1、 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 ADRENOCORTICOSTEROIDS激素？激素？激素有什么作用？激素有什么作用？肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 整合机体稳态整合机体稳态 调节新陈代谢调节新陈代谢 维持生长发育维持生长发育 维持生殖过程维持生殖过程胺类胺类蛋白质和多肽类蛋白质和多肽类 脂类脂类类固醇（甾体）激素类固醇（甾体）激素廿烷酸廿烷酸糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素 概述概述 球状带球状带 盐皮质激素盐皮质激素: 醛固酮醛固酮 （15%） mineralocorticoids : aldosterone 束状带束状带 糖皮质激素糖皮质激素: 氢化可的松、氢化可的松、
2、 可的松可的松 (78%) g1ucocorticoids: hydrocortisone cortisone 网状带网状带 性激素性激素 (7%) sex hormones 髓质髓质: 肾上腺素肾上腺素肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素的生理来源的生理来源促皮质激素释放激素（促皮质激素释放激素（CRH）促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH ）下丘脑下丘脑肾上腺肾上腺垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的分分泌泌调调节节应激应激GCGCACTH 一正常分泌的昼夜规律：正常分泌的昼夜规律：最高：早晨最高：早晨 810时时最低：午夜最低：午夜1212时时氢化
3、可的松分泌量：氢化可的松分泌量：20mg/d 应激：应激：200300mg/dmg/d生理分泌节律生理分泌节律-日周期节律波动日周期节律波动基本结构为甾核，基本结构为甾核， C C3的酮基，的酮基， C C45的双键，的双键， C C20的羰基是肾上腺皮质激素维持生理功能必的羰基是肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团需基团 肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素的基本结构的基本结构A AB BD DC CD DC CB BA AC C17上有羟基，上有羟基，C C11上有氧或羟基上有氧或羟基, , 对糖代谢的对糖代谢的影响及抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱影响及抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱21糖糖皮质激素
4、皮质激素的化学结的化学结构构C C1717上无羟基，上无羟基，C C1111上无氧或有氧与上无氧或有氧与C C1818相联相联对水盐代谢有较强的作用，而对糖代谢的作用很弱对水盐代谢有较强的作用，而对糖代谢的作用很弱盐盐皮质激素皮质激素的化学结的化学结构构A AB BC CD DD DB BA AC CC C1-21-2引入双键、引入双键、C C9 9引入引入-F-F，C C1616引入引入-CH-CH3 3或或- -OHOH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱糖糖皮质激素皮质激素的结构改的结构改造造根据来源不同：根据来源不同： 天然天然 可的松、氢化可的松可的松、氢
