1、内科四大穿刺内科四大穿刺bone marrow puncture骨髓的概念骨髓的概念是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短骨（如腕骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松质间隙中的一种海绵骨（如腕骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松质间隙中的一种海绵状软组织状软组织, ,是机体的造血器官和免疫器官是机体的造血器官和免疫器官。成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。中富含造血干细胞，能够定向中富含造血干细胞，能够定向分化为血液中的各种细胞，如红细胞、血小板和各种白细胞等。人出生时，分化为血液
2、中的各种细胞，如红细胞、血小板和各种白细胞等。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，全身骨髓腔内充满红骨髓，5岁以后，长骨骨髓腔中的的红骨髓逐渐被脂岁以后，长骨骨髓腔中的的红骨髓逐渐被脂肪组织替代，呈黄色，称为肪组织替代，呈黄色，称为。当。当机体需要时，部分黄骨髓可转变为红骨机体需要时，部分黄骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血的能力。椎骨、髂骨、髓，重新恢复造血的能力。椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨股骨等长骨的骨骺内肋骨、胸骨及肱骨股骨等长骨的骨骺内终身都是红骨髓。终身都是红骨髓。(bone marrow puncture)(bone marrow puncture)是是采取骨髓液的一种常用诊疗技术。
3、采取骨髓液的一种常用诊疗技术。第第 一一 部部 分分骨髓穿刺术骨髓穿刺术适应证适应证: : 1. 1.各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形 态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。 2. 2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。 3. 3.不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。 4. 4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原
4、体（杜氏利什曼原虫）等。 骨髓移植时骨髓采集。骨髓移植时骨髓采集。适应证和禁忌证适应证和禁忌证禁忌证禁忌证: : 1.1.血友病患者血友病患者行骨髓穿刺。行骨髓穿刺。 2.2.极度衰弱、躁动不能耐受、配合者。极度衰弱、躁动不能耐受、配合者。 3.3.穿穿刺点局部皮肤有感染或破损者刺点局部皮肤有感染或破损者 。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书知情同意书，请，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医
5、师也要签患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查生命征。名。检查生命征。一、术前准备一、术前准备 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤按照需要填写实验申请单
6、和准备相应的器皿。按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿。 骨髓穿刺包骨髓穿刺包（弯盘、镊子1、无菌洞巾1、巾钳2、穿刺针、纱布2、棉球2），治疗盘治疗盘（消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药2%利多卡因）、注射器、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、帽子、口罩、无菌手套（两副）、载玻片载玻片l0-16l0-16张、推玻片张、推玻片l l张。张。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤二、术中操作二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。术者戴口罩、帽子，洗手。髂后上棘穿刺点髂后上棘穿刺点：为最常用的穿刺部位，位于骶为最常用的穿刺部位，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，椎两侧，臀部上方突出的部位，髂后
7、上棘棘突外侧髂后上棘棘突外侧约约1cm处，处，距后正中线约距后正中线约46cm。 骨面平坦，骨面平坦，范围范围较大，较大，易于定位，操作易于定位，操作 方便安全，且患者看不到术方便安全，且患者看不到术者操作，不易恐惧。者操作，不易恐惧。患者取侧卧位或俯卧位。患者取侧卧位或俯卧位。侧卧时位于下方的一侧侧卧时位于下方的一侧下肢伸直，另一侧下肢下肢伸直，另一侧下肢曲髋、曲膝搭于其上。曲髋、曲膝搭于其上。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤髂前上棘穿刺点髂前上棘穿刺点：为较常用的穿刺点。为较常用的穿刺点。患者取仰卧位。定位于髂前上棘后上患者取仰卧位。定位于髂前上棘后上l2cm髂嵴上骨平台处，髂嵴上骨
