1、 创伤骨科创伤骨科王飞王飞 一、定义一、定义 断指再植的能否成功关键在血管能否接通1965年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后。1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。 1.患有全身性疾病体质差或并发有严重的脏器损伤不允许长时间进行手术者不宜再植。 2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。 3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离表现为手指两侧皮下
2、瘀血即使接通血管因软组织广泛渗血血栓形成再植手指仍难存活。 4.再植时限过分超过组织已发生变性则不宜再植未经冷藏断指缺血24小时仍可能再植存活如伤后即予冷藏处理再植时限可延长至30小时以上但是缺血时间越短则再植存活率越高反之缺血时间越长再植存活率越低。 二、症状体征二、症状体征 1.断离拇指再植拇指在发挥手部功能中最为重要在再植时应优先予以考虑尽力争取早期修复拇指断离拇指条件不好时可采用断离的食指移位再植于拇指上食指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。 2.其余4个手指的再植 从功能角度看食中指较重要对于有条件再植的断离食中指应设法再植其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外一般情
3、况下不必再植理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制将影响整个手的功能发挥。 3.末节断离的再植主要是指远侧指间关节以远的手指断离因为丧失末节对手的功能影响不大因而不主张再植况且单纯的原位缝合也有一定的存活率兼于病人的某些特殊职业的功能需要心理和美容上的要求也可试行再植。 三、三、手术指征 4.某些液体浸泡的手指再植 错误地将断指浸泡于低渗等渗高渗或某些消毒液中或者保存不妥冰块融化后冰水浸入由于细胞半透膜的作用低渗夜使细胞水肿而膨胀高渗液使细胞脱水某些消毒液如 乙醇苯钾溴铵硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞根据其种类浓度和浸泡时间的长短的不一损伤程度不一也对存活有不同的影响条件
4、允许可试行再植 5.腕掌部毁损性损伤的处理 腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离而远部的几个手指尚完好此时可将压烂的腕掌部剔除彻底清创后选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨进行对掌位再植 四、治疗方法四、治疗方法 1.断指再植手术程序 断指再植手术的一般过程在很多方面类同于断肢再植手术对于再植手术一般的操作方法和原则参阅断肢再植在此不予赘述此处介召断指再植有关特点： 1）.麻醉：一般用臂丛阻滞麻醉必要时采用连续高位硬膜外麻醉个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。 2）.清创：注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除强调显微镜下的清创对创面整齐断离时 间短的断指一般不作血管冲洗；
5、而对创面不整齐疑有血管损伤断离时间长的病例一定要进行冲洗以了解血管床的完整性有无破坏多个手指同时断离时在一次清创与冲 洗后按各个手指功能的重要程度依次缝接暂不再植的手指可放入04的冰箱中冷藏。 3）.骨与关节的固定：整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm不整齐的损伤根据清创的情况给予相应 的骨断端的切除用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法经过关节的断指用2根相同 粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术 。 4）.肌腱的缝合：伸肌腱常用20或30的丝线间断缝合近节断离时应同时缝合伸肌腱的中央部 与侧索中节则缝合侧索
6、的延伸部屈肌腱在较清洁断指中可用30的尼龙线采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合外周70尼龙线间断缝合注意切除指浅 屈肌腱并应将屈肌腱腱鞘切除1cm 。 5）.手指血管的缝接：原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉然后再缝指动脉在缝接血管前应开始予以610%低分子右旋糖酐500ml作静脉点滴在吻合血管时局部以10100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。 6）.神经的缝合：手指神经为单纯感觉纤维只要有良好的对合即能迅速再生得到较满意的恢复故应尽可能一期修复一般两掌侧指神经外膜缝合23针即可在两侧指神经同时缺损时优先修复拇指和小指的尺侧指神经食指中指和无名指桡侧指神经。 7）.皮肤的缝合：一般采用
7、间断缝合不要缝得过密过紧和内外翻以免压迫血管应避开缝接的静脉和动脉。 2.断指再植的术后处理 1）.再植术后常规的处理包括：(1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室保持2025室温及一 定的湿度严格消毒隔离制度(2)抬高肢体(3)局部加温(4)观察再植手指血循环有色泽弹性皮温毛细血管充盈时间等(5)周围血管扩张药物的应用常用妥拉 苏林25mg/6h罂粟碱30mg/6h等(6)预防感染和常规破伤风抗毒血清1500u肌肉注射。 2）.全身应用抗凝药物：断指再植术后是否应用全身抗凝药物至今尚有争论国外的学者仍在常规应用 认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形成事实上精良的血管缝合技术最为重要目前一般应用
8、低分子右旋糖酐(5001000ml/d)阿司匹林 (0.51.0g/次3次/d)及一些血管解痉药物即可只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。 五、术后护理术后护理 1.环境：病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在24-26度之间，为了保持局部温度可用 60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，湿度60-70，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环， 过高则加速组织耗氧代谢。 2.体位：术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对
9、血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。 3.再植指血运观察：术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。 术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需 要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜 色和温度是反映皮下血运的可靠指针。 1).指体色泽 断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故
10、全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。 指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。寒冷与疼痛常可引起血管 痉挛。为此，凡冬季或寒冷地区再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持2426之室温，局部以侧照烤灯温热来保证。凡上述条件皆具备的情 况下再植指体由红润变成苍白时，首先应怀疑动脉痉挛，应立即肌肉注射罂粟碱3060mg，并予镇痛治疗，严密观察，一般经1030分钟后动脉痉挛解 除，指体由苍白变为红润；如果经采取上述措施，并延长观察时间，仍未改善，怀疑有动脉栓塞之可能，应采取手术探查；如果指体由红润变为灰色，指腹张力低， 指端侧方切开有少量暗色血缓慢外
