1、骨与关节化脓性感染中山二院骨科中山二院骨科骨与关节化脓性感染 目的要求：1、了解急性化脓性骨髓炎的发病机理。2、掌握急性化脓性骨髓炎，化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法。3、熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手术指征。4、了解关节穿刺液化验的临床意义。第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎1、定义：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症。2、特点：（1）反复发作，多年不愈。 （2）常残留骨的畸形，影响功能 。3、感染途径：（1）细菌从其它部位的化脓性病灶经血流传至骨骼。（2）由开放骨折感染引起。（3）邻近的软组织感染直接蔓延到骨 。 一、急性血源性骨髓炎（一）病因：金葡菌乙型链球菌白葡菌
2、大肠杆菌绿脓杆菌。（二）部位：小儿干骺端（三）与小儿干骺端的解剖生理有关（1）有丰富的毛细血管网（2）血流缓慢，易沉积细菌（四）（四） 病理：病理：（1）骨质破坏坏死，新骨形成互相并行，早期以破坏坏死为主，晚期以新骨形成为主。（2）传播途径细菌 血 干骺端骨髓腔内蔓 骨小管 骨膜脓肿 骨小管 骨干进入软组织，蜂窝织炎脓肿 穿破 瘘管（慢性）（3）小儿骺板是一道屏障，脓肿不易穿破骺板进入关节腔，但当干骺端位于关节囊内（股骨颈）脓肿可穿破干骺端化脓性关节炎，成人骺板融合，无屏障作用。（4）死骨的形成骨膜下脓肿破坏了骨皮质靠近骨膜处的血供，脓液进入骨小管形成栓子堵塞骨内滋养血管及其分支骨坏死肉芽组织
3、形成死骨与主骨分开病理性骨折。死骨形成，周围骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，包围于原骨干之外（包壳）形成小孔与皮肤窦道相通死腔经常流脓慢性骨髓炎。（五）临床表现：（1）儿童多见：胫骨、股骨、肱骨、髂骨。（2）有感染史、外伤史、身体弱。（3）全身症状：高热39，寒战、中毒症状。（4）局部症状：（5）化验：WBC 2-4万 中性粒 血培养（+）脓液培养（+局部症状：早期：剧痛、皮温、深压痛、肿胀不明显。几天后：皮肤水肿、发红骨膜下脓肿。穿破骨膜疼痛减轻，软组织肿胀明显，红、肿、热、痛、波动感，脓液进入骨干整个肢体疼痛肿胀化脓性关节炎可合并病理性骨折。感染不控制：中毒性休克，心肌炎等；（五）临床
4、表现：（1）儿童多见：胫骨、股骨、肱骨、髂骨。（2）有感染史、外伤史、身体弱。（3）全身症状：高热39，寒战、中毒症状。（4）局部症状：（5）化验：WBC 2-4万 中性粒 血培养（+）脓液培养（+）（六）诊断：1、早期诊断依据2、核素99m锝锡焦磷酸盐骨扫描，核素浓集。3、X线： CT可早期发现病变及定位早期诊断依据 （1）起病急，全身中毒症状 （2）肢体剧痛 （3）干骺端明显压痛 （4）WBC （5）局部分层穿刺，软组织骨膜下骨髓腔。（六）诊断：1、早期诊断依据2、核素99m锝锡焦磷酸盐骨扫描，核素浓集。3、X线： CT可早期发现病变及定位X线：10-14天内X线片常无明显异常；10-14
5、天后发现干骺端骨破坏（虫蛀样）可有死骨形成（密度较高）（六）诊断：1、早期诊断依据2、核素99m锝锡焦磷酸盐骨扫描，核素浓集。3、X线： CT可早期发现病变及定位（七）鉴别诊断1、软组织炎症 （ 蜂窝织炎、丹毒）2、风湿性关节炎或化脓性关节炎（1）疼痛在关节处（2）迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺有液体（3）早期关节活动障碍3、肿瘤骨髓炎：中毒症状明显、压痛深、局部红肿、软组织炎相反软组织炎：链球菌所致，早期大量抗生素常有效，局部分层穿刺及切开有利于鉴别（七）鉴别诊断1、软组织炎症 （ 蜂窝织炎、丹毒）2、风湿性关节炎或化脓性关节炎（1）疼痛在关节处（2）迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺有液体
6、（3）早期关节活动障碍3、肿瘤（八）治疗：目的是尽早控制炎症，防止演变为慢性骨髓炎。1、全身治疗2、早期联用大剂量抗菌素至体温下降后2-3周，药敏。3、局部减压引流4、局部固定局部减压引流（1）骨膜不要剥离太多（2）不搔刮脓腔，以防扩散（3）可用抗菌素液体冲洗（八）治疗：目的是尽早控制炎症，防止演变为慢性骨髓炎。1、全身治疗2、早期联用大剂量抗菌素至体温下降后2-3周，药敏。3、局部减压引流4、局部固定二、慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎 （一）病因1、多数由急性骨髓炎而来，治疗不当或不及时。2、细菌毒力较低，或病人抵抗力强3、皮肤创口感染的骨髓炎（二）病理：急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死
