1、导管消融所致肺静脉狭窄的研究进展肺静脉狭窄肺静脉狭窄(1%-41%)心脏穿孔心脏穿孔(1%-2%)膈神经损伤膈神经损伤(1%)脑卒中脑卒中(0.5%-1%)导管消融肺静脉所致肺静脉狭窄导管消融肺静脉所致肺静脉狭窄导管消融所致肺静脉狭窄导管消融所致肺静脉狭窄导管消融所致肺静脉狭窄导管消融所致肺静脉狭窄导管消融所致肺静脉狭窄的发生率导管消融所致肺静脉狭窄的发生率发生率的范围很大发生率的范围很大,文献报导在文献报导在1%-42%之间之间与消融方法的不同有关与消融方法的不同有关: 早期采用肺静脉点状消融肺静脉狭窄的发生率高达早期采用肺静脉点状消融肺静脉狭窄的发生率高达4%-28% 近期采用肺静脉开口部
2、节段性消融肺静脉狭窄发生近期采用肺静脉开口部节段性消融肺静脉狭窄发生率降低至率降低至1%-8%导管消融所致肺静脉狭窄的发生率导管消融所致肺静脉狭窄的发生率与消融的部位和被消融的肺静脉直径有关与消融的部位和被消融的肺静脉直径有关消融部位超过肺静脉开口以内消融部位超过肺静脉开口以内10mm者比开口部位消者比开口部位消融增加融增加5.6倍倍Arentz等报道肺静脉狭窄的直径为等报道肺静脉狭窄的直径为10.45.5mm;无无肺静脉狭窄者的直径为肺静脉狭窄者的直径为13.03.1mm导管消融所致肺静脉狭窄的发生率导管消融所致肺静脉狭窄的发生率消融能源对肺静脉狭窄发生的影响消融能源对肺静脉狭窄发生的影响目
3、前所见的消融导致肺静脉狭窄的报道均为射频能量目前所见的消融导致肺静脉狭窄的报道均为射频能量消融所致消融所致 其他能量其他能量(冷冻冷冻,超声超声)未见肺静脉狭窄报导未见肺静脉狭窄报导,也可能于也可能于例数较少有关例数较少有关导管消融所致肺静脉狭窄的发生率导管消融所致肺静脉狭窄的发生率与评价肺静脉狭窄的方法有关与评价肺静脉狭窄的方法有关 直接逆行造影直接逆行造影,核磁共振核磁共振,螺旋螺旋CT三维重建评价肺静三维重建评价肺静脉狭窄的发生率较低脉狭窄的发生率较低经食道超声心动图测定肺静脉血流的发生率较高经食道超声心动图测定肺静脉血流的发生率较高;Ch SA用该法评价肺静脉狭窄的发生率为用该法评价肺
4、静脉狭窄的发生率为33%-42.4%导管消融所致肺静脉狭窄的发生率导管消融所致肺静脉狭窄的发生率与术者的操作经验有关与术者的操作经验有关 Packer报道连续报道连续203例肺静脉消融例肺静脉消融,消融后消融后13例例(6.3%)出现肺静脉狭窄出现肺静脉狭窄,其中前其中前100例中出现了例中出现了11例例,而后而后100例仅出现例仅出现2例例Haissaguerre最初报道的肺静脉狭窄发生率为最初报道的肺静脉狭窄发生率为4%,近近期已降低至期已降低至50%;进展速度与时间有密切关系进展速度与时间有密切关系目前多数房颤消融中心肺静脉狭窄的筛查仅限于有呼目前多数房颤消融中心肺静脉狭窄的筛查仅限于有
5、呼吸系统症状的患者吸系统症状的患者,而对无呼吸系统症状的患者则未进而对无呼吸系统症状的患者则未进行相应的检查行相应的检查导管消融肺静脉狭窄的临床特征导管消融肺静脉狭窄的临床特征有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关度有关单支且程度较轻的肺静脉狭窄可无症状单支且程度较轻的肺静脉狭窄可无症状,而单支完全闭塞或多而单支完全闭塞或多支肺静脉同时狭窄则多数具有症状支肺静脉同时狭窄则多数具有症状症状和体征并不特异症状和体征并不特异:严重的导管消融后肺静脉狭窄常表现出严重的导管消融后肺静脉狭窄常表现出类似于呼吸系统疾病的症状类似于呼吸系
6、统疾病的症状,常常导致误诊常常导致误诊,对该类病人肺静脉对该类病人肺静脉狭窄的警惕对及时诊断尤为重要狭窄的警惕对及时诊断尤为重要.导管消融肺静脉狭窄的临床特征导管消融肺静脉狭窄的临床特征无特异性无特异性,出现的时间差别很大出现的时间差别很大,早至术后一周早至术后一周,晚至术后晚至术后6个月个月才出现才出现呼吸困难呼吸困难:轻者仅在劳力时出现轻者仅在劳力时出现,重者可在静息时出现重者可在静息时出现,多数呈进多数呈进行性加重行性加重咳嗽咳嗽:通常为持续性咳嗽通常为持续性咳嗽胸痛胸痛,血痰血痰,低热低热,反复发作且抗生素治疗无效的感染反复发作且抗生素治疗无效的感染导管消融肺静脉狭窄的临床特征导管消融