11、溢，这说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查；如果指体由红润变成暗紫色， 且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。若出血一旦 停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。再植术后如果指体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明 指体供血良好，而呈现这一现象主要是指体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力 增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保
12、温、防凝治疗12天后，指体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。 2).指体温度 指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温仪进 行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断指进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。每一断指若两侧指动脉均 作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低12；如果断指指温 比健指低45，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果指温渐渐下降，指体由红润变
13、为苍白，说明指标发生动脉供血障 碍。在检测指温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指34时，指体由红变为紫红，指温下降， 但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫 色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。 3）.毛细血管回充盈观察 手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再 植术后数天内指体比
14、正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍 白色，一旦移开压迫后，受压区在12秒钟内，由苍白转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血 管回充盈现象，这说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉 血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫 色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充
15、盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障 碍而发生栓塞。 4）.指腹张力 再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致 同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回 充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体循环的变化，是一种直接 又简单的检测指标。 5）.指端侧方切开放血 指端侧方切开放血观察出血情况，是
16、一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种 直接而有效的方法。方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开12 秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待 35秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出 鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，
17、但从切口处渗出一些血浆液，这说明 断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。 以上五项观察指标中都各有它的意义。最可靠、最直接的观察指标是指端侧方切开放血，它可以帮助医生做出较准确的判断，从而采取有效措施来挽救断指。 以上五项观察指标综合起来在血管危象中的表现是： 动脉危象的表现：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低45，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后 13天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱3060mg，注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症 状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循
18、环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚 有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅， 颜色及出血静脉反流所致。 静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红 色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后，溢出少量暗 红色血液，继之于切开处渗出
19、血浆样物，仍无毛细血管反应，指温不升，指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说明静脉危象后又继发发生动脉危象，此时已丧失了 手术探查的时机。 断指缺血时间过长再植后的临床表现：指体呈蜡白色，指温偏低，毛细血管回充盈现象消失，指腹张 力增高，指端侧方切开处能迅速流出鲜血，经治疗12天后，指体由蜡白色渐渐变为樱桃红或淡红色，指温略有回升，毛细血管回充盈渐渐开始出现，指腹张力偏 高，指端侧方切开处仍流出鲜血。 4.止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟 及被动吸烟，手部血液循环发生持
20、续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须 绝对禁止在手外科病区吸烟。 5.饮食指导 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。 6.抗凝药物的应用 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入 500-1000ML，持续4-6天。使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分
21、钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准， 持续给药35天后停药。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精 蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。 7.功能锻炼 再植的手术，可使多数再植肢体恢复一定或相当理想的功能。也有个别病例，虽然离断的肢体再植成活，但致使再植的肢体留着无用，去之又觉得可惜，形成一个赘 生物。断肢再植的目的是为了恢复伤肢的功能，使患者尽快走上工作岗位。所以在接活断肢的基础上，一定要使
22、伤肢恢复最大的功能。 1).术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。 2).术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。 3).术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、 被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持1020min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日 或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及以掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。 4).术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日4h。
