1、骨髓活检在白血病分型诊断中的应用 骨髓组织学1ppt课件骨髓活检 造血细胞密度及其所占的百分比 造血组织的分布 骨髓间质病变 骨组织结构变化 结合骨髓涂片和外周血涂片2ppt课件形态学 骨髓活组织检查：骨髓切片：组织学 骨髓吸取：骨髓涂片：细胞学 石蜡包埋：塑料包埋 酶的组织（细胞）化学 免疫标记：荧光标记 染色体检查：比较基因杂交 原位杂交：原位PCR3ppt课件Burkhardt 氏158个正常活检标本的组织定量计值造血组织409%脂肪组织288%骨小梁265%骨样组织0.30.2%血窦4.52.1%水0.20.8%4ppt课件骨与骨髓组织结构 从左到右：骨外膜、 皮质骨、骨小梁及骨髓造血
2、组织和血管。5ppt课件增生程度骨髓切片中细胞与脂肪的比例 0级 只有脂肪 1级 脂肪细胞之间 1-3个细胞 2级 脂肪细胞之间 12-20个细胞 3级 高倍视野 5个脂肪细胞 成年人 2-4级 60岁以上 1-3级6ppt课件造血组织面积 1.极度低下：造血组织面积20(vol)% 2.较低下：造血组织面积20%40% 3.大致正常(明显活跃)：造血组织面积40%60% 4.较活跃：造血组织面积60%80% 5.极度活跃：造血组织面积80% 7ppt课件骨髓活检组织 骨髓增生极度低下，间质水肿，造血细胞缺乏，脂肪细胞不增生 8ppt课件再障9ppt课件AML10ppt课件骨髓造血细胞 红细胞
3、系统 粒细胞系统 巨核细胞系统 单核细胞系统 淋巴细胞系统 浆细胞11ppt课件粒细胞 成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的23层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟 12ppt课件13ppt课件ALIP14ppt课件粒细胞 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：15ppt课件红系细胞 红系细胞有5个发育阶段 16ppt课件巨核细胞 正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。17ppt课件巨核细胞 正常值 1-3个 每3个高倍视野 增加 超过3个
4、2个高倍视野 少见 4个以上高倍视野看到1个 全片没有 散在 成簇 位置 体积 细胞核18ppt课件巨核细胞形态 正常：20-50m 核分叶，3叶以上。染色质细。细胞边界清楚。 侏儒型：15-20m 核至少分3叶，边缘清楚。 园形核：细胞直径大于20m，核呈圆形，核染色质粗，不见核仁 巨大型：50-120m 染色质各异。边缘清楚或不清楚。 未成熟型：15-25m，染色质细，核园或卵园。 淋巴样：需用免疫标记（F8, CD42b等）19ppt课件巨核细胞形态2 多形性: 多数偏小，染色质粗。近细胞膜有分离的细胞核。 母细胞： 胞浆深染，核园，染色质细，核仁（带形）1-3个。 固缩型: 孤立核物质
5、,怪异核物质.围绕残屑.20ppt课件巨核细胞的分布 弥漫 （正常，侏儒）：血窦附近。 成簇（巨大型）：5个以上细胞，至少见到3个簇。 成片 （未分化型，多型性）1个大的或2个巨核细胞集落，在小梁表面成一片。21ppt课件单核细胞 正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置 22ppt课件淋巴细胞 正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的 造血细胞减少造血细胞减少(如再生障碍性贫血如再生障碍性贫血)则淋巴细胞及浆则淋巴细胞及浆细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达80%以上。以上。不能认为是淋巴细胞增殖性疾病。不能认为是淋巴细胞
