1、老年人骨质疏松症（老年人骨质疏松症（senile senile osteoporosisosteoporosis）广西医科大学第一临床医学院 老年病学教研室1 学习指导重点学习：l骨质疏松定义及分类l骨质疏松高发人群及因素l骨质疏松临床表现及主要危害l常见好发骨折部位l骨质疏松诊断方法及标准、骨密度诊断指标l骨质疏松预防原则及主要药物2思考题l哪些人群容易发生骨质疏松症？l最常见骨质疏松骨折部位？最严重骨折是？l骨质疏松临床表现有哪些？l如何诊断骨质疏松，做哪些检查？l骨质疏松如何预防和治疗？3骨质疏松症定义骨质疏松症定义 骨质疏松症(osteoporosis,OP) 是一种以骨量低下，骨微结
2、构破坏，导致骨是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。 Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, Am J Med 1993;94:646. Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. 1
3、986 by Massachusetts Medical Society. All rights reserved.Normal BoneOsteoporotic Bone4骨质疏松定义（2010年美国NIH)l以骨强度下降、骨折风险性增加为特点的骨骼疾病。l骨强度：骨密度（60%-70%）l骨质量：骨微结构、骨重建、骨矿化、骨内微损伤（骨疲劳与微骨折）累积和骨胶原与矿盐因素等构成。5l分为原发性和继发性l 继发性骨质疏松: 肿瘤性 、药物性疾病 内分泌疾病 、类风湿性疾病 炎症性疾病 、废用性疾病 其他原因指南中分类：骨质疏松症6骨质疏松症分类l原发性骨质疏松症（I型和II型）l继发性骨质疏
4、松症l特发性骨质疏松症7老年性骨质疏松症（Senile osteoporosis）l原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 I型：型： 绝经后女性绝经后女性l原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 II型：型： 70岁以上老人岁以上老人8老年性骨质疏松症（Senile osteoporosis）l继发性骨质疏松症： 内分泌代谢疾病（如甲状旁腺功能亢进、糖尿病),肾脏病，肿瘤，如MM;药物，如糖皮质激素。9骨质疏松症对整个骨骼的影响骨质疏松症对整个骨骼的影响骨量减少，骨组织微结构破坏骨量减少，骨组织微结构破坏Cortical bone:椎体骨；椎体骨；trabecular bone:小梁骨小梁骨10骨质疏松
5、症对整个骨骼的影响骨质疏松症对整个骨骼的影响 骨质疏松症每年导致超过骨质疏松症每年导致超过150万万例椎体或非椎体骨折的发生例椎体或非椎体骨折的发生 常见于脊柱椎体、髋部股骨和前常见于脊柱椎体、髋部股骨和前臂腕部，以髋部骨折后果严重，骨折后臂腕部，以髋部骨折后果严重，骨折后一年，死于并发症一年，死于并发症20%，存活，存活50%致残。致残。其它椎体髋部腕部15 %19 %19 %46 %Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1
6、995;17(5Suppl):505S11S11骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症 - 60-70- 60-70岁之间的女性约岁之间的女性约1/31/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 - 80- 80岁或以上的女性约岁或以上的女性约2/32/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 - - 全球平均每全球平均每3 3秒钟，秒钟，5050岁以上人群中就会岁以上人群中就会 发生一例骨质疏松性骨折发生一例骨质疏松性骨折骨质疏松发病率： 16.1% 16.1%，其中男性，其中男性11.5%11.5%，女性，女性19.9%19.9%。Cooper C. Epidemiology
7、of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(Suppl 2):S28.Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective: how many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7:100510.IOF 2009 12骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学在美国和欧洲，超过30%的50岁以上的妇女患有骨质疏松。 - - 她们中有超过她们中有超过40%40%的人在余生会经历至少一次骨松性骨的人在余生会经历至少一
8、次骨松性骨折折 - - 另外，约另外，约10%10%的的5050岁以上的男性会在余生发生骨松性骨岁以上的男性会在余生发生骨松性骨折折40% 女性女性10% 男性男性 Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon-General. Rockville: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004.13骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学
9、 预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和在2020年将达到286,600,000人(2.8 亿）； 在2050年将达到533,300,000人（5.3亿）中国的骨质疏松及骨量低下发病率中国的骨质疏松及骨量低下发病率IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 200914骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学750 000 椎体椎体0年事件发生年事件发生 x 1000 所有年龄段年所有年龄段年事件发生事件发生 29岁以上女性岁以上女性年预计发生事年预计发生事件件 1996年年 所有年所有年
