1、口腔颌面外科麻醉术后的护理口腔颌面外科麻醉术后的护理 杨燕杨燕( (一) )全身麻醉的定义( (二) )口腔颌面外科全麻的特点1.1.麻醉与手术互相干扰麻醉与手术互相干扰 由于口腔颜面外科的手术区域多数邻近口腔、鼻腔，而麻醉的操作由于口腔颜面外科的手术区域多数邻近口腔、鼻腔，而麻醉的操作与观察也在口、鼻部位，因此，手术与麻醉在一定程度上可能互相干扰。与观察也在口、鼻部位，因此，手术与麻醉在一定程度上可能互相干扰。由于手术与麻醉操作占据头面部，紧急情况的处理常较普通外科手术的由于手术与麻醉操作占据头面部，紧急情况的处理常较普通外科手术的全麻更为困难。为了保证手术的顺利进行及麻醉期病人的安全，手术
2、者、全麻更为困难。为了保证手术的顺利进行及麻醉期病人的安全，手术者、麻醉医师及护士的共同协作是十分重要的。麻醉医师及护士的共同协作是十分重要的。2.2.维持气道通畅比较困难维持气道通畅比较困难 口腔颌面外科病人因疾病因素导致张口受限或完全不能开口，给麻口腔颌面外科病人因疾病因素导致张口受限或完全不能开口，给麻醉诱导和气管内插管带来了一定的困难和危险；呼吸道的分泌物、消化醉诱导和气管内插管带来了一定的困难和危险；呼吸道的分泌物、消化道的呕吐物不易吸出，可能引起呼吸道梗阻、窒息或发生吸入性肺炎等。道的呕吐物不易吸出，可能引起呼吸道梗阻、窒息或发生吸入性肺炎等。因此，对口腔颉面外科病人的麻醉诱导用药
3、和方法的选择必须谨慎。因此，对口腔颉面外科病人的麻醉诱导用药和方法的选择必须谨慎。3. .小儿与老年病人多小儿与老年病人多 口腔颌面外科手术的病人中，小儿、老年者占较大比例。小儿除如、口腔颌面外科手术的病人中，小儿、老年者占较大比例。小儿除如、呼吸道感染，且喂养困难，易致营养不良以及可能合并其他系统的畸形呼吸道感染，且喂养困难，易致营养不良以及可能合并其他系统的畸形等，应选择合适的麻醉方法，并做好必要的抢救准备，老年人患恶性肿等，应选择合适的麻醉方法，并做好必要的抢救准备，老年人患恶性肿瘤者多，由于慢性消耗，往往体质较差，且常并发其他疾病如高血压、瘤者多，由于慢性消耗，往往体质较差，且常并发其
4、他疾病如高血压、冠心病及糖尿病等。麻醉前应充分评估其身体状况，术中严密观察及时冠心病及糖尿病等。麻醉前应充分评估其身体状况，术中严密观察及时处理。处理。4.4.手术失血过多手术失血过多 口腔颌面部血管丰富，某些手术如血管瘤、神经纤维瘤及恶性肿瘤口腔颌面部血管丰富，某些手术如血管瘤、神经纤维瘤及恶性肿瘤切除术，创伤大，时间长，出血多，应精确估计失血量，及时补充血容切除术，创伤大，时间长，出血多，应精确估计失血量，及时补充血容量，加强生命体征的监测，防止休克的发生。量，加强生命体征的监测，防止休克的发生。5.5.麻醉恢复期呼吸并发症多麻醉恢复期呼吸并发症多 口腔颌面外科手术，由于头部的包扎固定，颌
5、间固定等，不利于呼口腔颌面外科手术，由于头部的包扎固定，颌间固定等，不利于呼吸道分泌物，呕吐物的吸出，不利于术区出血的观察，不利于保持呼吸吸道分泌物，呕吐物的吸出，不利于术区出血的观察，不利于保持呼吸道通畅、易发生呼吸并发症，因此应密切加强麻醉恢复期病人的监护，道通畅、易发生呼吸并发症，因此应密切加强麻醉恢复期病人的监护，减少并发症的发生。减少并发症的发生。 6.6.不良的神经反射不良的神经反射 口腔颌面部神经丰富，因手术操作刺激迷走神经、颈动脉窦反射，口腔颌面部神经丰富，因手术操作刺激迷走神经、颈动脉窦反射，均易引起呼吸暂停、心动过缓、血压下降，甚至心搏停止。因此，术中均易引起呼吸暂停、心动
