1、前列腺癌骨转移患者双膦酸盐治疗策略ZOM150119170ZOM150119170目录恶性肿瘤骨转移的流行病学及带来的严重危害择泰治疗前列腺癌骨转移临床疗效恶性肿瘤骨转移的规范化治疗ZOM150119170骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及其骨骼并发症的风险也随之明显增加。6575%6575%6775%60%1445%1341%3040%2025%25%13%17%0%20%40%60%80%100%乳腺癌前列腺癌鼻咽癌（包括颅内和远处转移）甲状腺癌黑色素瘤肝癌肺癌肾癌其他头颈癌胃癌结直肠癌恶性肿瘤晚期骨转移发生率恶性
2、肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）ZOM150119170恶性肿瘤骨转移可导致严重的骨并发症恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（Skeletal Related Event, SRE）SREs病理性骨折高钙血症骨放疗（为缓解骨痛）脊髓压迫骨手术恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）FDA将SRE作为新药批准的准确有效的评价指标，减少SRE的发生则表示临床获益。ZOM150119170SRE明显缩短恶性肿瘤骨转移患者生存期研究纳入35,912例新诊断的乳腺癌患者，随访8年。Yong M, et al. Breast Cancer
3、 Res Treat. 2011 Sep;129(2):495-503例数（n）骨转移，无SRE772骨转移SRE722在新诊断的乳腺癌患者中新诊断乳腺癌后，年 生存率（%）59%40.2%8.3%2.5%无骨转移骨转移，无SRE骨转移SRE出现病理性骨折后，死亡风险明显增加The results shown are taken from an unadjusted model.NSCLC = non-small cell lung cancer.Data from Saad F, et al. Cancer. 2007;110(8):1860-1867.Hazard Ratio00.20.4
4、0.60.811.21.41.61.82死亡风险降低死亡风险增加P 值风险增加 0.0152%1.52乳腺癌 (n = 1,130)0.0244%1.44多发性骨髓瘤 (n = 513)0.0429%1.29前列腺癌 (n = 640)0.498%1.08NSCLC/其他实体肿瘤 (n = 766)骨相关事件导致严重后果病理性骨折骨折长期不能愈合1 手术加固修复，骨骼置换2，死亡风险增加32%3骨放疗患者发生顽固性疼痛，影响对原发癌治疗针对脊髓压迫的放疗需要每天重复进行4 骨髓抑制、血细胞减少、肺炎4脊髓压迫顽固性的剧痛5 不可逆转的瘫痪6 止痛药慢性成瘾6骨手术延长住院日，死亡率增加2，影响
5、对原发癌治疗恶性高钙血症心衰，昏迷，死亡1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky et al. J Orthop Trauma. 2004; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; October 30-November 3, 2005; Paris, France. Abstract 1265.; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5. Coleman RE. Cancer. 1997; 6. Abrahm JL. J Support On
6、col. 2004.小结l 骨骼是恶性肿瘤最常转移的部位l SRE是评价骨转移治疗、预后准确有效的指标。l SRE可导致各种严重后果，影响患者的远期生存。ZOM150119170目录恶性肿瘤骨转移的流行病学及带来的严重危害择泰治疗前列腺癌骨转移临床疗效恶性肿瘤骨转移的规范化治疗ZOM150119170专家共识推荐：双膦酸盐用于CRPC骨转移治疗恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）ZOM150119170唑来膦酸的相关研究J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.ZOM150119170研究设计一项多中心、随机、安慰剂对照研究，为期24个月随机分组唑来
7、膦酸 4mg，1次/3周ZA 4mg组n = 214安慰剂 对照组n = 208（n=643）唑来膦酸 8/4mg，1次/3周ZA 8/4mg组n = 22124个月主要终点：发生至少一个SRE的患者比例次要终点：首次发生SRE时间、SRE的年发生率、多事件分析、简明疼痛评估表（BPI）评分改变J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.ZOM150119170研究结果：相比安慰剂组，ZA 4mg组发生SRE的患者比例显著较低38%49%0%20%40%60%80%100%ZA 4mg安慰剂P=0.028J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.Z