10、龄段新发事件龄段新发事件184 300250 000 其它部位其它部位250 000前臂前臂250 000髋部髋部500100015002000骨松性骨折骨松性骨折心脏病心脏病中风中风乳腺癌乳腺癌1 500 000513 000 228 000 30岁以上女性岁以上女性年预计发生事年预计发生事件件American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S骨质疏松性骨折与其他疾病的比较15l身高变矮l骨折(脊柱、髋部、腕部
11、)l 疼痛l 驼背临床表现16 骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现 主要是疼痛是疼痛; ; 其次为身长缩短、驼背为身长缩短、驼背; ;骨折等骨折等17骨质疏松临床表现骨质疏松临床表现骨痛（以腰背疼痛为主）身高变矮骨折畸形 (驼背, 腹部受压)肺功能丧失生活质量下降: 丧失自信, 身材扭曲, 产生止痛剂依赖, 睡眠不良, 情绪低落, 丧失独立生活能力IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 200918临床表现临床表现(1)(1)v 腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。是骨质疏松患者
12、的最常见症状。 初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。 胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。 有时可伴有四肢放射性痛和麻木感。有时可伴有四肢放射性痛和麻木感。 降钙素能很快缓解这种疼痛降钙素能很快缓解这种疼痛19临床表现临床表现(2)(2)v 身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。 身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致， 坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。20临床表现
13、临床表现(3)(3) 骨折 是骨质疏松症主要后果。 骨质疏松症发生骨折的特点：l 在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折l 骨折发生部位比较固定 好发部位l 胸、腰椎压缩性骨折，l 桡骨远端骨折（Colles骨折），l 股骨颈及股骨转子骨折。21 肱 骨椎 骨桡 骨股 骨易引起骨质疏松性骨折的部位22椎骨骨折最常见椎骨骨折最常见正常凹面畸形( 终板)楔形压缩性骨折23股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆间骨折60-70岁70-80岁三种髋部骨折特点三种髋部骨折特点24骨松性骨折的危害骨松性骨折的危害椎体骨折椎体骨折新发椎体骨折：l20062006年：年： 1,800,0001,800,00
14、0例例 l20202020年：年： 36,700,00036,700,000例例l20502050年：年： 48,500,00048,500,000例例 中国50岁以上人群椎体骨折发生率IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 200925骨松性骨折的危害骨松性骨折的危害髋部骨折髋部骨折80%Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内:
15、 :事件发生事件发生 (%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动的能力26骨松性骨折的危害骨松性骨折的危害髋部骨折髋部骨折预计预计20502050年亚年亚洲将达洲将达3.250 3.250 millionmillion1950 205060032501950 20506684001950 20501950 2050100629髋部骨折的总体数量髋部骨折的总体数量: :1950 = 1950 = 1.66 million1.66 million 2050 = 2050 = 6.26 million6.26 million1. IOF, 2005 () 2. Denn
16、ison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63全球骨松性髋部骨折的预计数量27骨质疏松症卫生经济学骨质疏松症卫生经济学l与其它疾病相比，骨质疏松性骨折带来了更大的医疗花费 - 1997 - 1997年，保守估计全球一年直接和年，保守估计全球一年直接和间接用于髋部骨折的费用是间接用于髋部骨折的费用是13151315亿美元亿美元 - -更近的资料表明，每年用于骨质疏松更近的资料表明，每年用于骨质疏松性骨折的医疗费用，美国是性骨折的医疗费用，美国是200200亿美元，欧亿美元，欧盟是盟是300300亿美元。亿美元。Osteoporosis. La
17、ncet 2006; 367: 20101828骨质疏松症卫生经济学骨质疏松症卫生经济学亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（USD）IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 200929骨质疏松症卫生经济学骨质疏松症卫生经济学性别住院天数（天） 住院费用 （RMB）出院后6个月费用（RMB）女性 351 150821 157371男性 341131491北京04年人均住院费用（RMB）11912.72医疗费用随年龄增加而上升1.Data on file：20