6、过缓、血压下降，甚至心搏停止。因此，术中应麻醉完善，局部重点封闭，持续心电监测，早期发现，及时处理。应麻醉完善，局部重点封闭，持续心电监测，早期发现，及时处理。颌面外科术后的护理特点 1 1 呼吸道的护理呼吸道的护理 口腔颌面部手术多数涉及到口底、咽部、舌、颈部等紧邻上呼吸道口腔颌面部手术多数涉及到口底、咽部、舌、颈部等紧邻上呼吸道上端区域，术后常有窒息情况发生，直接危及患者生命。保持呼吸道的上端区域，术后常有窒息情况发生，直接危及患者生命。保持呼吸道的通畅防止术后窒息，对于口腔颌面外科全麻术后患者尤为重要。引发呼通畅防止术后窒息，对于口腔颌面外科全麻术后患者尤为重要。引发呼吸道梗阻引起窒息的
7、原因及护理措施有以下几方面：吸道梗阻引起窒息的原因及护理措施有以下几方面： 1.1 1.1 分泌物堵塞引起的呼吸道梗阻分泌物堵塞引起的呼吸道梗阻 全麻术后因患者意识未能完全清醒，不能将口腔分泌物及时吐出，全麻术后因患者意识未能完全清醒，不能将口腔分泌物及时吐出，加上口腔术后伤口渗血和全麻术后患者呕吐，易导致吸入性和异物阻塞加上口腔术后伤口渗血和全麻术后患者呕吐，易导致吸入性和异物阻塞性窒息，因此全麻术后应去枕平卧性窒息，因此全麻术后应去枕平卧6h6h，头偏向一侧，有利于分泌物流出，头偏向一侧，有利于分泌物流出，并及时用吸引器吸出口鼻内分泌物、呕吐物，防止误吸，并给予低流量并及时用吸引器吸出口鼻
8、内分泌物、呕吐物，防止误吸，并给予低流量氧气吸入。氧气吸入。1.2 1.2 全麻插管引起的喉头水肿全麻插管引起的喉头水肿 全麻手术因插管时可能会机械性损伤或刺激咽喉部并发喉头全麻手术因插管时可能会机械性损伤或刺激咽喉部并发喉头水肿，特别是婴幼儿，拔管前应常规用地塞米松水肿，特别是婴幼儿，拔管前应常规用地塞米松5 510mg10mg静脉推注，拔管静脉推注，拔管后可雾化吸入以减轻局部水肿，并在床旁准备气管切开包，如出现吸气后可雾化吸入以减轻局部水肿，并在床旁准备气管切开包，如出现吸气性呼吸困难，并出现三凹征，呼吸时出现鸽哨音，应立即作气管切开。性呼吸困难，并出现三凹征，呼吸时出现鸽哨音，应立即作气
9、管切开。1.3 1.3 肿胀及组织移位引起的窒息肿胀及组织移位引起的窒息 口腔颌面部手术涉及到咽部、口底、颈部手术，口腔颌面部手术涉及到咽部、口底、颈部手术，尤其是肿瘤切除术后用皮瓣修复的手术，可出现深部渗血，尤其是肿瘤切除术后用皮瓣修复的手术，可出现深部渗血，加上手术创伤可引起口底加上手术创伤可引起口底, ,咽部广泛性水肿。咽部广泛性水肿。即使是舌下腺、颌下腺、甲状舌管囊肿切除术，即使是舌下腺、颌下腺、甲状舌管囊肿切除术，术后也可能因局部出血导致血肿压迫呼吸道，术后也可能因局部出血导致血肿压迫呼吸道，引起窒息。处理的关键是及早发现，引起窒息。处理的关键是及早发现，及时抢救处治，拆除缝线，清除
10、血肿，及时抢救处治，拆除缝线，清除血肿，必要时气管切开。必要时气管切开。术后创面的观察与护理极为重要，它是保证伤口愈合效果的术后创面的观察与护理极为重要，它是保证伤口愈合效果的关键。关键。2.1 2.1 伤口局部的观察与护理伤口局部的观察与护理 全麻未醒时全麻未醒时, ,若患者出现有规律的吞咽动作若患者出现有规律的吞咽动作, ,应注意口内伤口是否有应注意口内伤口是否有渗血渗血, ,面部伤口外敷料是否有渗出。应及时吸出口内的分泌物面部伤口外敷料是否有渗出。应及时吸出口内的分泌物, ,同时仔细同时仔细观察口内伤口的缝合情况观察口内伤口的缝合情况, ,如有伤口渗血迹象时如有伤口渗血迹象时, ,可用无