6、增殖性疾病。 成人患者可见在骨小梁之间成人患者可见在骨小梁之间(非小梁旁非小梁旁)有淋巴细胞有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势。需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。小结有增多趋势。需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。 23ppt课件骨髓非造血成分骨髓非造血成分 成纤维细胞成纤维细胞 内皮细胞内皮细胞 肥大细胞肥大细胞 吞噬细胞吞噬细胞 成骨细胞成骨细胞 破骨细胞破骨细胞 血管与血窦血管与血窦 间质粘多糖间质粘多糖24ppt课件脂肪细胞脂肪细胞 来自未分化间叶细胞来自未分化间叶细胞 胞体大，胞浆充满中性脂肪呈透明状，核被脂胞体大，胞浆
7、充满中性脂肪呈透明状，核被脂肪挤向胞膜而呈狭长弧形或无胞核肪挤向胞膜而呈狭长弧形或无胞核 正常成人骨髓脂肪细胞数量与造血细胞数量约正常成人骨髓脂肪细胞数量与造血细胞数量约各占一半各占一半 如脂肪细胞增多，造血细胞必然减少，反之亦然。如脂肪细胞增多，造血细胞必然减少，反之亦然。骨髓病理学上以此来评价骨髓增生程度。骨髓病理学上以此来评价骨髓增生程度。 25ppt课件纤维母细胞纤维母细胞 来自未分化间叶细胞来自未分化间叶细胞 胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁 胶原纤维胶原纤维 骨髓坏死后、骨髓转移瘤、肿瘤或白血病放或骨髓坏死后、骨髓转移瘤、肿瘤或白血病
8、放或化疗后常引起骨髓纤维组织反应性增生化疗后常引起骨髓纤维组织反应性增生 纤维组织增生主要受血小板释放的纤维母细胞纤维组织增生主要受血小板释放的纤维母细胞刺激因子及其它多种因子的影响刺激因子及其它多种因子的影响 可用可用Masson三色染色法显示病理切片中的胶原三色染色法显示病理切片中的胶原纤维，呈绿色纤维，呈绿色 26ppt课件网状纤维27ppt课件网状纤维稀疏密度进行分级：网状纤维稀疏密度进行分级： 大部分正常人骨髓大部分正常人骨髓 网状纤维为网状纤维为01级，偶而也可有二级者级，偶而也可有二级者 正常时网状纤维主要集中在血管周围。在评估骨髓正常时网状纤维主要集中在血管周围。在评估骨髓中网
9、状纤维的含量时，上述部位的网状纤维应排除。中网状纤维的含量时，上述部位的网状纤维应排除。 骨髓纤维化骨髓纤维化 骨髓骨髓 中胶原纤维增多，单纯网状纤维增多不称骨髓中胶原纤维增多，单纯网状纤维增多不称骨髓纤维化。纤维化。 网状纤维在网状纤维在“+”以上，并有胶原纤维增生占视野以上，并有胶原纤维增生占视野1/3 以上者诊断为骨髓纤维化或纤维化期。以上者诊断为骨髓纤维化或纤维化期。 28ppt课件网状纤维阳性强度及其检出率和网状纤维阳性强度及其检出率和分布方式分布方式 骨髓纤维化和骨髓转移瘤阳性率最高骨髓纤维化和骨髓转移瘤阳性率最高 其次为多发性骨髓瘤和原发性血小板增多症其次为多发性骨髓瘤和原发性血
10、小板增多症 再生障碍性贫血阳性率最低再生障碍性贫血阳性率最低 骨髓转移癌的网状纤维总是环绕癌巢分布，而骨髓转移癌的网状纤维总是环绕癌巢分布，而转移性肉瘤的网状纤维和造血细胞肿瘤组织的转移性肉瘤的网状纤维和造血细胞肿瘤组织的网状纤维总是穿插瘤细胞之间的网状纤维总是穿插瘤细胞之间的 髓系肿瘤与淋巴系肿瘤，尤其是与骨髓瘤的网髓系肿瘤与淋巴系肿瘤，尤其是与骨髓瘤的网状纤维密度方面有显著不同状纤维密度方面有显著不同 29ppt课件急性白血病急性白血病 急性白血病诊断急性白血病诊断:骨髓涂片骨髓涂片 骨髓活检骨髓活检 补充补充30ppt课件骨髓活检在急性白血病诊断中的意义骨髓活检在急性白血病诊断中的意义