5、化可的松 人工合成人工合成根据半效期长短不同：根据半效期长短不同： 短效：氢化可的松，可的松等短效：氢化可的松，可的松等（半效期（半效期12h12h） 中效：泼尼松，曲安西龙等中效：泼尼松，曲安西龙等（半效期（半效期121236h36h） 长效：倍他米松，地塞米松长效：倍他米松，地塞米松（半效期（半效期36h36h） 第一节第一节 糖糖皮质激素皮质激素 分类分类吸收：吸收：P.OP.O、注射均有效，、注射均有效，P.OP.O作用可维持作用可维持 8-12h8-12h分布：分布：90%90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合80%80%与皮质激素运载蛋白（与皮质激素运载蛋白（CBGCBG）结合）结合1
6、0%10%与白蛋白结合与白蛋白结合肝、肾功能肝、肾功能 游离型游离型 易致不良反应易致不良反应代谢：肝代谢：肝可的松可的松泼尼松泼尼松肝肝氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙起效起效与酶诱导剂合用时需加大与酶诱导剂合用时需加大GC用量用量排泄：肾排泄：肾肝功障碍者不宜用肝功障碍者不宜用可的可的松和泼尼松，松和泼尼松，可用可用氢化氢化可的松可的松和和泼尼松龙泼尼松龙体内过程体内过程雌激素促进CBG在肝中合成 妊娠、雌激素治疗时CBG增高，游 离氢化可的松减少肝、肾疾病时CBG合成减少，游离型 皮质激素增多表表1 1 常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激素类药物的比较 糖皮质激素类药物，作用与剂
7、量密切相关 在生理剂量下在生理剂量下主要影响物质代谢过程 超生理剂量下超生理剂量下有抗炎、免疫抑制和抗休 克等重要的药理作用，但超生理剂量会 对机体造成许多不良反应，这是由于其 对机体物质代谢的影响造成的。药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制一、一、生理效应与对物质代谢的影响生理效应与对物质代谢的影响二、允许作用二、允许作用三、抗炎作用三、抗炎作用四、免疫抑制与抗过敏作用四、免疫抑制与抗过敏作用五、抗休克作用五、抗休克作用六、其他作用六、其他作用一、一、生理效应与对物质代谢的影响生理效应与对物质代谢的影响1 1、糖代谢：、糖代谢： 血糖血糖 糖原异生糖原异生 GSGS的分解
8、的分解 血糖血糖 组织对组织对GSGS的利用的利用长期大量应用有加重或诱发糖尿病倾向2 2、蛋白质代谢：分解、蛋白质代谢：分解 合成合成 皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解 蛋白质合成蛋白质合成 负氮平衡负氮平衡生长减慢、消瘦、皮肤变薄、淋巴 组织萎缩、伤口愈合延缓等3 3、脂肪代谢：分解、脂肪代谢：分解 合成合成 短期无明显影响，长期大剂量使用可激活脂酶，短期无明显影响，长期大剂量使用可激活脂酶， 促使皮下脂肪分解、重新分布，血浆胆固醇促使皮下脂肪分解、重新分布，血浆胆固醇4 4、核酸代谢：影响敏感组织中的核酸代谢、核酸代谢：影响敏感组织中的核酸代谢 可诱导
9、某种特殊的可诱导某种特殊的mRNmRN合成，表达出抑制细胞膜转运合成，表达出抑制细胞膜转运 功能的蛋白质，从而使细胞合成代谢功能的蛋白质，从而使细胞合成代谢分解代谢分解代谢5 5、水和电解质代谢：、水和电解质代谢： 影响较弱，但也有一定保钠排钾作用。影响较弱，但也有一定保钠排钾作用。 长期大量应用形成向心性肥胖二、允许作用二、允许作用（permissive action）：）：GC对有些组织细胞虽无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用 如 儿茶酚胺的血管收缩作用 胰高血糖素的升血糖作用超生理剂量（大剂量）下，GCs可增强机体对炎症的耐受性以及降低炎症的血管反应与细胞反应特