8、OM150119170研究结果：相比安慰剂组，ZA 4mg组SREs年发生率显著较低0.771.4700.20.40.60.811.21.41.6ZA 4mg安慰剂P=0.005J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.ZOM150119170研究结果：相比安慰剂组，ZA 4mg组可显著降低SREs的发生风险相比安慰剂组，ZA 4mg组可显著降低SRE的发生风险36%(风险比=0.64，95%CI=0.485-0.845; P=0.002)J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.ZOM150119170唑来膦酸是唯一证实可以显著降低前列腺癌骨转
9、移SREs风险的双膦酸盐ZOM1501191702014年ESMO指南明确推荐：唑来膦酸择泰用于CRPC骨转移治疗推荐唑来膦酸（择泰）用于所有CRPC骨转移的初始治疗，无论其症状是否典型Annals of Oncology25 (Supplement 3): iii124iii137, 2014 ZOM150119170小结l 权威指南明确推荐唑来膦酸用于CRPC骨转移的治疗，并作为基础性用药参与其他方案治疗l 唑来膦酸（择泰）是目前唯一具有大规模临床数据的双膦酸盐，且是唯一有前列腺癌骨转移适应症的双膦酸盐ZOM150119170目录恶性肿瘤骨转移的流行病学及带来的严重危害择泰治疗前列腺癌骨转
10、移临床疗效恶性肿瘤骨转移的规范化治疗恶性肿瘤骨转移的治疗目标p 缓解疼痛，恢复功能，提高生活质量；p 预防或延缓骨相关事件(SREs)的发生，是否将控制肿瘤进展，延长生存期作为治疗目标，需视病情而定。恶性肿瘤骨转移治疗的总体策略是采用以缓解症状，改善生活质量为主要目标的姑息治疗。（证据级别：I，推荐级别：A）恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）恶性肿瘤骨转移的治疗方法 镇痛药物治疗 双膦酸盐药物治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌及分子靶向治疗基本方法 手术治疗 对症治疗 康复治疗其他方法骨转移姑息性治疗的基本原则：明确治疗目标，个体化综合治疗，动态评估病情及调整治疗方案。恶性
11、肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）恶性肿瘤骨转移应需要多学科综合管理注： a：改善功能状态和生活质量的对症支持治疗 b：双膦酸盐治疗方案详见表1-2 c：放射治疗原则及方案详见表1-3 d：全身治疗包括：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，根据肿瘤病情及身体状况来决定抗肿瘤全身治疗。 e：遵循WHO癌痛治疗原则，详见表1-1 f：全身放射性核素治疗方案见表1-3 g：高风险骨折：负重长管骨病变直径2.5cm，或骨皮质病变直径50%；脊柱不稳定 h：手术适应证：预期生存3个月骨转移基础治疗l对症支持治疗al双膦酸盐bl放射治疗cl全身治疗dl 骨转移基础治疗（对症支持a双膦酸盐b
12、放疗c 全身治疗d） l 手术治疗h或支具、外固定矫形器治疗l镇痛药物治疗e放疗c l 骨转移基础治疗（对症支持a双膦酸盐b全身治疗d）l骨疼痛评估l 骨转移病变范围评估l骨折风险评估l 骨外转移及肿瘤病情评估l全身情况评估骨转移骨疼痛多病灶骨转移病理性骨折及高风险骨折合并骨外转移l 骨转移基础治疗（对症支持a双膦酸盐b放疗c 全身治疗d） l 酌情选择全身放射性核素治疗fl 骨转移基础治疗（对症支持a双膦酸盐b放疗c ） l全身治疗d再评估疼痛/麻醉科放疗科康复科核医学科骨科/外科肿瘤科恶性肿瘤骨转移对症支持治疗及镇痛治疗l遵循晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则，针对骨转移及其并发症等病情给予对
13、症处理及最佳支持治疗。l镇痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）骨转移疼痛的镇痛药物治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则（证据级别：I，推荐级别：A）注意具体细节个体化给药按时给药按阶梯给药口服及无创途径给药WHO的癌症三阶梯镇痛治疗的五项基本原则积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力指导恶性肿瘤骨转移患者在日常活动中如何注意避免对骨骼影响较大的