11、M7 骨髓填塞骨髓填塞 骨髓增生低下骨髓增生低下 骨髓纤维化骨髓纤维化,骨髓干抽骨髓干抽 补充骨髓涂片信息补充骨髓涂片信息 骨髓细胞空间定位骨髓细胞空间定位 骨髓间质骨髓间质 提示预后提示预后 化疗后活检的变化可给予比涂片稍多的信息。化疗后活检的变化可给予比涂片稍多的信息。31ppt课件骨髓形态改变骨髓形态改变 大体大体 红髓增加红髓增加,骨小梁变狭骨小梁变狭32ppt课件急性白血病的组织学变化：急性白血病的组织学变化： 初起病时：孤立的恶性细胞簇，粒系白初起病时：孤立的恶性细胞簇，粒系白血病最初表现在小梁旁，邻近小动脉和血病最初表现在小梁旁，邻近小动脉和动脉毛细血管，形成典型的袖套样浸润。动
12、脉毛细血管，形成典型的袖套样浸润。淋巴样白血病呈弥漫性分布，没有特殊淋巴样白血病呈弥漫性分布，没有特殊的定位。的定位。33ppt课件急性白血病的组织学变化：急性白血病的组织学变化： 经典的变化：经典的变化： 白血病母细胞呈片状浸润，脂肪细胞减少，白血病母细胞呈片状浸润，脂肪细胞减少，正常造血细胞减少，并分散或淹没在增生的正常造血细胞减少，并分散或淹没在增生的母细胞中，母细胞中， 母细胞体积大，核也大，圆形或有凹陷，染母细胞体积大，核也大，圆形或有凹陷，染色质结构清晰，核膜增厚，核透亮，其中有色质结构清晰，核膜增厚，核透亮，其中有12个深染的核仁，其大小与核的大小不成比个深染的核仁，其大小与核的
13、大小不成比例。例。 胞浆带嗜碱性，量少，边界模糊，细胞连成胞浆带嗜碱性，量少，边界模糊，细胞连成片。片。 全部细胞几乎均处在同一个未分化时期。全部细胞几乎均处在同一个未分化时期。34ppt课件急性白血病的组织学变化：急性白血病的组织学变化： 其他组织学图像：其他组织学图像： 混杂性浸润：母细胞呈不均匀性浸润，混杂混杂性浸润：母细胞呈不均匀性浸润，混杂在残留的造血组织中在残留的造血组织中(中幼粒细胞、嗜酸性中幼粒细胞、嗜酸性白细胞和幼稚红细胞，幼稚红细胞可仍聚集白细胞和幼稚红细胞，幼稚红细胞可仍聚集形成红细胞岛形成红细胞岛)。 一般不易见到巨核细胞。一般不易见到巨核细胞。 35ppt课件急性白血
14、病的组织学变化：急性白血病的组织学变化： 再障型骨髓：骨髓腔内大部分为结构脂再障型骨髓：骨髓腔内大部分为结构脂肪，在脂肪空泡之间有各种细胞成分，肪，在脂肪空泡之间有各种细胞成分，一部分区域为造血成分，其中有典型的一部分区域为造血成分，其中有典型的母细胞岛母细胞岛 长期化疗后继发的白血病长期化疗后继发的白血病: 增生正常或增增生正常或增生低下性骨髓，其中有母细胞增多及成生低下性骨髓，其中有母细胞增多及成熟障碍现象。熟障碍现象。36ppt课件急性白血病骨髓支架的变化急性白血病骨髓支架的变化 多数急性白血病骨髓支架不受干扰，没多数急性白血病骨髓支架不受干扰，没有胶原纤维形成。在成片母细胞之间有有胶原
15、纤维形成。在成片母细胞之间有时可勉强看出被挤压的网状纤维支架。时可勉强看出被挤压的网状纤维支架。 “再障再障”型，脂肪空泡之间可见到网状型，脂肪空泡之间可见到网状纤维支架。纤维支架。 少数病例网状纤维增多，相互吻合。有少数病例网状纤维增多，相互吻合。有的淹没在成片的母细胞之中，大多数围的淹没在成片的母细胞之中，大多数围绕扩张的血窦。绕扩张的血窦。37ppt课件其他变化：其他变化： （1）血管的改变：约）血管的改变：约1/4的活检标本可的活检标本可见到血窦的改变。见到血窦的改变。 在成片浸润的母细胞之间，血窦扩张，内层在成片浸润的母细胞之间，血窦扩张，内层衬有单层肿胀的内皮细胞衬有单层肿胀的内皮