10、点： 作用强大 抑制各种原因炎症 抑制炎症不同阶段三、抗炎作用三、抗炎作用（最主要、最重要）（最主要、最重要）炎症初期红、肿、热、痛症状减轻;炎症后期延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成炎症表现炎症表现早期：血管舒张血浆外渗组织水肿WBC募集红、肿、热、痛功能障碍晚期：纤维母细胞增殖结缔组织增生疤痕生成伤口愈合炎症是机体对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）产生的一种防御反应，可有多种表现。炎症介质：细胞活化炎症介质：细胞活化, ,血管扩张血管扩张, ,渗出渗出 急性炎症急性炎症 白三稀（LT) 前列腺素（PG) 缓激肽 血小板活化因子（PAF) NO 细胞因子：决定炎症性质与持续时间细胞因子
11、：决定炎症性质与持续时间 慢性炎症慢性炎症 白介素1（IL-1) 肿瘤坏死因子（TNF- ) 巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) IL-3,4,5,6,8GC对急性炎症的抑制作用对急性炎症的抑制作用-诱导脂皮素的合成，从而抑制PLA2的活性，减 少PGs、LTs的生成；稳定肥大细胞膜，减少组胺 5-HT、多种蛋白酶等炎性介质的释放-如IL-1、IL-6、TNF、IFN等，这些细胞因子对中 性粒细胞、巨噬细胞具有趋化和活化作用 -诱导血管皮素的生成；血管皮素可降低血管内皮细 胞的通透性;抑制NOS活性从而抑制NO的合成（NO可 使血管内皮细胞的通透性升高，参与自由基反应， 产生多种毒性代谢产物
12、）GC对慢性炎症的抑制作用对慢性炎症的抑制作用-抑制成纤维细胞DNA的合成-减少胶原和粘多糖的合成-减少毛细血管的增生从而抑制肉芽组织 的生成-诱导炎性细胞凋亡GCS的抗炎作用是以降低的抗炎作用是以降低机体抵抗力为代价的。使机体抵抗力为代价的。使用前应用足量的抗生素。用前应用足量的抗生素。因为蛋白质是组因为蛋白质是组织创伤修复的主织创伤修复的主要因素要因素n基因效应经典甾体激素作用原理：糖皮质激素受体介导. GCS与靶细胞胞浆内的G-R相结合后，影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。抗炎作用机制抗炎作用机制GCS+GR(GCS+GR(胞质中胞质中)复合体复合体胞核胞核与与GREGRE结合
13、结合改改变功能蛋白合成变功能蛋白合成效应效应皮质激素作用机制皮质激素作用机制基因效应基因效应GR:有有GR 和和GR 两种亚型两种亚型nGR和GR的区别在于羧基端激 素结合域不同nGR活化后产生经典的激素效应nGR不具备与激素结合的能力,作 为GR拮抗体而起作用。对 激 素 不 敏感 的 哮 喘 病人可见GR表达ZnZn激素结合区激素结合区DNADNA结合区结合区免疫原区免疫原区HSP90HSP90等结合区等结合区NC糖皮质激素受体GR示意图激素结合区：可与激素特异性结合DNA结合区：能识别细胞核基因启动子中GCS-R结合位点（GC反 应成分，GRE或nGRE）与之结合，产生效应免疫原区：可能
14、与特异基因的转录有关组成组成-两个分子的热休克蛋白 (Hsp90和Hsp70)； -抑制性蛋白作用作用-维持受体的折叠状态， 利于GC与GR结合； -避免GR未活化时与靶基 因DNA发生反应GRGR未活化时与大分子蛋白质复合物结合未活化时与大分子蛋白质复合物结合CBGCBG：皮质激素转运球蛋白；：皮质激素转运球蛋白；S S：糖皮质激素：糖皮质激素 ；R R：糖皮质激素受体；：糖皮质激素受体；R R* *：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体； HSPHSP：热休克蛋白；：热休克蛋白；IPIP：免疫亲和素：免疫亲和素RRIPIPSIPHSP70HSP90R*R*激素激素- -受体受体 二
15、聚体（激活二聚体（激活）R*R*DNAGRE转录复合体转录复合体（RNARNA聚合酶等）聚合酶等）pre- mRNAmRNA生物效应生物效应功能蛋白功能蛋白细胞浆细胞浆细胞核细胞核编辑编辑（不稳定）（不稳定）CBGIPIPSSIPSSS SS糖皮质激素（糖皮质激素（GCSGCS）基本作用模式）基本作用模式 诱导炎症抑制蛋白脂皮素1的生成-正性影响诱导其他多种炎症抑制蛋白的合成-正性影响抑制某些酶(NOS、COX2 )的基因表达-负性影响GCs基因效应抗炎具体表现为基因效应抗炎具体表现为n对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响n抑制细胞因子和粘附分子的表达-负性影响n诱导炎症细胞凋亡PLA2一GCS脂皮