8、平台处，该处骨性标该处骨性标志突出，易于定位，操作方便安全，适合于活动受限的患者。但骨平台面志突出，易于定位，操作方便安全，适合于活动受限的患者。但骨平台面较窄小，容易滑脱，且患者常感觉疼痛明显。较窄小，容易滑脱，且患者常感觉疼痛明显。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤胸骨穿刺点胸骨穿刺点：患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。定位于：患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。定位于胸骨柄或胸骨体相当于第一或第二肋间隙的位置，胸骨体中线处。切勿在胸骨柄或胸骨体相当于第一或第二肋间隙的位置，胸骨体中线处。切勿在胸肋连接处（软骨结合）进行穿刺；也勿在胸骨体的下胸肋连接处（软骨结合）进行
9、穿刺；也勿在胸骨体的下2/32/3进行穿刺，因进行穿刺，因为可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的两个骨化中心愈合不良所形为可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的两个骨化中心愈合不良所形成。成。胸骨胸骨骨髓含量丰富，造血机能活跃。最能反映机体造血情况，但骨质较薄骨髓含量丰富，造血机能活跃。最能反映机体造血情况，但骨质较薄（约（约1.0cm），）， 其后为心房及大血管，其后为心房及大血管，穿刺深度要严格控制，通常从接触穿刺深度要严格控制，通常从接触骨皮质到进入骨髓腔不超过骨皮质到进入骨髓腔不超过1cm1cm，严防穿通发生意外。，严防穿通发生意外。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤胫骨粗隆穿刺
10、点胫骨粗隆穿刺点：对象常为：对象常为1岁以下儿童，也有医疗机构对岁以下儿童，也有医疗机构对3岁以下儿童岁以下儿童采用胫骨粗隆穿刺点。患儿取仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下采用胫骨粗隆穿刺点。患儿取仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下胫骨粗隆下1cm平坦处。平坦处。对于幼年患者该处穿刺具有容易固定的优点，避对于幼年患者该处穿刺具有容易固定的优点，避免患儿强烈反抗影响穿刺。但由于胫骨为长骨，其骨髓会逐渐免患儿强烈反抗影响穿刺。但由于胫骨为长骨，其骨髓会逐渐转化为黄骨髓，因此该部位穿刺不常用，仅限于不能配合转化为黄骨髓，因此该部位穿刺不常用，仅限于不能配合的幼年患者。的幼年患者。
11、腰椎棘突穿刺点腰椎棘突穿刺点：患者取侧卧位或反坐位（同胸：患者取侧卧位或反坐位（同胸穿体位）。穿刺点一般选择第穿体位）。穿刺点一般选择第1112 胸椎或第胸椎或第13腰椎棘突腰椎棘突 。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺针和针芯是否穿刺针和针芯是否配套（针芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否配套（针
12、芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否锐利，固定器能否固定，锐利，固定器能否固定，穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺盖消毒孔巾。盖消毒孔巾。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤以以5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 23ml3ml，排尽气泡，排尽气泡( (告知患者即将注射麻药，不要紧张) )，在定位点皮下注射皮丘，再垂直进针，在定位点皮下注射皮丘，再垂直进针，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，自皮下至骨膜进行局部自皮下至骨膜进行局部麻醉。麻醉。做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时会有较强的
13、做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时会有较强的抵抗感。为麻醉充分，可做抵抗感。为麻醉充分，可做“”多点麻醉多点麻醉（前后左右（前后左右3-4个点），个点），并等待并等待2min2min使其浸润充分。使其浸润充分。退针并估算进针退针并估算进针深度。深度。局麻后用局麻后用无菌纱布遮盖洞无菌纱布遮盖洞巾口。巾口。操作步骤操作步骤将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长），以左手拇、示指固定穿），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座
14、，持针于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，针尖朝向头端，穿刺针与胸骨纵轴成3045角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质后当穿刺针接触到骨质后将穿刺针围绕针体长轴将穿刺针围绕针体长轴则则，缓，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔，如在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔，如穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止 。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤用干燥无菌的用干燥无菌的20ml20ml注射器，将内栓退出注射器，将内栓退出1cm1cm（注射器内留少许空气）。拔出（注射器内留