16、细胞-海绵样。海绵样。 在血窦内可有个别散在的母细胞或成堆的母在血窦内可有个别散在的母细胞或成堆的母细胞。细胞。 （2）出血和坏死：未经治疗的急性白血）出血和坏死：未经治疗的急性白血病的骨髓中，很少见到出血和坏死。病的骨髓中，很少见到出血和坏死。38ppt课件 急性白血病化疗后的变化：急性白血病化疗后的变化： 变化过程变化过程 治疗前：治疗前： 骨髓的造血组织明显增生，紧密成片的母细胞骨髓的造血组织明显增生，紧密成片的母细胞 治疗后治疗后 转变成完全转变成完全“再障再障”型的骨髓图象型的骨髓图象 恢复到正常图象。恢复到正常图象。39ppt课件急性白血病化疗后的变化：急性白血病化疗后的变化： 变
17、化特点变化特点 坏死坏死 增生低下增生低下 不增生不增生 40ppt课件急性白血病化疗后的变化急性白血病化疗后的变化 脂肪组织再生脂肪组织再生 造血细胞的再生造血细胞的再生 红系最早恢复，但常有异常表现红系最早恢复，但常有异常表现 粒系及巨核系也恢复增生粒系及巨核系也恢复增生 41ppt课件急性白血病化疗后的变化急性白血病化疗后的变化 部分缓解或治疗无效者部分缓解或治疗无效者 不同程度的残留白血病细胞不同程度的残留白血病细胞 与再生的正常细胞灶相区别，特别是与原红细胞与再生的正常细胞灶相区别，特别是与原红细胞及早幼红细胞及早幼红细胞 治疗完全无效的病例治疗完全无效的病例 骨髓组织学形态可与治疗
18、前完全一样，或仅骨髓组织学形态可与治疗前完全一样，或仅有散在少量的坏死区存在有散在少量的坏死区存在 42ppt课件MyeloProliferative Neopasm MPN Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1positive Chronic neutrophilic leukemia Polycythemia vera Primary myelofibrosis Essential thrombocythemia Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified Mastocytosis M
19、yeloproliferative neoplasms, unclassifiable 43ppt课件MPN MPD-MPN 分类依据的变化：分类依据的变化： 形态分子形态分子 JAK44ppt课件慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 （）造血细胞在总体中的比例（）造血细胞在总体中的比例 （）粒红细胞比例（）粒红细胞比例 （）特殊的慢粒图像的分布及数量（）特殊的慢粒图像的分布及数量 （ 4 ）细胞的凋亡）细胞的凋亡 （ 5 ）巨核细胞）巨核细胞 （ 6 ）纤维增生）纤维增生 （ 7 ）脂肪细胞大小差异）脂肪细胞大小差异 45ppt课件母细胞数量母细胞数量 常规切片中体积大，有核仁的细胞常规切片
20、中体积大，有核仁的细胞 CD34+细胞细胞 20%, 或母细胞成簇或母细胞成簇46ppt课件慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 分类分类 普通型普通型 巨核细胞增多型巨核细胞增多型 纤维增生型纤维增生型 47ppt课件真性红细胞增多症真性红细胞增多症PV PV诊断不依赖于骨髓组织学诊断不依赖于骨髓组织学 骨髓活检对疾病的演进提供信息骨髓活检对疾病的演进提供信息 纤维增生纤维增生=2级级,提示转变成纤维化提示转变成纤维化 母细胞母细胞10%,提示转变成提示转变成MDS 母细胞母细胞20%,提示转变为提示转变为AML48ppt课件49ppt课件真性红细胞增多症真性红细胞增多症PV 骨髓活检组织学