18、04 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH 骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国，北京）2005年实际医疗费用支出为131亿亿每年50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万万每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿亿30骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状未诊断、未治疗未诊断、未治疗 -76%接受骨密度检查接受骨密度检查 2.8%骨密度检查骨密度检查并药物治疗并药物治疗 1.7% 药物治疗药物治疗 -21.2%Freedman KG, et al. J Bone Joint Surg 2000;8
19、2A:1063-70.31骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状l 只有只有3%3% 髋部骨髋部骨折患者接受了折患者接受了BMDBMD检检查。查。l 只有只有1 15.8%5.8% 女女性及性及 10.7%10.7% 男性患男性患者接受了抗骨质疏者接受了抗骨质疏松治疗（如果我们松治疗（如果我们把单纯补钙也当做把单纯补钙也当做是抗骨质疏松治是抗骨质疏松治疗）。疗）。BMD testTreatmentFemalemale上海上海13个区所有个区所有1、2、3 级医院统计资料。男性级医院统计资料。男性1017例，女性例，女性1833例例32骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状l一家大型医院住院患者骨质
20、疏松症诊治现状的初步调查一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查l时间：时间：2009年年6月月28日日l方法：当日方法：当日在四川大学华西医院住院、能够配合调查、年龄在四川大学华西医院住院、能够配合调查、年龄18岁的病人。调查未包括肿瘤科、血液科、精神科、妇产岁的病人。调查未包括肿瘤科、血液科、精神科、妇产科、儿科住院患者。科、儿科住院患者。u骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素u是否进行骨密度检查是否进行骨密度检查u是否补充钙剂和维生素是否补充钙剂和维生素Du是否使用抗骨质疏松药物是否使用抗骨质疏松药物l获得完整调查资料的患者共获得完整调查资料的患者共2059例，占当日全院住院患者的例
21、，占当日全院住院患者的479。其中男性。其中男性1185例，女性例，女性874例。年龄例。年龄1899岁，岁，平均平均548183岁。岁。卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 V013 No1 March 20，2010：43-4833骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-4834骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和
22、骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-4835骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-4836骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-4837 Given the large elderly population in Asia, osteoporosis is and will be
23、a major health problem in the coming years, and cost-effective means of identifying and treating patients at high risk of hip fracture are necessary. The incidence of hip fracture has risen already 2- to 3-fold in most Asian countries during the past 30 years.IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs
24、 and burden of osteoporosis in Asia 2009骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状小结小结38临床医生如何面对挑战？临床医生如何面对挑战？高发病率高骨折风险高健康危害高经济负担低诊断率低治疗率39应对挑战的策略应对挑战的策略l充分认识骨质疏松危险因素，加强易感人充分认识骨质疏松危险因素，加强易感人群筛查群筛查l提高早期诊断率提高早期诊断率l合理的干预措施合理的干预措施l预防骨折的发生预防骨折的发生40骨质疏松危险因素筛查骨质疏松危险因素筛查筛查的第一要务： 评估患者是否具备各种骨质疏松症骨质疏松症的多种危险因素的多种危险因素，而不是单独或首先进行病因、发病机制
25、的分析等。41骨质疏松危险因素筛查骨质疏松危险因素筛查不可控因素不可控因素l人种l老龄 l绝经后l母系家族史可控因素可控因素l低体重l用药情况l低雌激素现状l吸烟, 过量饮酒等lVitamin D 摄入不足l钙摄入不足l缺乏锻炼42骨质疏松危险因素筛查骨质疏松危险因素筛查关于年龄和性别关于年龄和性别43骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）44骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物http:/www.iofbonehealth.o
26、rg/patients-public/risk-test.html国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题45骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”的激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?