15、少许空气）。拔出针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.10.2ml0.2ml为为宜，迅速取下注射器，将骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片宜，迅速取下注射器，将骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片1010张，张，根据具体疾病掌握涂片的厚度（根据具体疾病掌握涂片的厚度（一般应，再生障碍性贫血患者涂片可以厚一些）；）；推片与玻片的角度为推片与玻片的角度为3030左右为宜，左右为宜，角度越小，推片速度角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。越慢，骨髓涂片越薄。推出
16、推出的片膜分为头、体、尾三部分的片膜分为头、体、尾三部分, ,呈一楔形或舌形。呈一楔形或舌形。标本送检。标本送检。满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛。抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛。(2)穿刺针固定在骨内能够直立不倒。穿刺针固定在骨内能够直立不倒。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）。骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、显微镜检查，可
17、见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大 于血涂片。于血涂片。(6)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。操作步骤操作步骤第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少
18、许或再退出少许，拔出针芯，新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“”，多见于骨髓纤维化、再障、真性红细胞增多症、白血病、恶多见于骨髓纤维化、再障、真性红细胞增多症、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换部位重新穿刺或作骨髓活组织检性肿瘤骨髓转移等，需更换部位重新穿刺或作骨髓活组织检查术。查术。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤抽吸完毕，插入针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微抽吸完毕，插入针芯，
19、左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微转动拔出穿刺针，局部按压转动拔出穿刺针，局部按压1 12 2分钟后，如无出血现象再用棉分钟后，如无出血现象再用棉签蘸碘伏（安尔碘）消毒后，覆盖无菌纱布，胶布加压固定。签蘸碘伏（安尔碘）消毒后，覆盖无菌纱布，胶布加压固定。取手指或耳垂血涂片取手指或耳垂血涂片23张。张。骨髓涂片是血液病诊断的关键，但外周血涂片也是骨髓恶变骨髓涂片是血液病诊断的关键，但外周血涂片也是骨髓恶变的重要指征，两者缺一不可，互为参考，互为补充。的重要指征，两者缺一不可，互为参考，互为补充。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤三、术后处理三、术后处理 告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适
20、。检查生命征。告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。检查生命征。 如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，一般静卧如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，一般静卧2-4 2-4 小时，嘱三天内保持穿刺部位干燥。小时，嘱三天内保持穿刺部位干燥。穿刺后局部无出血，穿刺后局部无出血， 无任何变化可照常活动。无任何变化可照常活动。3.3.物品处理：物品处理： 整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。第第 一一 部部 分分注意事项注意事项1.1.严格掌握适应证、禁忌证。严格掌握适应证、禁忌证。术前进行出、凝血时间的检查，有出血倾术前进行出、凝血时间的检查，有出血
21、倾 向患者操作时应特别注意，血小板减少、白血病等患者，穿刺后局部向患者操作时应特别注意，血小板减少、白血病等患者，穿刺后局部 应予以压迫，防止渗血过多。对血友病患者应予以压迫，防止渗血过多。对血友病患者严禁严禁作骨髓穿刺。作骨髓穿刺。2.2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3.3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4.4.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。5.5.胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。6
