1、厦门市第五医院骨二科厦门市第五医院骨二科主任医师主任医师 Bone and joint tuberculosis Bone and joint tuberculosis第一节第一节 概概 论论lTBTB菌菌血循环血循环骨与关节骨与关节( (潜伏潜伏) ) （与机体抵抗力有直接关系）（与机体抵抗力有直接关系）l好发部位：好发部位：脊柱脊柱( (占占50%)50%)，其次是膝关节、髋其次是膝关节、髋关节、肘关节关节、肘关节. .抑制抑制消灭消灭发病发病l 好发于好发于儿童与青少年儿童与青少年. 30岁以下的病人占岁以下的病人占80%.l 是一种是一种继发性结核病，继发性结核病，多继发于肺结核或消化
2、多继发于肺结核或消化 道结核道结核.一、病理一、病理根据病变部位和发展情况可分为根据病变部位和发展情况可分为u 单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性滑膜结核（关节软骨完好）u 单纯性骨结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）u 全关节结核（关节软骨面损害）全关节结核（关节软骨面损害） 骨关节结核的病理发展过程骨关节结核的病理发展过程二、二、临床表现（临床表现（1）n起病缓慢，起病缓慢，结核中毒症状结核中毒症状（低热、乏力、盗（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）汗、消瘦、纳差、贫血等）. .儿童起病可急骤儿童起病可急骤. .n病变部位：多单发病变部位：多单发, ,有外伤史有外伤史.
3、 .n病变部位疼痛，病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可活动后加剧，儿童可“夜啼夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛. . n关节肿胀与积液，压痛，关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈至后期，关节呈梭形肿胀梭形肿胀. .n全关节结核发展的结果全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿冷脓肿”或或“寒性脓肿寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）死骨和干酪样坏死物质）, ,可形成窦道或瘘可形成窦道或瘘管管. .二、二、临床表现（临床表现（2）l冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿溃破后可出现混合性感染l冷脓肿压迫冷脓肿压迫脊髓脊髓截瘫
4、截瘫l病理性脱位、骨折病理性脱位、骨折l后遗症后遗症关节纤维性强直关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）（驼背） 儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长二、二、临床表现（临床表现（3）三、三、l血常规：血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高.l血沉：血沉： 增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标.l脓液检查：脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约肿获得培养阳性率约7070，混合性混合性 感染中获阳性率极低感
5、染中获阳性率极低.l结核菌素试验：结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结强阳性，表示体内有活动性结 核病核病四、四、影像学检查影像学检查 (1)但但才有才有X X线改变，不线改变，不作为早期诊断作为早期诊断. .（三）全关节结核（三）全关节结核 四、四、影像学检查影像学检查 (2)u骨核扫描骨核扫描(ECT)(ECT) 可早期显示病灶，但不能定性可早期显示病灶，但不能定性. .uCTCT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示对冷脓肿、死骨、病骨可显示. .uMRIMRI 早期诊断意义较大早期诊断意义较大. .可了解脊髓情况可了解脊髓情况. .uB B超超 可探查深部冷脓肿的位置和大小可探查深部冷脓肿的