16、素花生四烯酸LTPGPAF 炎症反应磷脂COXLOn特点：特点： 起效迅速，对转录和蛋白质合成抑制药不敏感。n表现：表现： - -对ACTH负反馈机制 - -抗过敏作用n快速效应的可能机制：快速效应的可能机制： -非基因的生化效应：细胞能量代谢的直接影响 - -细胞膜类固醇受体 - -细胞质受体的受体外成分介导的信号通路：HSP90 进一步激活某些信号传导通路。快速反应：包括非基因的受体介导效应和生化效应快速反应：包括非基因的受体介导效应和生化效应 受体外成分介导受体外成分介导的信号通路的信号通路快速效应快速效应GC抗炎作用机制总结抗炎作用机制总结 GCS与靶细胞胞浆内GCS受体(GR)结合,
17、使HSP90释放,GR活化, GCS-GR复合物进入核内与DNA上的糖皮质激素反应元件(nGRE或+GRE)结合,通过增加或减少基因转录而抑制炎症过程的某些环节,如对细胞因子,炎症介质及NO合成酶的影响.炎症介质主要参与急性炎症过程,细胞因子在炎症发生发展及后期炎症的增生粘连中起作用.故糖皮质激素对急性和慢性炎症都有强大作用.四、免疫抑制与抗过敏作用四、免疫抑制与抗过敏作用巨巨噬噬细细胞胞抗原抗原B细胞细胞T细胞细胞免疫母细胞免疫母细胞免疫母细胞免疫母细胞浆细胞浆细胞致敏小淋巴细致敏小淋巴细胞胞抗体抗体体液体液免疫免疫抗原抗原抗原抗原细胞细胞免疫免疫补体补体抗原破坏抗原破坏直接杀伤直接杀伤释放
18、淋巴毒素释放淋巴毒素炎症因子炎症因子抗原所在细胞破坏抗原所在细胞破坏异体器官移植的排斥异体器官移植的排斥反应反应GCsGCs对免疫应答反应基本过程的影响对免疫应答反应基本过程的影响一GCs一GCs一GCs一GCs（小小）一GCs（大）（大）感应阶段感应阶段增殖分化增殖分化 阶阶 段段效应效应 阶阶 段段机制：诱导淋巴细胞DNA降解影响淋巴细胞的物质代谢诱导淋巴细胞凋亡抑制核转录因子NF-B活性1、免疫抑制作用免疫抑制作用仅在淋巴组织中，具有GC特异性减少葡萄糖氨基酸以及核苷的跨膜转运，抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的合成，减少ATP生成量。NF-B过度激活可导致多种炎性细胞因子的生成。G
19、CS可抑制NF-B与DNA的结合，阻断其调控作用；另外通过增加NF-B抑制蛋白IB基因转录，抑制NF-B活性。减轻过敏症状2 2、抗过敏作用、抗过敏作用-作用于免疫过程中多个环节,小剂量抑制细胞免疫, 大剂量抑制体液免疫，种属差异n大剂量的GC已广泛用于各种严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。五、抗休克作用五、抗休克作用休克发生时的血流动力学过程休克发生时的血流动力学过程 毒素毒素血管痉挛血管痉挛心肌收缩力心肌收缩力微循环微循环血流动力学紊乱血流动力学紊乱休克休克溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂心肌抑制因子心肌抑制因子MDFMDF缩血管活性物质缩血管活性物质GCGC抗休克作用机制抗休克作用机制毒素血
20、管痉挛心肌收缩力微循环血流动力学紊乱休克缩血管活性物质心肌抑制因子MDF抑制炎性因子的产生，降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常，改善休克状态溶酶体增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量；提高机体对细菌内毒素耐受力稳定溶酶体膜，减少MDF和缩血管活性物质的形成。 1. 1. 退热作用：退热作用：用于严重的中毒型感染及晚期癌肿的发用于严重的中毒型感染及晚期癌肿的发 热，常具有迅速而良好的退热作用。热，常具有迅速而良好的退热作用。六、其他作用六、其他作用一GCS 毒素毒素溶媒体膜破裂溶媒体膜破裂组织损害组织损害粒细胞粒细胞释放释放内热源内热源 下丘脑合