7、腔，即为慢性骨髓炎。死骨、窦道、死腔为慢性骨髓炎的基本病理变化。急性骨髓炎 未控制 大块死骨穿破 排出急性炎症消退 未能排出包壳形成死腔窦道死腔为含有炎性肉芽组织、脓液、死骨、瘢痕组织和细菌，症状可反复发作，并使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激鳞癌（一）临床表现：1、静止期：可无全身症状，病人有反复发作的局部红肿、疼痛、流脓或发热畏寒史，有时有小死骨自窦道排出。2、局部表现：3、急性发作时：4、长期发作，可致衰弱、贫血等慢性中毒表现。5、X线表现：局部表现局部表现（1）肢体增粗、变形、不等长、畸形。（2）皮肤色素沉着，缺乏弹性，可形成慢性溃疡
8、。（3）皮下组织增厚变硬。（4）附近关节肌肉挛缩畸形。（5）多数有长期不愈的窦道，窦道口肉芽组织增生，恶臭脓液。 （一）临床表现：1、静止期：可无全身症状，病人有反复发作的局部红肿、疼痛、流脓或发热畏寒史，有时有小死骨自窦道排出。2、局部表现：3、急性发作时：4、长期发作，可致衰弱、贫血等慢性中毒表现。5、X线表现：急性发作时急性发作时（1）窦道瘢痕处红肿，明显压痛，皮面有波动性肿块或混浊水泡。（2）肿块水泡穿破后，可流出脓液及死骨。（一）临床表现：1、静止期：可无全身症状，病人有反复发作的局部红肿、疼痛、流脓或发热畏寒史，有时有小死骨自窦道排出。2、局部表现：3、急性发作时：4、长期发作，可
9、致衰弱、贫血等慢性中毒表现。5、X线表现：X线表现线表现（1）骨膜下新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳。（2）包壳内死骨、死腔形成。（3）死骨密度高、边缘不规则，周边有低密度狭窄边界。（4）长骨增粗，密度不均，弯曲畸形。（5）小儿有时见骨骺被破坏，甚至消失。 （四）诊断：1、病史及临床表现2、有死骨排出史或死骨暴露于伤口内，或用探针从窦道内触到骨面，即可诊断。XRay可确定范围，死腔位置，死骨大小、形状、数目、指导治疗。 （五）治疗：以手术治疗为主，原则为手术摘除死骨，清除瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血运，敷盖创面。1、手术指征2、禁忌症3、手术方法选择4、手术注意事项 手术指征手术
10、指征 （1）死骨形成（2）死腔（3）窦道形成（4）包壳已充分形成（五）治疗：以手术治疗为主，原则为手术摘除死骨，清除瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血运，敷盖创面。1、手术指征2、禁忌症3、手术方法选择4、手术注意事项 禁忌症：禁忌症：（1）急性发作期只能行切开引流而不宜做其他手术。（2）包壳未充分形成时，过早切除大块死同，可致病理骨折，骨膜塌陷，新骨形成障碍，骨质缺损。（3）开放骨折合并感染，骨折未愈合前不宜摘除死骨，以免骨质缺损。 （五）治疗：以手术治疗为主，原则为手术摘除死骨，清除瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血运，敷盖创面。1、手术指征2、禁忌症3、手术方法选择4、手术注意事项
11、手术方法选择手术方法选择 （1）Orr氏法：大部分病灶已愈合，只有小块死骨、死腔不大者，行死骨摘除，窦道刮除，开放伤口，二期缝合成植皮。（2）小儿骨腔易愈合，只需清除死骨及感染肉芽组织，一期缝合伤口，可开放引流。（3）大块死骨及死腔较大者，摘除死骨及修整骨腔周围之后，肌瓣填充，或采用闭合冲洗吸引法。（4）庆大霉素聚甲基丙烯酸甲酯链。（5）不重要部位的慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨切除之。（6）开放骨折骨外露者，钻孔让肉芽组织生长。（7）局限性骨肿胀，凿开脓腔，刮除肉芽组织，一期缝合。（8）合并窦道口皮肤恶变，足部长期流脓不愈不可能清除病灶者，长期消耗，病人衰弱，有引起全身淀粉样变可能者截肢。大块死骨