6、位置和大小. .u关节镜检查及滑膜活检关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值对诊断滑膜结核很有价值. .五、治疗五、治疗 治疗原则：治疗原则：u 早期治疗早期治疗, , 最大限度报持骨关节功能最大限度报持骨关节功能, , 预防畸形预防畸形, , 减少残废减少残废u 全身治疗和局部治疗相结合全身治疗和局部治疗相结合u 酌情采用手术酌情采用手术疗法疗法五、五、治疗（治疗（全身治疗）全身治疗）u 支持疗法：支持疗法：注意休息、营养，间断输少量注意休息、营养，间断输少量 新鲜血新鲜血. .u 抗结核药物治疗抗结核药物治疗l原则：原则：早期、联用、适量、规律和全程用药早期、联用、适量、规律和全程用药
7、l 第一线药物第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇l 注意副作用注意副作用（1）异烟肼异烟肼成人剂量为每日成人剂量为每日300mg, 分分3次口服，次口服， 或早晨一次顿服。或早晨一次顿服。（2）利福平利福平成人剂量为成人剂量为450mg, 早晨一次顿服。早晨一次顿服。（3）链霉素链霉素成人剂量为成人剂量为750mg, 肌注肌注, qd, 连用连用1个个 月月; 次月为次月为qod, 连用连用1 个月个月; 第三个月为每周第三个月为每周 2次次, 连用连用1 个月。个月。（4）乙胺丁醇乙胺丁醇成人剂量为成人剂量为750mg, 早晨一次顿服。早晨一次顿服
8、。（5）对对氨基水杨酸钠氨基水杨酸钠12g或或阿米卡星阿米卡星1g, 静静注注, qd, 用于严重病例用于严重病例, 颈椎颈椎腰椎腰椎发病机制：发病机制： 早期瘫痪：早期瘫痪：发生于活动期。发生于活动期。脓液、结核性肉芽组织、脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死和死骨压迫脊干酪样坏死和死骨压迫脊髓髓,可恢复可恢复,可造成脊髓血管可造成脊髓血管栓塞栓塞 迟发性瘫痪：迟发性瘫痪：发生于静止发生于静止期期,瘢痕组织压迫脊髓瘢痕组织压迫脊髓,有后有后遗症遗症,可源于脊髓血管栓塞可源于脊髓血管栓塞脊脊柱柱结结核核并并截截瘫瘫脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫一、一、临床表现和诊断临床表现和诊断l脊柱结核的全身症状
9、和局部表现脊柱结核的全身症状和局部表现l脊髓压迫症状：束带感脊髓压迫症状：束带感运动障碍运动障碍感感觉障碍觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主）大小便障碍（排尿障碍为主）l急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪lCT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化还可以观察脊髓有无液化脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫二、二、治疗l脊柱结核出现神经症状脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有而影像学检查确有脊髓受压者脊髓受压者, 原则上都应接受手术原则上都应接受手术l部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况部分
10、不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术好转后争取手术l术式：术式：前路病灶清除植骨融合内固定术前路病灶清除植骨融合内固定术脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 第三节第三节 髋关节结核髋关节结核 Tuberculosis of hipTuberculosis of hipl特点：特点：占全身骨与关节发病率的第三位占全身骨与关节发病率的第三位. 儿童多见，单侧居多儿童多见，单侧居多l病理：病理：单纯滑膜或骨结核单纯滑膜或骨结核全关节结核全关节结核一、一、临床表现临床表现l全身症状：全身症状：结核中毒症状结
11、核中毒症状l局部症状：局部症状：疼痛、夜啼、膝部疼痛、疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形畸形、跛行、跛行、肌肌萎缩萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位、寒性脓肿、窦道、脱位“4”字试验字试验阳性阳性、髋关节过伸试验髋关节过伸试验阳性阳性和和托托 马斯（马斯（Thomas）征）征阳性阳性二、二、影像学检查影像学检查lX线：检查十分重要，须双侧对比检查十分重要，须双侧对比.早期早期X线征：线征：骨质疏松、关节囊肿骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔胀、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔变小、变小、空洞及死骨空洞及死骨病理性脱位病理性脱位lCT及及MRI：可早期诊断可早期诊断髋髋关关节节结结核核髋髋关关节节结结核