22、.6.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示可能是大理石骨病。应若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示可能是大理石骨病。应 做骨骼做骨骼X X线检查，不可强行操作，以防断针。线检查，不可强行操作，以防断针。 7.7.抽髓力度要适当，抽吸量不宜过多，以免稀释骨髓液而影响结果的判断。抽髓力度要适当，抽吸量不宜过多，以免稀释骨髓液而影响结果的判断。8.8.骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。9.9.多次干抽时应进行骨髓活检。多次干抽时应进行骨髓活检。10.10.骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤患者，行骨穿时要格外小心，骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤患者，
23、行骨穿时要格外小心， 动作应轻柔。动作应轻柔。lumbar puncture脊髓和椎管脊髓和椎管局部解剖学局部解剖学P175-177P175-177。 : :与脑共同组成机体的中枢神经系统。是分化较低、功与脑共同组成机体的中枢神经系统。是分化较低、功能较低的部分。位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端平能较低的部分。位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端平第第1 1腰腰椎下缘椎下缘，全长约，全长约42-45cm42-45cm。表面被覆三层膜，由外向内分别为表面被覆三层膜，由外向内分别为: :硬脊膜硬脊膜: :致密结缔组织，厚而坚韧，在枕骨大孔边缘与硬脑膜延续。脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜:
24、 :薄而半透明，向上与脑蛛网膜延续，向下平第2骶椎形成一盲端。软脊膜：软脊膜：柔软并富有血管，紧贴脊髓表面，在脊髓下端移行为终丝。硬膜外隙硬膜外隙椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，有脊神经根通过；椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，有脊神经根通过；硬膜下隙硬膜下隙硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙，有少量液体；硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙，有少量液体；蛛网膜下隙蛛网膜下隙脊髓蛛网膜与软脊膜之间的腔隙，脊髓蛛网膜与软脊膜之间的腔隙，充满清亮的充满清亮的脑脊液脑脊液，向上与脑蛛网膜下隙相通。，向上与脑蛛网膜下隙相通。其下部在第其下部在第1-2腰椎水平扩大，称为终池，内有腰椎水平扩大，称为终池，内有腰、骶神经根构成的马
25、尾及软脊膜向下延伸形腰、骶神经根构成的马尾及软脊膜向下延伸形成的终丝。成的终丝。因此临床上常在第因此临床上常在第3、4或第或第4、5腰椎间进行腰腰椎间进行腰椎穿刺，一般不会伤及脊髓和马尾。椎穿刺，一般不会伤及脊髓和马尾。脑脊液的概念脑脊液的概念 : :为循环流动于脑和脊髓表面的一种无为循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体，充满在各脑室、色透明液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔蛛网膜下腔和脊髓中央管内。主要由脑室系统脉络和脊髓中央管内。主要由脑室系统脉络丛产生，少量由脑室的室管膜上皮和毛细丛产生，少量由脑室的室管膜上皮和毛细血管产生，主要通过蛛网膜颗粒回吸收入血管产生，主要通过蛛网膜颗粒回吸收入
26、静脉静脉。内含多种浓度不等的无机离子、葡。内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞，萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞，PH为为7.4。正常成年人的脑脊液总量平均为。正常成年人的脑脊液总量平均为150ml，处于不断产生、循环和回流的平衡状，处于不断产生、循环和回流的平衡状态中。态中。复习复习系统解剖学系统解剖学P426P426，433433。左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液 经室间孔第三脑室第三脑室+第三脑室脉络丛产生的脑脊液第三脑室脉络丛产生的脑脊液 经中脑水管第四脑室第四脑室+第四脑室脉络丛产第四脑室脉络丛产生的脑脊液生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外
27、侧孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙经经蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦窦汇窦汇左右横窦左右横窦左右乙状窦左右乙状窦颈内静脉。颈内静脉。脑脊液的功能脑脊液的功能脑脊液的脑脊液的：缓冲震荡、外力，保护大脑和脊髓免受外界损伤；缓冲震荡、外力，保护大脑和脊髓免受外界损伤；维持、调节颅内压的相对稳定维持、调节颅内压的相对稳定；运输营养物质、代谢产物等。；运输营养物质、代谢产物等。生理状态下，中枢神经系统存在生理状态下，中枢神经系统存在脑屏障脑屏障，对物质在毛细血管、脑脊液、，对物质在毛细血管、脑脊液、脑组织间转运过程中进行一定的限制或选择，脑组织间转运过程中进行一定的限制或选择，维持中枢神经系统内环境维持中枢