21、成下丘脑合成 PGE2 TT一GCS一GCS注意：在诊断明确时使用注意：在诊断明确时使用 1. 1. 退热作用退热作用六、其他作用六、其他作用2. 2. 血液和造血系统血液和造血系统 骨髓造血机能 大剂量可使血小板、红大剂量可使血小板、红细胞及中性白细胞数增细胞及中性白细胞数增多；但却降低中性白细多；但却降低中性白细胞功能。此外，可使血胞功能。此外，可使血液中淋巴细胞减少。液中淋巴细胞减少。3. 3. 中枢神经系统中枢神经系统 兴奋性可诱发精神失常、癫痫可诱发精神失常、癫痫 大剂量可致儿童惊厥大剂量可致儿童惊厥 4. 4. 消化系统消化系统 消化5. 5. 骨骼骨骼 骨质疏松CaCa2+2+的
22、吸收的吸收 成骨细胞，成骨细胞，破破骨细胞数量、且功能骨细胞数量、且功能.骨质疏松是骨质疏松是应用应用GCsGCs必须停药的重要指征之一。必须停药的重要指征之一。6. 6. 心血管系统心血管系统 高血压胃酸、胃蛋白酶分泌，胃酸、胃蛋白酶分泌，胃粘液，胃粘液，大剂量可诱发或加重溃疡大剂量可诱发或加重溃疡血管对活性物质的反应性血管对活性物质的反应性血管壁肾上腺受体的表达血管壁肾上腺受体的表达趣味记忆法n一允许一允许-GC-GC可给其他激素发挥作用可给其他激素发挥作用n二降低二降低-降热功能；降低免疫功能降热功能；降低免疫功能n三减少三减少-减少淋巴细胞、嗜酸粒细胞、蛋白质减少淋巴细胞、嗜酸粒细胞、
23、蛋白质n三对抗三对抗-抗炎、抗休克、抗过敏抗炎、抗休克、抗过敏n四增加四增加-RBC-RBC、WBCWBC、PLTPLT增加，增加，CNSCNS兴奋性增加兴奋性增加n四升高四升高-肝糖原、肌糖原、血糖，血浆胆固醇升高肝糖原、肌糖原、血糖，血浆胆固醇升高GCGC生理效应和药理作用可概括如下生理效应和药理作用可概括如下n严重感染或炎症严重感染或炎症n自身免疫性疾病和过敏性疾病自身免疫性疾病和过敏性疾病n抗休克抗休克n血液病血液病n局部应用局部应用n替代疗法替代疗法临床应用临床应用n严重急性感染：严重急性感染：GC的应用原则必须限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重的患者。 - 中毒性感染或同时伴有休
24、克者 - 多种结核病的急性期，特别是渗出为主 的结核病 - 注意：注意：对病毒性感染一般不主张应用GC 严重感染或炎症严重感染或炎症但当严重病毒感染但当严重病毒感染( (如非典型肺炎、病毒如非典型肺炎、病毒性肝炎、流行性腮腺炎和乙型脑炎性肝炎、流行性腮腺炎和乙型脑炎) )所致所致病变和症状已对机体构成严重威胁时，须病变和症状已对机体构成严重威胁时，须用用GCGC控制症状，防止或减轻并发和后遗症控制症状，防止或减轻并发和后遗症 如如中毒性菌痢、暴发流行性脑膜炎及败血中毒性菌痢、暴发流行性脑膜炎及败血症等症等。其目的在于迅速消除机体的过度炎。其目的在于迅速消除机体的过度炎症反应，减轻症状，以防止心
25、、脑等重要症反应，减轻症状，以防止心、脑等重要器官的严重损害，争取时间以利于抗菌药器官的严重损害，争取时间以利于抗菌药物控制感染，从而帮助患者渡过危险期。物控制感染，从而帮助患者渡过危险期。但必须在有效、足量抗菌药物治疗感染的但必须在有效、足量抗菌药物治疗感染的前提下，给予前提下，给予GCsGCs进行辅助治疗进行辅助治疗。对于多种结核病的急性期，特别是渗出为对于多种结核病的急性期，特别是渗出为主的结核病，如结核性脑膜炎、心包炎、主的结核病，如结核性脑膜炎、心包炎、胸膜炎、腹膜炎等，在早期应用抗结核药胸膜炎、腹膜炎等，在早期应用抗结核药物治疗的同时辅以短程物治疗的同时辅以短程GCsGCs，可迅速
