1、12现病史的书写要求 3现病史的书写要求4现病史的书写要求 5现病史的书写要求现病史时应注意：现病史时应注意：n1 1、现病史描述的内容要与主诉一致。、现病史描述的内容要与主诉一致。n2 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。和演变情况。n3 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。包括在内。6几种常见疾病现病史的书写要点7几种常见疾病现病史的书写要点8几种常见疾病现病史的书写要点 9几种常见疾病现病史的书写要点 10几种常见疾病现病史的书写要点11几种常见疾病现病史的书写要点 12几种
2、常见疾病现病史的书写要点13几种常见疾病现病史的书写要点 14几种常见疾病现病史的书写要点 15几种常见疾病现病史的书写要点 16几种常见疾病现病史的书写要点n十一、呕血十一、呕血 1 1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。用抑酸药。 2 2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？ 3 3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了、伴随症状：有无头晕、心悸、出
3、汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？有无皮肤巩膜黄染？ 17几种常见疾病现病史的书写要点n十二、便血十二、便血 1 1、病因诱因：、病因诱因： 2 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式
4、（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。 3 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。血休克症状。 18几种常见疾病现病史的书写要点n十三、腹泻十三、腹泻 1 1、病因诱因：、病因诱因： 2 2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？、主要
5、症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？ 3 3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？ 19几种常见疾病现病史的书写要点n十四、黄疸十四、黄疸 1 1、病因诱因：、病因诱因： 2 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否
6、伴复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。鉴别。 3 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 20几种常见疾病现病史的书写要点n十五、消瘦十五、消瘦 1 1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起
7、的消瘦消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2 2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）正常、减退？） 3 3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？ 21几种常见疾病现病史的书写要点n十六、心悸十六、心悸 1 1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症加、心脏神经官能症 2 2
8、、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？ 3 3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？ 22几种常见疾病现病史的书写要点n十七、惊厥十七、惊厥 1 1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）中毒、
9、代谢障碍） 2 2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？ 3 3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？意识丧失？ 23几种常见疾病现病史的书写要点n十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） 1 1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病谢障碍
10、、心血管疾病 2 2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？ 24几种常见疾病现病史的书写要点n十九、少尿十九、少尿 1 1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性 2 2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？ 3 3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？、伴随症状：是否伴
11、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？ 25几种常见疾病现病史的书写要点n二十、多尿二十、多尿 1 1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿 2 2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？夜间尿量多少？ 3 3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？ 26几种常见疾病现病史的书写要点n二十一、血尿二十一、血尿 1 1、病因诱因：、病因诱因： 2 2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、主要症状特点：小便的颜色、性质（全
12、程血尿、初始血尿、终末血尿）？终末血尿）？ 3 3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？征？ 27几种常见疾病现病史的书写要点n二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性） 1 1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。休克。 2 2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。皮温、脉率及尿量情况。 3 3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？ 28