28、神经系统内环境的相对稳定。的相对稳定。脑屏障包括脑屏障包括血血- -脑屏障、血脑屏障、血- -脑脊液屏障、脑脊液脑脊液屏障、脑脊液- -脑屏障脑屏障。脑脊液和脑内神经元的细胞外液能相互交通，脑脊液的化学脑脊液和脑内神经元的细胞外液能相互交通，脑脊液的化学成分和脑组织细胞外液的成分大致相同。若中枢神经系统发生成分和脑组织细胞外液的成分大致相同。若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改变；变；如果脑脊液循环出现阻塞，可导致脑积水、颅内压增高，使如果脑脊液循环出现阻塞，可导致脑积水、颅内压增高，使脑组织受压移位，甚
29、至现脑疝而危及生命。脑组织受压移位，甚至现脑疝而危及生命。因此，当中枢神经系统受损时，常常需行因此，当中枢神经系统受损时，常常需行吸取脑脊吸取脑脊液（液（位于蛛网膜与软脊膜之间的蛛网膜下腔内）检查，并测定检查，并测定颅内压，以协助诊断。颅内压，以协助诊断。腰椎穿刺的意义腰椎穿刺的意义第第 一一 部部 分分骨髓穿刺术骨髓穿刺术诊断性穿刺：诊断性穿刺：复习复习实验诊断学实验诊断学“脑脊液检查脑脊液检查”章节。章节。1.留取留取CSF做各种检查以协助中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断。做各种检查以协助中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断。炎症性疾病炎症性疾病: 细菌性、病毒性、霉菌性脑膜炎等。细菌性、病毒
30、性、霉菌性脑膜炎等。脑血管意外：脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。脑血管意外：脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。肿瘤性及寄生虫性疾病：脑膜白血病、脑膜癌、其他脑部肿瘤、脑型血吸虫病肿瘤性及寄生虫性疾病：脑膜白血病、脑膜癌、其他脑部肿瘤、脑型血吸虫病 或肺吸虫病等。或肺吸虫病等。2.测定颅内压力或行动力学试验以明确颅内压高低及了解蛛网膜下腔、脊髓腔、测定颅内压力或行动力学试验以明确颅内压高低及了解蛛网膜下腔、脊髓腔、 横窦通畅情况。横窦通畅情况。 3.向蛛网膜下腔注入造影剂或放射性核素介质进行神经影像学检查。向蛛网膜下腔注入造影剂或放射性核素介质进行神经影像学检查。治疗性穿刺：治疗性穿刺：1.蛛
31、网膜下腔出血、某些颅内炎症以及正压性脑积水时，引流有刺激性的脑脊液蛛网膜下腔出血、某些颅内炎症以及正压性脑积水时，引流有刺激性的脑脊液 以缓解头痛等症状。以缓解头痛等症状。2.注入液体或放出注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡。以维持、调整颅内压平衡。3.鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等治疗相应疾病。鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等治疗相应疾病。适应证和禁忌证适应证和禁忌证 1.1.颅内占位性病变（尤其是后颅窝占位性病变），严颅内占位性病变（尤其是后颅窝占位性病变），严 重重颅内高压或已出现脑疝迹象者。颅内高压或已出现脑疝迹象者。2.2.高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期；高颈段脊髓肿物或
32、脊髓外伤的急性期；3.3.休克、极度衰竭等病情危重或极度躁狂不能配合者。休克、极度衰竭等病情危重或极度躁狂不能配合者。 4. 4.出、凝血机制障碍，有出、凝血机制障碍，有明显出血倾向者明显出血倾向者。5.5.穿刺部位局部皮肤、穿刺部位局部皮肤、皮下软组织或脊柱感染、结核或皮下软组织或脊柱感染、结核或 开放性损伤、腰椎畸形、骨质破坏等开放性损伤、腰椎畸形、骨质破坏等。适应证和禁忌证适应证和禁忌证第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解告知可能出现的并发症，
33、向患者讲解知情同意书知情同意书，请患者，请患者或法定代理人同意后签名。检查心率、血压等生命征及进行神或法定代理人同意后签名。检查心率、血压等生命征及进行神经系统相关检查。腰穿后须较长时间安静卧床，嘱患者排便、经系统相关检查。腰穿后须较长时间安静卧床，嘱患者排便、排尿。排尿。一、术前准备一、术前准备实习医师可在带教老师的指导下作实习医师可在带教老师的指导下作，一般在实习期间不要，一般在实习期间不要求掌握此操作技术。了解患者病情，熟悉相关检查结果。了解求掌握此操作技术。了解患者病情，熟悉相关检查结果。了解腰椎穿刺目的、严格掌握适应证和禁忌证。学习操作要领，并腰椎穿刺目的、严格掌握适应证和禁忌证。学
34、习操作要领，并向老师面述本技术操作的全过程（术前准备、手术步骤、术后向老师面述本技术操作的全过程（术前准备、手术步骤、术后注意事项等）。注意事项等）。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤按照需要填写实验申请单和准备相应的按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿等。器皿等。 腰椎穿刺包腰椎穿刺包（弯盘、镊子1、无菌洞巾1、巾钳2、穿刺针、纱布2、测压管、试管2）， 治疗盘治疗盘（消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、试管、容器等。套（两副）、试管、容器等。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤二、术中操作二、术中操作