26、退热、，可迅速退热、减轻炎症渗出，使积液消退，减少愈合过减轻炎症渗出，使积液消退，减少愈合过程中纤维增生及粘连的发生。程中纤维增生及粘连的发生。 n严重急性感染严重急性感染严重感染或炎症严重感染或炎症n抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症：抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症：对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用GC，以减轻症状及防止后遗症的发生。n过敏性疾病过敏性疾病 一般应用肾上腺受体激动药、抗组胺药。但病情严重或无效时，可应用GCS作为辅助治疗。自身免疫性疾病、过敏性疾病及自身免疫性疾病、过敏性疾病及排异反应排异反应多发性皮肌炎n自身免疫性疾病
27、自身免疫性疾病多发性皮肌炎，GCS为首选综合疗法，不宜单用n器官移植排斥反应：器官移植排斥反应： 是主要药物，抑制免疫反应有助于缓解症状 与环孢霉素等合用n感染中毒性：抗生素+GC (大剂量、早、短时）n过敏性：次选，可与首选药肾上腺素合用n心源性： 病因治疗+ GCn低血容量性； 扩容不佳+ GC（大剂量）抗休克治疗抗休克治疗表表1 糖皮质激素用量对抗休克疗效的影响糖皮质激素用量对抗休克疗效的影响 例数 生存例数 生存率（%） 对照 84 14 17 氢化可的松（300mg/d） 47 8 15 氢化可的松 （300mg/d） 30 13 43 例数 生存例数 生存率（%）发生24h用* 1
28、1 2 18 发生24h用* 17 10 59*地塞米松50mg/d表表2 糖皮质激素用药时机对其抗休克疗效的影响糖皮质激素用药时机对其抗休克疗效的影响n对急性淋巴细胞性白血病，尤其是儿童，有较好的疗效；n对再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和血小板减少症也有效 ；n停药后易复发血液病血液病n皮肤病： -接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣 -肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；n眼科疾病： -局部用于眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎和 虹膜炎，能迅速奏效 -对于眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎则需 全身或球后给药 -禁用于角膜溃疡。 局部应用局部应用替代疗法替代疗法n肾上腺皮质功能不全症 (艾迪生病)Addi
29、csons diseasen脑垂体前叶功能减退症n肾上腺次全切除术GCGC的临床应用的临床应用n严重急性感染用严重急性感染用n防治炎症后遗症防治炎症后遗症n过敏自身免疫紊过敏自身免疫紊n休克抑制排他性休克抑制排他性n再障紫癜与急淋再障紫癜与急淋n替代局部皮肤病替代局部皮肤病歌决记忆不良反应不良反应二大方面：二大方面： 长期、大剂量引起长期、大剂量引起 停药引起停药引起（一）长期、大剂量应用引起的不良反应（一）长期、大剂量应用引起的不良反应1. 医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进类肾上腺皮质功能亢进综合征或库兴类肾上腺皮质功能亢进综合征或库兴综合征综合征趣味记忆法趣味记忆法 库兴综
30、合征的表现库兴综合征的表现n满月脸、水牛背，骨松、紫纹、感染易满月脸、水牛背，骨松、紫纹、感染易n面红润、向心肥，痤疮、多毛兼无力面红润、向心肥，痤疮、多毛兼无力n欣快感、薄皮肤，骨颈坏死、伤难愈欣快感、薄皮肤，骨颈坏死、伤难愈n高血压、低血钾，水肿、尿糖、男性化高血压、低血钾，水肿、尿糖、男性化 一般不需特殊治疗，停药后可自 行消退。 低盐、低糖、高蛋白饮食及加用 氯化钾等措施可减轻这些症状。 GC由于抑制蛋白质的合成，可延 缓创伤患者的伤口愈合。在儿童 可因抑制生长激素的分泌而造成 负氮平衡，使生长发育受到影响。 2.2.诱发或加重感染诱发或加重感染 系系GCGC抑制机体防御功能所致抑制机