27、9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10. 男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。46骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2风险级别OSTA指数低-1中-1-4高-2.5）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）50骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断正常(Normal): T-ScoreT-Score大于大于-1-1骨量减少(Ostepenia): T-ScoreT-Score在在-1-1-2.5-2.5之间之间骨质疏松(Osteoporosis): T-Scor
28、e T-Score在在-2.5-2.5以下以下严重骨质疏松(established osteoposis): 骨密度值在峰值骨量之下，并大于骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.52.5个标个标准差，同时合并骨折者。准差，同时合并骨折者。WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:51骨密度测定临床指征骨密度测定临床指征l女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无其他骨质疏松岁以上，无其他骨质疏松危险因素。危险因素。l女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个骨岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。质疏松危险因素。l有脆性骨折史和有脆性骨折史和(
29、(或或) )脆性骨折家族史的男、女成脆性骨折家族史的男、女成年人。年人。l各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。lX X线摄片已有骨质疏松改变者。线摄片已有骨质疏松改变者。l接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。l有影响骨矿代谢的疾病和药物史。有影响骨矿代谢的疾病和药物史。中华医学会骨质疏松、骨矿盐疾病分会：骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南（2006）52 是我们是我们 - 研发的世界上第一台双能研发的世界上第一台双能X线骨密度仪线骨密度仪是我们是我们 - 引领着骨密度领域的发展引领着骨密度领域的发展53骨密度各部位说明
30、骨密度各部位说明AP Spine 54骨密度各部位说明骨密度各部位说明AP Femur 55骨密度测定金标准骨密度测定金标准DXA56骨密度测定金标准骨密度测定金标准DXAl WHOWHO推荐检测骨密度的金标准推荐检测骨密度的金标准l 统一的诊断标准统一的诊断标准l 仪器昂贵，不利于推广仪器昂贵，不利于推广4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量(骨量减少骨量减少)OP诊断标准:以正常人群中骨密度峰值（PBM）为标准（PBM-2.5个标准差）57骨密度测定金标准骨密度测定金标准DXAlD
31、XA缺点：缺点： 比骨生化指标晚比骨生化指标晚6个月以上，比骨形态计个月以上，比骨形态计量指标晚量指标晚3个月以上。个月以上。l70岁以上老年人，因椎体骨关节退行性变，岁以上老年人，因椎体骨关节退行性变，骨赘形成，韧带骨化以及腹主动脉钙化，椎骨赘形成，韧带骨化以及腹主动脉钙化，椎体测定骨密度高于实际值。体测定骨密度高于实际值。58定量计算机扫描（QCT): 测定椎体骨小梁的骨密度，获得测定椎体骨小梁的骨密度，获得单位体积内骨矿含量。单位体积内骨矿含量。59骨密度测定的其他方法骨密度测定的其他方法QUSQUSQUSQUS（定量超声）：（定量超声）：l无辐射，操作简便，更适合用于筛查，尤其无辐射，
32、操作简便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童；适用于孕妇和儿童；l对骨质疏松的诊断有参考价值，对骨质疏松的诊断有参考价值，l目前尚无统一的诊断标准，目前尚无统一的诊断标准，l在预测骨折的风险性时有类似于在预测骨折的风险性时有类似于DXADXA的效果；的效果；l 但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髓部骨量髓部骨量( (骨矿含量骨矿含量) )的直接测定。的直接测定。60骨密度测定的其他方法骨密度测定的其他方法X线平片X X线平片：线平片：l可观察骨组织的形态结构，对骨质疏松所致各种可观察骨组织的形态结构，对骨质疏松所致各种骨折可进行定位诊断；骨折可进行定位诊
