，耳以及背肩部放射，平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物可诱发或加重症
3、状，而站立，嗳气后可缓解。2、疝囊压迫症状： 疝囊较大可压迫心、肺、纵膈，可产生胸闷、气急、咳嗽、紫绀等症状，甚至晕厥。压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难。3、并发症症状：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭转嵌顿；食管冠状动脉综合症； 另外，食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室同时存在时称为Saint三联征；裂孔疝、胆囊疾患和消化性溃疡三者并存称为Casten三联征。直接征象： （1）膈上疝囊； （2）食管下括约肌环升高和收缩； （3）膈上疝囊有胃黏膜皱襞影； （4）出现食管胃环； （5）食管旁疝可见食管一侧有疝囊，而胃食管连接处仍在膈下； （6）混合型可见巨大疝囊或胃扭转。间接征象： （1）横膈裂
4、孔增宽（大于4cm）； （2）钡剂反流入膈上疝囊； （3）食管胃（His）角变钝；征象：（1）食管下段齿状线升高，距离门齿常小于距离门齿常小于38cm，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大（2）食管腔内有潴留液；（3）贲门口扩大松弛；（4）His角变钝；（5）胃底变浅；（6）食管腔内可见胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；1. 食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为23.964.02. 反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40左右左右 GEJGEJGEJ正常正常食管裂孔疝食管裂孔疝Barrett食管食管当看到
5、SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即Barrett食管食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔食管裂孔疝疝 Barrett食管食管1、食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带；2、食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值；1、病人以胸痛为主要表现的首先做心电图及运动试验排除心源性胸痛；2、出现咽下困难，要与食管癌鉴别；3、对吞咽困难伴有食管炎，注意要与感染性食管炎和药物性食管炎鉴别；4、另外，与慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及上消化道肿瘤鉴别；
6、 大多数滑动型疝症状较轻，伴有轻到中度反流性食管炎，此类患者可先做内科治疗。如发展到中度食管炎，为避免出现食管狭窄，可考虑手术治疗。 食管旁疝不管有无症状，都应手术治疗。 混合型食管裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和绞窄。 消除疝的形成因素，控制胃食管反流，减少胃酸分泌，促进胃蠕动。 减少食量，高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免平卧和睡前进食。 睡眠时采取头高足低位，卧位抬高床头。 避免弯腰、穿紧身衣以及呕吐等增加腹内压等因素。 肥胖者应减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应积极治疗。 对有胃食管反流症状者，除了上述措施外，还要给予抗反流及保护胃粘膜的药物治疗。（1）抑酸剂
7、：如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。（2）粘膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾等（3）促动力药：如多潘立酮，莫沙必利。适应症： 食管旁疝和混合型食管裂孔并发胃食管反流，内科治疗效果不佳 食管裂孔疝并发出血、狭窄、反复的吸入性肺炎 同时存在幽门梗阻及十二指肠瘀滞 疝囊较大，有压迫症状及经常嵌顿手术治疗原则： 复位疝内容物 修补松弛薄弱的食管裂孔 防治胃食管反流 治疗并发症 经左胸显露食管裂孔，疝复位，将食管后方构成裂孔的膈肌角缝合，重建膈食管韧带。 这种手术远期复发率较高，近年很少应用。 目前主张对食管裂孔疝“综合性手术”，包括疝修补术，抗反流手术和减酸手术。抗反流术式抗反流术式缺点： Nissen胃
8、底折叠术构成有效的瓣膜机制，有效地防止反流并使溃疡愈合，但是手术带来的问题是瓣膜作用太强，术后病人容易出现吞咽困难和胃肠胀气。 其次，折叠的胃底固定在食管上，而食管缺乏浆膜，组织纤维脆弱易于拉断撕脱。 又称正中后侧胃固定术，手术经腹，折叠食管下段，同时将折叠处与膈肌正中韧带固定，保持腹内段食管的长度，恢复下段食管括约肌的功能。 缺点：手术较复杂，强调术中测压已达到满意的效果。 被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法。抗反流术式抗反流术式 近年，腔镜外科技术用于治疗食管裂孔疝取得了良好效果。规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全
9、符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教
10、师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。 进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和
11、临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治
12、疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各
13、种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准
14、备查房前准备 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，
15、时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中
16、书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。 注意
17、理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