11、菌敷料局部压迫可用无菌敷料局部压迫止血。对包扎伤口止血。对包扎伤口, ,术后术后2 26d 6d 如出现持续性疼痛如出现持续性疼痛, ,张口受限张口受限, ,颌周肿胀或颌周肿胀或敷料有渗出、异味等感染迹象敷料有渗出、异味等感染迹象, ,应及时报告医生打开检查处置。应及时报告医生打开检查处置。2.2 2.2 移植皮瓣的观察与护理移植皮瓣的观察与护理随着显微外科的广泛应用，口腔颌面外科广泛应用皮瓣修复颌面部组织随着显微外科的广泛应用，口腔颌面外科广泛应用皮瓣修复颌面部组织缺损。术后缺损。术后72h72h内是游离皮瓣最易发生血管危象的时期，皮瓣的观察及护内是游离皮瓣最易发生血管危象的时期，皮瓣的观察
12、及护理至关重要。正常情况下，术后皮瓣色泽红润，且无明显出血、渗血现理至关重要。正常情况下，术后皮瓣色泽红润，且无明显出血、渗血现象，轻轻压迫后，色变白，撤去压力后颜色即恢复红润。所谓血管危象，象，轻轻压迫后，色变白，撤去压力后颜色即恢复红润。所谓血管危象，是泛指吻接血管发生血流障碍，主要表现为皮瓣肿胀和颜色变化。静脉是泛指吻接血管发生血流障碍，主要表现为皮瓣肿胀和颜色变化。静脉栓塞表现为皮瓣温度比邻近正常皮肤低栓塞表现为皮瓣温度比邻近正常皮肤低2 233，颜色随着栓塞程度加重，颜色随着栓塞程度加重，而肤色变深，先是发红，继而变为红紫、紫红和紫黑而肤色变深，先是发红，继而变为红紫、紫红和紫黑 ，
13、在变黑的过程中，在变黑的过程中表面起水泡，质地变硬。动脉危象表现为皮瓣温度过低，颜色苍白，质表面起水泡，质地变硬。动脉危象表现为皮瓣温度过低，颜色苍白，质地中等，充盈现象不明显，针刺无血或污血。通过观察皮瓣的色泽、弹地中等，充盈现象不明显，针刺无血或污血。通过观察皮瓣的色泽、弹性、肿胀程度、温度及毛细血管的充盈程度性、肿胀程度、温度及毛细血管的充盈程度, ,能够客观的反映皮瓣是否有能够客观的反映皮瓣是否有良好的血液供应良好的血液供应, ,移植皮瓣能否成活。术后患者通常取平卧位移植皮瓣能否成活。术后患者通常取平卧位, , 头正中制头正中制动动, , 切忌头部左右扭转切忌头部左右扭转, , 以免血
14、管位置改变以免血管位置改变, , 造成牵拉、痉挛、血栓造成牵拉、痉挛、血栓, , 甚至断裂。避免口内进食甚至断裂。避免口内进食, , 给予高蛋白、高热量、高维生素的流质鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素的流质鼻饲饮食饮食1010周周, , 以减少吞咽活动和利于术区的制动。保持口腔清洁，常规口以减少吞咽活动和利于术区的制动。保持口腔清洁，常规口腔护理每天两次。腔护理每天两次。2.3 2.3 负压引流的观察与护理负压引流的观察与护理 对于手术创面较大者对于手术创面较大者, ,为了消灭死腔、引流分泌物多采用负压引流为了消灭死腔、引流分泌物多采用负压引流, ,可促进皮瓣贴合利于伤口愈合、防止积液和感染。
15、主要观察引流量的多可促进皮瓣贴合利于伤口愈合、防止积液和感染。主要观察引流量的多少和引流液的颜色变化。正常情况下，术后少和引流液的颜色变化。正常情况下，术后3d3d引流液颜色依次呈鲜红色、引流液颜色依次呈鲜红色、暗红色和淡红色变化，引流量每天不应超过暗红色和淡红色变化，引流量每天不应超过300ml300ml且逐日递减且逐日递减, ,如颈淋巴如颈淋巴结清扫术后结清扫术后4h4h内引流量达到内引流量达到250ml250ml，则表明有活动性出血。如引流液的量，则表明有活动性出血。如引流液的量和颜色有异常，多说明皮下有活动性出血和颜色有异常，多说明皮下有活动性出血( (量过多，呈鲜红色量过多，呈鲜红色