7、肺静脉狭窄的临床特征胸部体检胸部体检,X线胸部平片线胸部平片,CT,核磁共振并没有特异的发核磁共振并没有特异的发现现肺部通气灌注扫描表现类似于肺栓塞肺部通气灌注扫描表现类似于肺栓塞导管消融肺静脉狭窄的治疗导管消融肺静脉狭窄的治疗无症状者无症状者,可持续抗凝治疗预防肺静脉血栓治疗可持续抗凝治疗预防肺静脉血栓治疗,无其无其它针对性治疗它针对性治疗有症状者有症状者,因药物治疗无效因药物治疗无效,通常需要进行介入治疗以通常需要进行介入治疗以缓解肺静脉狭窄缓解肺静脉狭窄导管消融肺静脉狭窄的治疗导管消融肺静脉狭窄的治疗Packer等报道了等报道了10例共例共17根肺静脉狭窄的治疗经验根肺静脉狭窄的治疗经验
8、所有患者药物治疗均无效所有患者药物治疗均无效术前狭窄程度为术前狭窄程度为8013%,压差为压差为156mmHg;10例患者均接受了球囊扩张例患者均接受了球囊扩张,4例置入了支架例置入了支架术后造影肺静脉残余狭窄为术后造影肺静脉残余狭窄为76%,压差为压差为54mmHg(P均均=0.001)术后随访术后随访7例患者因症状复发再次接受肺静脉造影例患者因症状复发再次接受肺静脉造影,均出现原扩均出现原扩张部位的再狭窄张部位的再狭窄,第二次接受治疗后第二次接受治疗后,仍有三例复发仍有三例复发(Packer,et al.Boston Atrial Fibrillation Symposium 2003)导
9、管消融肺静脉狭窄的治疗导管消融肺静脉狭窄的治疗临床症状出现时间临床症状出现时间:术后第一周术后第一周(patient1)和六个月和六个月(patient 2 和和patient 3)病人首先就诊于呼吸科病人首先就诊于呼吸科,X线胸片线胸片,MRI,胸部胸部CT均正常均正常肺动脉造影无怀疑肺动脉造影无怀疑PV狭窄或阻塞的临床表现狭窄或阻塞的临床表现支气管镜检支气管镜检:受累支气管易于出血受累支气管易于出血;第一例病人因为细胞学检查第一例病人因为细胞学检查阳性怀疑大细胞支气管肿瘤阳性怀疑大细胞支气管肿瘤;肺组织活检诊断肺组织活检诊断“静脉阻塞综合静脉阻塞综合症症”导管消融肺静脉狭窄的治疗导管消融肺
10、静脉狭窄的治疗肺动脉压力肺动脉压力:收缩期为收缩期为38.21.5mmHg;舒张期为舒张期为23.33.5mmHg;平均肺动脉压平均肺动脉压28.73,1mmHg;毛细血管嵌毛细血管嵌顿压为顿压为16.56.2mmHg肺静脉造影肺静脉造影;扩张及支架置入扩张及支架置入导管消融肺静脉狭窄的预防导管消融肺静脉狭窄的预防肺静脉狭窄目前尚无理想的治疗措施肺静脉狭窄目前尚无理想的治疗措施,所以预防肺静脉狭窄的所以预防肺静脉狭窄的发生尤为重要发生尤为重要公认的引起肺静脉狭窄的原因有高温度和肺静脉内点状消融公认的引起肺静脉狭窄的原因有高温度和肺静脉内点状消融肺静脉狭窄的高危险因素还包括肺静脉狭窄的高危险因素
11、还包括: 1.受治肺静脉开口直径较小受治肺静脉开口直径较小; 2.肺静脉节段性射频消融时损伤范围超过肺静脉开口的肺静脉节段性射频消融时损伤范围超过肺静脉开口的 1/2周长周长 3.左下肺静脉左下肺静脉 4.术者经验不足术者经验不足导管消融肺静脉狭窄的预防导管消融肺静脉狭窄的预防预防措施应当包括预防措施应当包括: :消融靶点应在肺静脉的正开口部位消融靶点应在肺静脉的正开口部位,或距肺静脉开口或距肺静脉开口5mm以内以内的范围的范围;根据肺静脉环状标测电极标测的结果根据肺静脉环状标测电极标测的结果,慎重选择放电部位慎重选择放电部位,尽可尽可能做到少放电能做到少放电试用其它消融能量试用其它消融能量,如超声如超声;冷冻等冷冻等,采用射频能量时温度勿超过采用射频能量时温度勿超过50C