33、断；l可将骨质疏松与其他疾病进行鉴别；可将骨质疏松与其他疾病进行鉴别；l常用摄片部位包括：椎体、髋部、腕部、掌骨、常用摄片部位包括：椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨等；跟骨等；l敏感性低，只有骨量下降敏感性低，只有骨量下降30%30%才可体现，对早期诊才可体现，对早期诊断意义不大；断意义不大；l如患者腰痛加重，身高明显缩短，则应进行椎体如患者腰痛加重，身高明显缩短，则应进行椎体X X线摄片。线摄片。61骨代谢生化指标l骨形成指标：骨形成指标： 血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP)、骨钙素（、骨钙素（OC)、骨源性碱性磷酸酶（骨源性碱性磷酸酶（BALP),I型前胶原型前胶原C端肽（端肽（PICP
34、，N端肽（端肽（PINP).l骨吸收指标骨吸收指标: 空腹空腹2小时尿钙、肌酐比值，或血浆抗酒石小时尿钙、肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（酸酸性磷酸酶（TPAP),I型胶原型胶原C端肽（端肽（S_CTX),尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr),脱氧吡啶啉（脱氧吡啶啉（d- Pyr ，尿，尿I型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX),N端肽（端肽（U-NTX)62常用生化指标：l血钙、血磷、血钙、血磷、25（OH)维生素维生素D3,1，25-(OH)2维生素维生素D3l经典：血钙、血磷、骨源性碱性磷酸酶（经典：血钙、血磷、骨源性碱性磷酸酶（BALP)、骨钙素（、骨钙素（BGP)、PICP、PINP、T
35、RAPl新发现：骨保护素（新发现：骨保护素（OPG）63骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断l脆性骨折：有过脆性骨折，临床上即可诊脆性骨折：有过脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。断骨质疏松症。l骨密度是发现和诊断骨质疏松的关键手骨密度是发现和诊断骨质疏松的关键手段：中华医学会骨质疏松、骨矿盐疾病分会：骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南（2006） 骨密度测定是目前诊断骨质疏松、预测骨折风险、骨密度测定是目前诊断骨质疏松、预测骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预性最佳定量指标监测自然病程以及评价药物干预性最佳定量指标64骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物骨质疏松的诊断流程：骨质疏松
36、危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T-2.5-2.5T=-1基础治疗低风险基础措施65骨质疏松预防l骨质疏松防治主要目标：减少骨折发生率，骨质疏松防治主要目标：减少骨折发生率，提高抗骨折能力。提高抗骨折能力。l骨质疏松重在预防，断裂骨小梁不能再接。骨质疏松重在预防，断裂骨小梁不能再接。老年骨质疏松骨折增加与老年骨质疏松骨折增加与BMD下降，跌倒下降，跌倒增多有关。增多有关。66假如您只服用钙或维生素DCa+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量67骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防
37、和治疗l基础措施l改变生活习惯改变生活习惯 (营养营养, 锻炼锻炼, 日晒等日晒等)l补充骨的基础营养制剂补充骨的基础营养制剂 (钙钙, vit D)l预防跌倒预防跌倒l药物治疗 促进骨矿化、促进骨形成、抑制骨吸收促进骨矿化、促进骨形成、抑制骨吸收骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗68基础措施:l改变生活习惯改变生活习惯l补充骨的基础营养制剂补充骨的基础营养制剂 钙剂钙剂 ：成人成人800 mg/day, 绝经后妇女及老年人绝经后妇女及老年人1000 mg/day Vitamin D ：成人成人200 IU/day, 老年人老年人400-800 IU/dayl目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治
38、目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治疗骨质疏松！疗骨质疏松！骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗69谁该治疗谁该治疗脆性骨折脆性骨折无论骨密度如何 治治 疗疗 有骨密度测定有骨密度测定T-2.5无论是否骨折一项以上危险因素 治治 疗疗 治治 疗疗 -2.5T-1无论是否骨折70骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗抗骨松抗骨松药物药物l药物治疗用药指征药物治疗用药指征:l 骨质疏松（骨质疏松（T=-2.5）l 有脆性骨折有脆性骨折l 骨量低下骨量低下 (-2.5T=-1) 且有骨质疏松的危且有骨质疏松的危 险因素险因素71钙和维生素钙和维生素D推荐补充剂量推荐补充剂量l补元素钙：补元素钙：500600mgl