31、体防御功能所致 长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃。 由于用由于用GCsGCs时患者往往自我感觉良好，掩盖感染时患者往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，应用过程中必须提高警惕，必要时发展的症状，应用过程中必须提高警惕，必要时需与有效的抗菌药合用，特别注意对潜在结核病需与有效的抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。灶的防治。注意3. 3. 消化系统并发症消化系统并发症 4. 4. 心血管系统并发症心血管系统并发症 高血压、动脉粥样硬化 由于钠水潴留和血脂升高所致。 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分 泌所致。 可诱发或加重消化道溃疡、出血或穿孔。
32、 5. 5. 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 与GC促进蛋白分解、抑制其合成、抑制成骨细 胞活性、增加钙、磷排泄有关 骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应 用GC治疗中严重的合并症。肋骨与及脊椎骨具 有高度的梁柱结构，通常受影响最严重。 发生骨质疏松症则必须停药。为防治骨质疏松 宜补充维生素D，钙盐和蛋白同化激素等。 6. 6. 糖尿病糖尿病 7. 7. 其他其他 神经精神异常,白内障和青光眼 n由雄激素衍生出的一系列人工合成类固醇化合物，是一类外源性的以蛋白同化作用为主的甾体激素。如双氢睾酮 n药理作用 - 蛋白质合成 - 骨的生长 - 骨髓造血蛋白
33、同化激素（二）停药反应（二）停药反应1. 1. 药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全 ACTH CRH下丘脑下丘脑肾上腺肾上腺垂体前叶垂体前叶一一外源性外源性GCsGCsGCsn外源性GCs反馈性抑制n腺垂体、肾上腺皮质功能的恢复需要时间n肾上腺危象防治方法防治方法n不可骤然停药n尽量减少维持量或采用隔日疗法n停药前后给予ACTHn应激时或出现肾上腺危象：及时给与足量GCs2 2反跳现象反跳现象 nGCs突然停药或减量过快可出现反跳现象而致原病复发或恶化n原因:是患者对GCs产生了依赖性，或GCs用量不足病情尚未控制所致。n治疗：加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量
34、、停药。 GCGC的不良反应的不良反应n长期应用反应多长期应用反应多n诱发溃疡感染扩诱发溃疡感染扩n“库兴库兴”癫痫精神异癫痫精神异n骨质疏松重骨折骨质疏松重骨折n血脂血压都升高血脂血压都升高n停药反跳停药反跳“肾肾”萎缩萎缩歌决记忆禁忌症禁忌症n肾上腺皮质功能亢进症n抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等n严重的精神病、癫痫病n活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后n严重的高血压、动脉硬化n中度以上的糖尿病n骨质疏松、骨折、创伤的恢复期n妊娠早期、产褥期n角膜溃疡n适用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救n氢化可的松静脉给药，首剂200300mg，一日量可超过1g，以后逐渐减量，疗程不超过
35、35天。n大剂量应用时宜并用胃黏膜保护剂和抑制胃酸分泌等以防止急性消化道出血n抑制器官移植急性排斥危象时，可采用氢化可的松静脉给药，3天序贯用量为3、2和1g，必要时加用环磷酰胺，常可迅速见效。用法与疗程用法与疗程（一）大剂量突击疗法（一）大剂量突击疗法 n多用于结缔组织病和肾病综合征、自身免疫性疾病、血液病（恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病）和顽固性哮喘等n常用泼尼松口服，开始每日1030mg，一日三次，获得临床疗效后，逐渐减量，每35天减量1次，每次按20左右递减，直到最小维持量。n每日晨给药法：每日晨起78时给药一次，用短效的可的松、氢化可的松。n隔晨给药法：每隔一天，早晨78时给药一次。应