12、显露，摘除缺损较大时，可取出死骨，清除坏死组织，将骨煮沸消毒原位植入，敞开伤口，凡士林纱覆盖。 （五）治疗：以手术治疗为主，原则为手术摘除死骨，清除瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血运，敷盖创面。1、手术指征2、禁忌症3、手术方法选择4、手术注意事项 手术注意事项手术注意事项 （1）术前、术中、术后应用有效抗菌素（2）术中取净死骨（3）术后管型石膏固定，防止骨折。 创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎 1、概念：指开放性骨折或骨折开放复位后，或骨与关节手术后并发感染所致的骨髓炎。2、特点：（1）发病部位不在干骺端而在骨折或手术部位。（2）附近软组织有炎症表现或表皮坏死。 1、治疗原则：（1）急性期敞开伤
13、口引流。（2）除去异物，游离碎骨片及坏死组织。（3）全身及局部使用抗菌素。（4）若断端不稳定，可石膏固定或外固定支架，换药。（5）若有骨缺损，急性期过后松质骨植骨及植皮。（6）内固定物是否拆除视情况而定，如内固定物暴露无法用软组织覆盖，则要拆除。四、硬化性骨髓炎四、硬化性骨髓炎 特点：1、低毒性感染，强烈的成骨反应引起骨硬化、无坏死及化脓。2、多发生于骨干、多见于胫骨。3、肌体肿大，持续疼痛，皮肤多无红。4、XRay：骨皮质增生，硬化，髓腔狭窄或消失。5、治疗可开窗减压，骨板再植。第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎为关节的化脓性感染，常见于儿童，以髋、膝关节多见。一、病因： 1、血源性传播
14、 2、关节附近的化脓性骨髓炎而来 3、外伤、细菌经伤口进入关节 4、致病菌金葡萄占85%，其余为白葡萄，大肠杆菌、副大肠杆菌。二、病理：1、浆液渗出期：关节滑膜充血，水肿，血细胞浸润，关节腔浆液性渗出，大量白细胞、关节软骨无破坏。2、浆液纤维蛋白性渗出期：渗出液粘稠、混浊、细胞增多，内有脓细胞，G+球菌和纤维蛋白渗出物，导致关节粘连，妨碍软骨的营养代谢及破坏软骨的基质，导致关节软骨破坏，关节粘连，关节功能障碍。3、脓性渗出期：炎症侵犯软骨干骨质，关节囊和周围软组织有蜂窝织炎改变，关节内黄白色脓液，关节强直。三、临床表现1、全身症状2、局部症状：（1）关节红、肿、热、痛（2）患肢不能承重（3）关
15、节活动剧痛，常处于半屈位（4）关节积液征（5）可合并关节病理性脱位及半脱位1、体检：体温、关节红、肿、压痛、关节积液。2、化检：WBC、SR、关节液浆性、血性、混浊、脓性、镜下大量白细胞、脓细胞、细菌。3、X线：X线：早期：见关节周围肿胀、关节囊膨胀，关节间隙增宽。后期：（1）关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失。 （2）附近骨质有骨髓炎时可有相应表现。（3）病变愈合后，关节纤维性或骨性融合，间隙消失。 四、诊断：局部症状+体征，特别是关节各方面压痛和各方向被动活动剧痛，关节积液及关节液检查。五、鉴别诊断：1、关节结核； 2、血友病性关节病； 3、风湿性关节炎； 4、类风湿性关节炎； 5、创伤性关
16、节炎；关节液在不同疾病时的表现关节液在不同疾病时的表现疾病外观粘蛋白凝块白细胞中性%特殊表现正常草黄、清亮坚硬20025化脓性关节炎灰、绿、色暗脆80,000200,00090葡萄含量低，革兰氏阳性细菌关节结核黄、混浊脆25,0040葡萄糖含量低，抗酸杆菌培养血友病性关节炎血性不凝20025出血时间正常凝血时间延长，缺乏凝血因子或风湿性关节炎黄、略混略脆10,00050类风湿性关节炎柠檬色、混浊脆5,00025,00075有包含体之中性粒细胞创伤性关节炎血性、血色或清亮坚硬1,00025少量或多数红细胞，锯齿状红细胞痛风（急性）黄、乳性脆10,0006070尿酸钠结晶骨性关节炎黄、清坚硬1,0
17、0025软骨碎片，胶原小块红斑狼疮黄、略黄坚硬3,00010 红斑狼疮细胞粘蛋白凝块检查法，关节滑液加入醋酸，蛋白质透明质酸盐即被沉淀，形成凝块。正常凝块坚硬，在试管内倒转两次不致碎裂。患类风湿性关节炎，化脓性关节炎，痛风等症时，凝块易于碎裂，甚至自行碎裂。关节穿刺有时可引起严重出血，须慎用。 六、治疗： 1、早期用足量抗菌素，对症支持疗法 2、局部固定及休息 3、关节内抗生素治疗 4、关节引流术 膝关节 穿刺、冲洗、引流 髋关节 切开引流、持续冲洗 5、急性炎症消退，关节没有明显破坏者，3周后鼓励早期活动。 6、关节强直于非功能位，或陈旧性病理性脱位，功能障碍者，需手术矫正。但这类手术需在炎症完全消退后至少6个月才进行，否则易致感染致手术失败。化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎1、较少见，致病菌为金葡菌经血液播散2、原发病灶可为疖、痈、泌尿生殖道感染，椎旁软组织感染。3、腰椎多见，胸椎、颈椎次之，先侵犯椎体再向它处扩散。4、如脓肿侵犯椎管，可致截瘫。临床：发病急、中毒症状、病变脊椎压痛、肿胀X线：早期无明显改变，1-2月后可出现椎体虫蛀样破坏，椎间隙变窄，后期有骨桥形成及椎体间融合。