39、补维生素补维生素D： 普通普通D3 400800IU（1020g g）/d 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.51.0 g g/d 骨化三醇骨化三醇 0.250.5 g g/d中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 200972基础药物基础药物抗吸收药物抗吸收药物增加增加骨形成骨形成其他其他 (多种机制多种机制) 钙钙 Vit D 双膦酸盐双膦酸盐 降钙素降钙素 SERMs 雌激素雌激素PTH 锶盐锶盐 传统中药传统中药骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗抗骨松药物抗骨松药物73钙和维生素钙和维生素D推荐补充剂量推荐补充剂量l补元素钙：
40、补元素钙：500600mgl补维生素补维生素D： 普通普通D3 400800IU（1020g g）/d 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.51.0 g g/d 骨化三醇骨化三醇 0.250.5 g g/d中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 200974骨质疏松治疗骨质疏松治疗临床选择的证据临床选择的证据l药效的证据药效的证据l风险和安全性评价风险和安全性评价l骨外的益处骨外的益处l患者的需求患者的需求75各国指南关于治疗药物的推荐各国指南关于治疗药物的推荐China新新指南指南NOFIOF澳洲澳洲亚洲亚洲双膦酸盐双膦酸盐降钙
41、素降钙素雌激素雌激素PTHSERMS锶盐锶盐活性活性VdVk植物雌激素植物雌激素中药中药双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素雌激素雌激素SERMSPTHRANKL抑制抑制剂剂SERMS双膦酸盐双膦酸盐PTH锶盐锶盐降钙素降钙素雌激素雌激素活性活性Vd双膦酸盐双膦酸盐SERMS雌激素雌激素Tibolone钙钙维生素维生素D（活（活性）性）PTH锶盐锶盐双膦酸盐双膦酸盐SERMS雌激素雌激素PTH锶盐锶盐植物雌激素植物雌激素降钙素降钙素维生素维生素D（活（活性）性）76骨质疏松症的药物治疗骨质疏松症的药物治疗中国中国SFDA批准药物批准药物双膦酸盐双膦酸盐锶盐锶盐降钙素降钙素活性维生素活性维生素D雌激素雌
42、激素维生素维生素KPTH植物雌激素植物雌激素SERMs中药中药77骨质疏松治疗药物骨质疏松治疗药物药物药物作用作用风险风险增加增加 BMD预防椎体预防椎体骨折骨折预防非椎体预防非椎体骨折骨折双膦酸盐双膦酸盐消化道反应消化道反应雌激素雌激素乳腺癌乳腺癌, 中风中风, MI降钙素降钙素NS鼻腔不适、充血等鼻腔不适、充血等SERMsNSDVT risks, 潮热潮热锶盐锶盐过敏过敏PTH骨肉瘤骨肉瘤（大鼠试验发现）（大鼠试验发现）Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026骨质疏松治疗的骨质疏松治疗的临床选择的证据临床选择的证据78骨质疏松的定
43、义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物骨质疏松几类药物：抗骨吸收l双膦酸盐类n利塞膦酸盐n阿伦膦酸盐n唑来膦酸盐l降钙素n鲑鱼n鳗鱼l雌激素 孕激素l选择性雌激素受体调节(SERM)n易维特（雷洛昔芬）其他l钙剂l维生素Dl雷尼酸锶促骨形成l氟化物l复泰奥【特立帕肽，甲状旁腺激素】79骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类：主要药物疗效适应症禁忌症利塞膦酸钠增加腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险绝经后骨质疏松男性骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松胃十二指肠溃疡反流性食道炎阿伦膦酸钠依替膦酸钠增加腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体骨折风
44、险肾功能损害孕妇及哺乳期妇女伊班膦酸钠增加腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险绝经后骨质疏松肌酐清除率35ml/min唑来膦酸注射液80 对法尼基焦磷酸合成酶的抑制对法尼基焦磷酸合成酶的抑制81利塞膦酸钠对法尼基焦磷酸合成酶的抑制作用是阿仑膦酸钠的5倍。因而更小剂量，疗效突出。1.Geddes AD, et,al.(1994) Bisphosphonates: Structure-activity relationships and therapeutic implications, in Bone and Mineral Research . (Heersche JNM and K