12、核l暂时性滑膜炎：暂时性滑膜炎：多为一过性多为一过性, ,儿童多见，儿童多见，有过度活动病史，表现为髋关节疼痛和有过度活动病史，表现为髋关节疼痛和跛行跛行, ,X X线无异常线无异常l儿童股骨头骨软骨病：儿童股骨头骨软骨病：亦表现为髋膝疼亦表现为髋膝疼痛和跛行痛和跛行, ,血沉正常血沉正常, ,特殊特殊X X线表现线表现l类风湿性关节炎：类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性但多为多发性和对称性l化脓性关节炎：化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症发病急，高热，脓毒症表现，表现，X X线：破坏迅速，增生性表现，骨线：破坏迅速，增生性表现，骨性强直性强直l 全身治疗
13、：全身治疗：抗结核治疗抗结核治疗l 局部治疗：局部治疗： 屈曲畸形者应做皮牵引，屈曲畸形者应做皮牵引， 畸形矫正后畸形矫正后上髋人字石膏上髋人字石膏3个月个月 单纯滑膜结核可以行关节腔内注射抗单纯滑膜结核可以行关节腔内注射抗结核药物结核药物四、四、治治 疗疗 (2)(2)l 手术治疗手术治疗滑膜切除术滑膜切除术; 病灶清除术：有寒性脓肿病灶清除术：有寒性脓肿 关节融合术、截骨术关节融合术、截骨术 全髋关节置换术全髋关节置换术术后用髋人字石膏固定约术后用髋人字石膏固定约3个月个月 第四节第四节 膝关核结核膝关核结核 Tuberculosis of knee jointTuberculosis o
14、f knee jointl特点：特点：骨关节结核的骨关节结核的第二位，第二位，约占骨关节约占骨关节结核结核10%，儿童青少儿童青少年多见年多见. .l病理：病理：滑膜结核滑膜结核边边缘性骨腐蚀缘性骨腐蚀全关节全关节结核结核. .l 全身症状，夜啼表现全身症状，夜啼表现一、临床表现一、临床表现l 膝部肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性膝部肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性l 肌萎缩，膝部呈梭形肿胀肌萎缩，膝部呈梭形肿胀l 屈曲挛缩、窦道屈曲挛缩、窦道l 跛行跛行第四节第四节 膝关核结核膝关核结核二、二、影像学检查及关节镜检查影像学检查及关节镜检查lX X线片线片 早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松早期
15、：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松 中期：进行性关节间隙变窄中期：进行性关节间隙变窄, ,边缘性骨边缘性骨 腐蚀腐蚀 晚期：骨质破坏加重晚期：骨质破坏加重, ,关节间隙消失，关节间隙消失， 胫骨后半脱位胫骨后半脱位lCTCT及及MRI:MRI:有早期诊断价值有早期诊断价值l关节镜：关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术滑膜切除术第四节第四节 膝关核结核膝关核结核膝关节结核（骨型），膝关节结核（骨型），胫骨胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀有骨质破坏，关节囊肿胀. 膝关节结核（滑膜型），膝关节结核（滑膜型），股骨股骨内踝边缘
16、处关节面模糊和毛糙内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐不齐.关节囊积液显著肿胀关节囊积液显著肿胀. 第四节第四节 膝关核结核膝关核结核第四节第四节 膝关核结核膝关核结核第四节第四节 膝关核结核膝关核结核三、三、治治 疗疗l单纯性滑膜结核绝大部分是可以治愈的，还可单纯性滑膜结核绝大部分是可以治愈的，还可保留全部或部分关节功能保留全部或部分关节功能. .l全身治疗：全身治疗：抗结核治疗抗结核治疗. .l局部治疗：局部治疗：关节腔内穿刺注射抗结核药物关节腔内穿刺注射抗结核药物. .l手术治疗：手术治疗：骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。滑膜型结核，行滑膜切除滑膜型结核，行滑膜切除 全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位病灶后融合膝关节于功能位(15(15岁以上岁以上), ), 固定固定时间不少于时间不少于3 3个月个月第四节第四节 膝关核结核膝关核结核1.1.骨与关节结核的治疗原则是什么？骨与关节结核的治疗原则是什么？2.2.试述骨与关节结核病灶清除术的适应征试述骨与关节结核病灶清除术的适应征。3.3.哪些物理检查试验有助于髋关节结核的哪些物理检查试验有助于髋关节结核的 诊断诊断? ?