16、) )。若左颈。若左颈淋巴结清扫术后引流物中出现油珠样液体说明有乳糜漏发生，应及时报淋巴结清扫术后引流物中出现油珠样液体说明有乳糜漏发生，应及时报告医生处理。除此还要密切注意引流管的通畅告医生处理。除此还要密切注意引流管的通畅, ,持续保持负压状态。持续保持负压状态。 颌面外科手术大部分涉及口腔，而口腔是病原微生物侵入机体的途颌面外科手术大部分涉及口腔，而口腔是病原微生物侵入机体的途径之一。由于术后口腔机械性自洁作用受到限制径之一。由于术后口腔机械性自洁作用受到限制, ,加上术后不能进食，加上术后不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，会使大量细菌在口腔内生长繁殖，危害病人健吞咽、咀嚼功能受限，会使大量
17、细菌在口腔内生长繁殖，危害病人健康，因此，口腔护理在颌面外科术后护理中就显得更加重要。故术后康，因此，口腔护理在颌面外科术后护理中就显得更加重要。故术后第一天就应开始口腔护理。为了避免口腔护理的盲目性第一天就应开始口腔护理。为了避免口腔护理的盲目性, ,提高口腔护提高口腔护理的疗效理的疗效, ,我们采用我们采用pH pH 试纸测定口腔试纸测定口腔pHpH值值然后针对具体情况选用以下几种漱口液为病人做口腔护理然后针对具体情况选用以下几种漱口液为病人做口腔护理: : （1 1）pHpH值在值在7.07.07.5 7.5 时时, ,选用生理盐水或选用生理盐水或2 %2 %3 %3 %的硼酸溶液的硼酸
18、溶液; ; （2 2）pHpH值在值在3.03.06.0 6.0 时时, ,选用选用1 %1 %3 %3 %的双氧水或的双氧水或1 %1 %4 %4 %碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶液液; ; （3 3）针对某些个体）针对某些个体, ,必要时做药敏试验必要时做药敏试验, ,选用敏感抗生素加生理盐水配制选用敏感抗生素加生理盐水配制特殊漱口溶液。特殊漱口溶液。应用以上几种漱口溶液通过冲洗应用以上几种漱口溶液通过冲洗, ,擦拭和自漱的方法进行口腔护理擦拭和自漱的方法进行口腔护理, ,降低了口内伤口的感染率降低了口内伤口的感染率, ,有效的预防了并发症的发生。有效的预防了并发症的发生。 颌面外科术后的病人，常因
19、口内有损伤、疼痛或手术后口内、外颌面外科术后的病人，常因口内有损伤、疼痛或手术后口内、外有伤口以及其它各种病症而引起张口受限，咀嚼功能失调或消失等原有伤口以及其它各种病症而引起张口受限，咀嚼功能失调或消失等原因，以至不能正常进食因，以至不能正常进食, ,致使营养摄入不足并直接影响伤口的愈合，因致使营养摄入不足并直接影响伤口的愈合，因此，我们应合理安排饮食结构，咸甜相隔为宜，对有皮瓣移植的患者此，我们应合理安排饮食结构，咸甜相隔为宜，对有皮瓣移植的患者不吃过烫和刺激性食物，给予高蛋白、高维生素易消化的软质饮食为不吃过烫和刺激性食物，给予高蛋白、高维生素易消化的软质饮食为主，针对不同状态的病人，遵医嘱采用不同形式的进食种类和方法。主，针对不同状态的病人，遵医嘱采用不同形式的进食种类和方法。如：普食、半流食、流食等，少量多餐，胃管第一次注入量不宜过快，如：普食、半流食、流食等，少量多餐，胃管第一次注入量不宜过快，量不宜过多。混合鼻饲液注入量不宜过多。混合鼻饲液注入100ml100ml，10min10min左右注完，避免由于速度左右注完，避免由于速度过快，量过大导致空虚的胃容积突然大引起胃蠕动加大，出现恶心、过快，量过大导致空虚的胃容积突然大引起胃蠕动加大，出现恶心、呕吐、腹胀。呕吐、腹胀。 谢谢！