14、动作和活动，以减低发生病理性骨折的风险日常生活活动能力部分受限的患者，需要医疗陪护人员辅助完成，必要时配置支具及矫形支具等康复器具，帮助患者适当增加活动能力对于卧床不起的患者，可酌情进行适当的床上活动对症支持治疗镇痛药物选择疼痛强度（VAS评分）镇痛药物选择轻度疼痛（VAS评分13）非甾体类抗炎镇痛药辅助药物中度疼痛（VAS评分46）阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物重度疼痛（VAS评分710）强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物有关疼痛治疗的详细内容，请参考WHO癌症三阶梯镇痛指导原则恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）ZOM15011917025目前国内肿瘤患者
15、SRE主要是放射治疗n受治疗窗不同的影响，不同肿瘤SRE的构成比不同。据国外文献报道，乳腺癌的SRE发生率较高，主要是病理性骨折和放疗。而在肺癌和前列腺癌的SRE中，放疗占第一位，其次是病理性骨折。n和国外报道略有差别，调查发现，中国乳腺癌和肺癌患者的SRE则主要都是是放射治疗。来自“扬帆计划”调研数据恶性肿瘤骨转移放射治疗放射治疗是骨转移疼痛最有效的治疗方法1。放射治疗用于骨转移的主要作用：缓解骨疼痛，减少病理性骨折的危险，减轻照射区病灶进展1美国放射学会（ACR）骨转移治疗指南2 指出目前临床实践中，骨转移新诊断患者（未确认有病理性骨折、即将发生病理性骨折或脊髓压迫）首先给予全身性化疗、内
16、分泌治疗及双膦酸盐 外放射治疗通常直至发生转移性疾病进展引起显著的骨痛或有病理性骨折或脊髓压迫风险时使用美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南将外放射治疗（ External beam radiotherapy ，EBRT）作为痛性骨转移的主流治疗方法3，但仍用于治疗麻醉镇痛药物无法控制的骨痛4。1、恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版） 2、J Palliat Med. 2009 May;12(5):417-26. 3、Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;79(4):965976 4、Journal of Pain & Palliative Ca
17、re Pharmacotherapy. 2013;27:2834.专家共识：骨转移姑息性放射治疗方法及选择1体外照射：局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法。体外照射适应证：（1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；（2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）。体外放疗常用的剂量及分割方法（选择下列方法之一）：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。2放射性核素：全身性内照射放疗，骨转移放射治疗可供选择的放疗方法。酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者。注意：该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约1
18、2周)。注意：放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此在放疗显效前（约3个月）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍按需使用镇痛药。恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）恶性肿瘤骨转移的外科治疗骨转移癌外科治疗原则 预计患者可存活3个月以上 全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉 预计外科治疗后较术前有更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理 预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期 经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高 孤立的骨转移病灶 病理性骨折风险高者何时考虑外科治疗 有癌症病史，影像学及组织学检查为单发骨转移患者； 负重骨出现X线平片可见的骨破坏 保守治疗后