36、用中效的强的松、强的松龙，而不用长效的GCS，避免对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制（二）一般剂量长期疗法（二）一般剂量长期疗法 在长期应用时停用在长期应用时停用GCSGCS指征指征: :n维持量已减至正常基础需要量：如强的松（泼尼松）每日57.5mg，经过长期观察病情已稳定，不再活动n因治疗效果差，不宜再用GCs，应改药n因严重副作用或并发症，难以继续用药者n适用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全症(包括肾上腺危象、 Addicsons disease)、肾上腺次全切除术后及垂体前叶（腺垂体）功能减退。n可的松每日12.525mg,或氢化可的松每日1020mg。（三）小剂量替代疗法（三）小剂量替代疗法
37、 n药物相互作用：药物相互作用：1. 酶诱导剂：与此类药合用时应调整剂量。2. 与水杨酸盐合用时： 诱发消化性溃疡的发生率。3. 低钾：与利尿药合用时应注意补钾。4. 降糖药的疗效。5. 抗疑血药的疗效 第二节第二节 盐盐皮质激素皮质激素 醛固酮 aldosterone去氧皮质酮 desoxycorticosteronen作用于肾脏的远曲小管，促进Na+、Cl-的重吸收和K+、H+的排出，维持正常的水盐代谢。去氧皮质酮潴钠作用只有醛固酮的13%.药理作用药理作用与远曲小管内受体结合与远曲小管内受体结合醛固酮潴钠排钾的机制基因效应醛固酮潴钠排钾的机制基因效应转位进入细胞核转位进入细胞核作用于染色
38、质作用于染色质DNADNA引起特异引起特异mRNAmRNA的合成的合成生成醛固酮诱导蛋白质生成醛固酮诱导蛋白质AIPAIPAIPAIP使上皮钠通道开放频率及开放数目增加使上皮钠通道开放频率及开放数目增加 促进肾小管细胞膜对钠离子的重吸收促进肾小管细胞膜对钠离子的重吸收临床应用临床应用n与氢化可的松合用作为替代疗法，治疗与氢化可的松合用作为替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质功能减退症。慢性肾上腺皮质功能减退症。n替代疗法的同时，每日需补充食盐替代疗法的同时，每日需补充食盐6 610g10g。n由垂体前叶嗜碱细胞合成分泌，受下丘脑促皮质素释放激素(CRH)的调节，ACTH缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌
39、功能减退。n药理作用：促进GCs分泌，但只有在皮质功能完好时方能发挥治疗作用 n注射给药，口服被胃蛋白酶破坏，t1/2为10minn临床应用： -在ACTH给药2h后，肾上腺皮质开始分泌氢化可的松 -诊断脑垂体前叶肾上腺皮质功能水平状态 第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑制药促皮质素及皮质激素抑制药（一）促皮质素（一）促皮质素 Adrenocorticotrophic Hormone，ACTHn米托坦 -作用于束状带及网状带细胞，不影响球状带 -主要用于无法切除的皮质癌、切除复发癌及皮质 癌术后辅助治疗n美替拉酮 -抑制氢化可的松合成，反馈性促进ACTH分泌n氨鲁米特 -抑制氢化可的松和醛固酮合成，治疗垂体诱发的 库兴氏综合征n酮康唑 -治疗肾上腺皮质功能抗进综合征（库兴综合征）和 前列腺癌（二）皮质激素抑制药（二）皮质激素抑制药学习要求n掌握糖皮质激素的药理作用药理作用、临床应用临床应用、不良反应不良反应、应用注意事项应用注意事项及禁忌证。n熟悉糖皮质激素抗炎作用的作用机制。n了解盐皮质激素类药的药理作用；促皮质素及皮质激素抑制药。