35、 术者戴口罩、帽子，洗手。术者戴口罩、帽子，洗手。 体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前部弯曲，体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前部弯曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，或由助手立于术者对面，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一之手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，用一手搂住患者头部，另一之手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量向后突。这样的体位可以增加锥间隙宽度，便于进使脊柱尽量向后突。这样的体位可以增加锥间隙宽度，便于进针。针。操作步骤操作步骤以左右髂嵴的最高点连线（以左右髂嵴的最高点连线（Jacoby线）与后正中线交汇处为穿
36、刺点，线）与后正中线交汇处为穿刺点，即相当于第即相当于第34腰椎棘突间隙，也腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个腰椎间隙进行。可在上一个或下一个腰椎间隙进行。穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤同胸穿、腹穿。半打开胸穿包。同胸穿、腹穿。半打开胸穿包。手套内为有菌区域，手套外表面为手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。无菌区域。全部打开腰穿包，铺消毒孔巾、固定。全部打开腰穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内器械。检查穿刺包内器械。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤以以5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 2
37、3ml3ml，排尽气泡，排尽气泡( (可告知患者即将注射麻药，不要紧张) )，在穿刺点皮下注射皮丘，再垂直进针，在穿刺点皮下注射皮丘，再垂直进针，自自皮肤至蛛网膜下腔逐层麻醉（皮肤至蛛网膜下腔逐层麻醉（皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带 黄韧带 椎管骨膜 硬脊膜 脊髓蛛网膜）。）。作局部浸润麻醉。作局部浸润麻醉。边边进针边回抽，无血液后方可推注麻药。进针边回抽，无血液后方可推注麻药。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤术者以左手拇指、示指固定穿刺处皮肤，术者以左手拇指、示指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针右手持穿刺针背部方向或针尖稍斜背部方向或针尖稍斜向头部、针体偏向臀部向头部、针体偏向臀部约约151
38、5 ，缓慢刺，缓慢刺入，入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失的落空感，表示针尖已到阻力突然消失的落空感，表示针尖已到达蛛网膜下腔（到达蛛网膜下腔（成人进针深度约46cm，儿童则为24cm），将针芯缓慢拔出（），将针芯缓慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见无色），即可见无色透明脑脊液流出。透明脑脊液流出。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。至皮下待纠正角度后再进行穿刺。操作步骤操作步骤当见到脑脊液即将流出时，接上测压管或测压表，嘱患者双腿当见到脑脊液即将流出时，接上测压管或测压表，嘱
39、患者双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压管里上下波动，准确读数，记录慢慢伸直，可见脑脊液在测压管里上下波动，准确读数，记录脑脊液压力。亦可用计数脑脊液滴数的方法估计压力（脑脊液压力。亦可用计数脑脊液滴数的方法估计压力（正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O或4050滴min,随呼吸波动在10mmH2O之内；儿童压力为40100mmH2O ）。）。操作步骤操作步骤若压力低于正常低限，可作动力实验（若压力低于正常低限，可作动力实验（QueckenstedtQueckenstedt压颈试验、压颈试验、StookeyStookey压腹试验、压腹试验、Tobey-AgerTobey-Ager单侧颈静脉压迫
40、试验）以单侧颈静脉压迫试验）以了解蛛网膜下腔是否阻塞。了解蛛网膜下腔是否阻塞。压颈试验前一般先作压颈试验前一般先作StookeyStookey压腹试验：用手掌深压腹部，压腹试验：用手掌深压腹部，CSFCSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法。压颈试验：指压法，压力计法。颅内压增高或怀疑后颅窝占位者禁作此试验，防止出现脑疝。颅内压增高或怀疑后颅窝占位者禁作此试验，防止出现脑疝。Queckenstedt， 梗阻试验（）梗阻试验（）梗阻试验（）梗阻试验（）操作步骤操作步骤撤去测