45、anis JA eds) .pp 2653062.James E. Dunford,et al.2001.Structure-activity relationships for inhibition of farnesyl diphosphate synthase in vitro and inhibition of bone resorption in vivo by nitrogen-containing bisphosphonates, JPET 296:23524281双膦酸盐对于降低不同部位骨折风险的作用双膦酸盐对于降低不同部位骨折风险的作用双膦酸盐椎体骨折髋部骨折非椎体骨折1年内
46、的效果新发初发椎体骨折非椎体骨折利塞膦酸钠阿仑膦酸钠伊班膦酸钠唑来膦酸82骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类的安全性总体良好：副反应表现应对措施胃肠道反应轻度上腹痛、反酸活动性胃十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用类流感症状一过性发热、肌痛、骨痛用药后3天明显缓解可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药肾功能影响60%药物以原型从肾脏排泄对肾功能产生影响用药前肾功能检查，肌酐清除率15min，液体250ml下颌骨坏死阿仑膦酸钠和唑来膦酸有报道绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐及严重口腔问题患者严重牙周病及多次牙科手术患者慎用，术前停药半年，术后
47、停药3个月心房纤颤暂未发现明显直接相关性非典型性骨折原因不明定期评估83骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类用法及注意事项：主要药物用法注意事项利塞膦酸钠35mg,口服,1/周5mg,口服,1/日空腹服药，服药后30min禁平卧，避免进食牛奶水果及其他食物药物阿仑膦酸钠70mg(VD32800IU),口服,1/周10mg,口服,1/日依替膦酸钠0.2g, 口服,2/日间歇、周期服药（服2周停药11周）间歇期补充钙剂及VD3。服药2h内禁高钙食品及矿物剂、抗酸药伊班膦酸钠2mg/250ml生理盐水,静脉滴注（3个月注射一次）滴注时间2h唑来膦酸注
48、射液5mg,静脉滴注（1年注射一次）滴注时间15min84骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类的安全性总体良好：副反应表现应对措施胃肠道反应轻度上腹痛、反酸活动性胃十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用类流感症状一过性发热、肌痛、骨痛用药后3天明显缓解可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药肾功能影响60%药物以原型从肾脏排泄对肾功能产生影响用药前肾功能检查，肌酐清除率15min，液体250ml下颌骨坏死阿仑膦酸钠和唑来膦酸有报道绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐及严重口腔问题患者严重牙周病及多次牙科手术患者慎用，术前停药半年，术后停药3个月心房纤
49、颤暂未发现明显直接相关性非典型性骨折原因不明定期评估85骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：鲑鱼降钙素（绝经后骨质疏松症）降钙素类：鳗鱼降钙素（绝经后骨质疏松症）疗效：降低发生椎体及非椎体骨折的风险 增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度突出特点：明显缓解骨痛86骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：总体安全性：良好降钙素类：主要药物用法注意事项鲑鱼降钙素200UI/日，喷鼻（喷剂）50UI/次，肌肉或皮下（注射剂），27周一次面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，过敏体质慎用，可按说明书做过敏试验鳗鱼降钙素20UI/周
50、，肌肉注射（注射剂）87骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：适应症：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女雌激素 孕激素类：禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病禁用。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、如有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤慎用。88骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物抗骨质吸收主要药物：疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。雌激素 孕激素类：用法：口服、经皮、阴道用药