19、，骨破坏仍继续加重患者； 保守治疗后，疼痛仍继续加重者； 已经出现病理性骨折患者； 有神经压迫症状患者 脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大患者； 放、化疗不敏感骨转移灶，如肾癌骨转移等。外科治疗的目的是恢复运动系统功能，提高患者生活质量未发生病理性骨折的骨转移瘤进行外科治疗前，要根据原发病选择有效的治疗方法可明显减少SREs的发生，避免外科治疗的介入恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）骨转移外科手术禁忌证p 高度恶性侵袭性原发肿瘤p 预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短p 经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转p 全身多发性骨破坏p 涉及多器官转移p 全身一般条件差，有手术禁忌
20、证对于下列因素应考虑非手术治疗：外科治疗的方式应该根据患者的预计生存时间进行合理的选择，使患者能够从骨外科治疗中获益，避免手术加重患者生活质量的降低。恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）恶性肿瘤骨转移的双膦酸盐治疗双膦酸盐是防治恶性肿瘤骨转移骨相关事件的基础用药，双膦酸盐的应用强调早期、长期、规律治疗。（证据级别：I，推荐级别：A）恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）l 双膦酸盐被骨骼的破骨细胞选择性吸收、并选择性抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞的凋亡l 双膦酸盐改善骨骼健康及降低SREs风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适于与化疗等常规抗癌治疗联合
21、应用，也可与阿片类镇痛药物联合用药。因此双膦酸盐虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及镇痛治疗，但是可以作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。一经诊断骨转移则应尽早使用双膦酸盐治疗l一旦确认恶性肿瘤骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。l无骨痛等临床症状、但已确诊骨转移的患者，仍然建议常规使用双膦酸盐治疗。基线无骨痛症状基线有骨痛症状 唑来膦酸 帕米膦酸 40%30%20%10%02237发生 SREs患者, %40%30%20%10%050%60%5151唑来膦酸 帕米膦酸 发生 SREs患者, %P=0.097一篇研究纳入了702例乳腺癌骨转移患者，在基线状态时采用简明疼痛量表评估患者的疼痛状态，分别接受
22、唑来膦酸和帕米膦酸治疗24个月，结果发现乳腺癌患者基线无骨痛症状时，采用唑来膦酸发生SREs的患者比例为22%，采用帕米膦酸发生SRE的比例为37%，而基线有骨痛症状时，二者无差异，这表明基线无骨痛时使用唑来膦酸 获益更多Costa L, et al. Presented at: 31st Annual European Society for Medical Oncology, 2006. Abstract 178P.三代双膦酸盐抑制骨吸收活性比较（BP体内效力与其在体外的效力具有相关性）Green JR, et al. J Bone Miner Res, 1994; 9: 745-51高钙
23、血症小鼠体内相对抑制强度体外相对抑制强度100101102103104105106100101102103唑来膦酸抑制骨吸收的活性最强伊班膦酸盐帕米膦酸盐氯屈膦酸盐R=0.97羟乙二膦酸盐常用于骨转移治疗的双膦酸盐用法用量氯屈膦酸1600mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液300mg/d，静脉注射，2小时，连续5天，之后改为口服制剂。帕米膦酸90mg，静脉注射2小时，每34周重复唑来膦酸4mg，静脉注射15分钟，每34周重复伊班膦酸6mg，静脉注射2小时，每34周重复注意：使用双膦酸盐应定期监测肾功能，一般每个月一次恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）小结l 恶性肿瘤骨转移需要多学科共同参与治疗，应准确掌握每个治疗方法参与治疗的时机l 目前放疗在国内存在滥用现象，该治疗应用于镇痛药物无法控制的顽固性骨痛l 双膦酸盐是恶性肿瘤骨转移的基础性用药，一经诊断则应尽早开始用药ZOM150119170总结骨骼是恶性肿瘤最常转移的部位，恶性肿瘤骨转移会引起骨相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量及生存针对前列腺癌骨转移患者，唑来膦酸（择泰）是唯一被大型临床研究证实可有效治疗和预防患者SRE的双膦酸盐，得到中外指南广泛推荐一旦诊断前列腺癌骨转移，应立即使用唑来膦酸治疗，早期、长期、规律用药，患者安全性良好，并且可为患者带来更多获益