41、压管，缓慢放液（撤去测压管，缓慢放液（2-3ml/min),2-3ml/min),收集脑脊液收集脑脊液2 25ml5ml，分，分别送检常规、生化、免疫、细胞计数和分类及细菌培养等。如别送检常规、生化、免疫、细胞计数和分类及细菌培养等。如怀疑为恶性肿瘤，另留一管进行脱落细胞学检查。怀疑为恶性肿瘤，另留一管进行脱落细胞学检查。标本采集后应立即送检，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解标本采集后应立即送检，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。或形成凝块等影响检查结果。低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛。入等量生理盐水，防止术
42、后头痛。操作步骤操作步骤鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。药液。如治疗脑膜白血病，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10分钟内注射完毕。术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部消毒并覆盖消毒纱术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部消毒并覆盖消毒纱布，胶布固定。布，胶布固定。第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。测生命征并测生命征并 观察病情有无变化。观
43、察病情有无变化。术后护理：去枕仰卧术后护理：去枕仰卧4-64-6小时，避免术后低颅压性头痛。穿小时，避免术后低颅压性头痛。穿 刺部位三天保持干燥。多饮开水。刺部位三天保持干燥。多饮开水。整理、整理、清洗器械清洗器械物品，医疗垃圾分类处理。物品，医疗垃圾分类处理。标本及时送验。标本及时送验。 5. 5.做好穿刺记录。做好穿刺记录。 第第 一一 部部 分分指侧卧位脑脊液压力在指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm0.58-0.78kPa(60-80mm水柱水柱) )以下，以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床
44、过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流，颅内压降低所致。过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流，颅内压降低所致。表现为坐起或站立后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐表现为坐起或站立后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛缓解。少数尚可出现或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。避免措施：使用细针穿刺，术后去枕平卧避免措施：使用细针穿刺，术后去枕平卧4-64-6小时，并多饮小时，并多饮开水，常可预防之。或开水，常可预防之。或于腰穿放液后注入等量生理盐水，于腰穿放液后注入等
45、量生理盐水，减减少脑脊液继续漏出。少脑脊液继续漏出。 在颅内压增高时，若腰穿放液过多过快，可在颅内压增高时，若腰穿放液过多过快，可使颅腔与椎管之间、使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，易幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，易在穿刺当时在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。避免措施：避免措施：严格掌握禁忌症。凡疑有颅后窝有占位性病变或颅严格掌握禁忌症。凡疑有颅后窝有占位性病变或颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。兆者，禁忌穿刺。以
46、细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查，必要时，可在术前先快速静脉输入检查，必要时，可在术前先快速静脉输入20%20%甘露醇液甘露醇液250ml250ml等等脱水剂后再进行穿刺。脱水剂后再进行穿刺。第第 一一 部部 分分并发症并发症多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致，可使根性疼痛、截瘫、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致，可使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加重。在高位颈段脊髓压迫症患者则大小便障碍等症状加重。在高位颈段脊髓压迫症患者则可致骨髓急性受压，出现呼吸麻痹。可致骨髓急性受压，出现呼吸麻痹。避免措施：避免措施：严格掌握禁忌症，严格掌握禁忌症，高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期者禁忌腰椎穿刺。性期者禁忌腰椎穿刺。并发症并发症4.4.未严格无菌操作未严格无菌操作，较少见。较少见。避免措施：穿刺全程注重无菌操作。避免措施：穿刺全程注重无菌操作。5.5.穿刺针损伤神经根所致，可穿刺针损伤神经根所致，可产生腰背部、下肢疼痛，产生腰背部、下肢疼痛，较少较少见。见。避免措施：避免措施：掌握好掌握好进针力度和速度，勿用力过快过猛，以免进针力度和速度，勿用力过快过猛，以免刺伤马尾神经或血管。刺伤马尾神经或血管。