21、骨髓活检组织学 骨髓轻度或中度增生，结构脂肪减少骨髓轻度或中度增生，结构脂肪减少 红系增生红系增生 粒系增生粒系增生 巨核系增生，多形性聚集，不典型性表现巨核系增生，多形性聚集，不典型性表现50ppt课件真性红细胞增多症真性红细胞增多症PV JAK251ppt课件原发性血小板增多症原发性血小板增多症 骨髓活检骨髓活检 正常或轻度增生骨髓相，正常或轻度增生骨髓相， 巨核细胞明显增多，巨核细胞的体积大小不巨核细胞明显增多，巨核细胞的体积大小不一，并聚集成簇。一，并聚集成簇。 血小板增多的界限下调血小板增多的界限下调52ppt课件骨髓纤维化骨髓纤维化 骨髓纤维化分为原发性和继发性两类。骨髓纤维化分为
22、原发性和继发性两类。原发性骨髓纤维化往往原因不明，而继原发性骨髓纤维化往往原因不明，而继发性常出现于淋巴增殖性疾病，霍奇金发性常出现于淋巴增殖性疾病，霍奇金氏淋巴瘤，转移性癌，多发性骨髓瘤，氏淋巴瘤，转移性癌，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症以及原发性血小板增真性红细胞增多症以及原发性血小板增多症等。多症等。53ppt课件骨髓纤维化骨髓纤维化 骨髓纤维组织增生骨髓纤维组织增生 诊断必须骨髓活组织检查诊断必须骨髓活组织检查 正常骨髓组织被纤维组织所取代正常骨髓组织被纤维组织所取代 骨髓病理改变分三期骨髓病理改变分三期54ppt课件骨髓纤维化骨髓纤维化 早期早期:全血细胞增生伴轻度纤维组织增生全血细
23、胞增生伴轻度纤维组织增生,三系混合性增生三系混合性增生,间质中正常分散的网状间质中正常分散的网状纤维变粗或局灶性增生纤维变粗或局灶性增生. 中期中期:骨髓组织萎缩和纤维化骨髓组织萎缩和纤维化,粒红两系不粒红两系不同程度减少或消失同程度减少或消失,巨核系消失最晚巨核系消失最晚.网状网状纤维更粗并出现胶原纤维纤维更粗并出现胶原纤维. 晚期晚期:骨髓纤维化骨质硬化骨髓纤维化骨质硬化55ppt课件纤维化56ppt课件急性骨髓纤维化急性骨髓纤维化 骨髓活组织检查不能诊断（仅仅报告网骨髓活组织检查不能诊断（仅仅报告网状纤维情况）状纤维情况）57ppt课件骨髓活检在骨髓活检在MDS诊断中的作用诊断中的作用
24、涂片与骨髓活检同时进行涂片与骨髓活检同时进行 骨髓活检可以补充骨髓涂片的诊断骨髓活检可以补充骨髓涂片的诊断 制片质量制片质量 外周血稀释外周血稀释 骨髓纤维化骨髓纤维化 骨髓细胞极度增生骨髓细胞极度增生58ppt课件骨髓活检在骨髓活检在MDS诊断中的作用诊断中的作用 细胞增生异常细胞增生异常 骨髓结构破坏骨髓结构破坏 骨髓基质变化骨髓基质变化59ppt课件骨髓活检在骨髓活检在MDS诊断中的作用诊断中的作用 骨髓活检的优势骨髓活检的优势 全面了解骨髓增生程度及细胞分布情况全面了解骨髓增生程度及细胞分布情况 观察骨小梁、血管、脂肪和间质间的关系观察骨小梁、血管、脂肪和间质间的关系60ppt课件骨髓
25、活检目前如何诊断骨髓活检目前如何诊断MDS？ 病变的描述病变的描述 推测性诊断推测性诊断 符合符合MDS的诊断的诊断61ppt课件骨髓细胞增生程度骨髓细胞增生程度粒红细胞比例粒红细胞比例骨髓中原始细胞的比例骨髓中原始细胞的比例粒系发育成熟障碍粒系发育成熟障碍红系发育成熟障碍红系发育成熟障碍巨核系发育成熟障碍巨核系发育成熟障碍骨髓间质变化骨髓间质变化CD34+CD34+细胞百分比细胞百分比骨髓活检在骨髓活检在MDS诊断诊断中的作用中的作用62ppt课件 正常值：正常值：1.53.5:1 粒红比：5:1 或 1:1 粒红比：1:15:1粒红细胞比例粒红细胞比例63ppt课件骨髓中原始细胞的比例骨髓
26、中原始细胞的比例 原始细胞原始细胞 30%64ppt课件 ALIP+ 小梁间区出现原始细胞小梁间区出现原始细胞35个成个成簇，簇， 这样的结构至少出现这样的结构至少出现3个个 粒系发育成熟障碍粒系发育成熟障碍65ppt课件ALIP ALIPs在大多数的在大多数的MDS病人中出现病人中出现 对于诊断的意义对于诊断的意义 出现早出现早 易观察易观察 预后的判断预后的判断 66ppt课件 同期原红细胞岛同期原红细胞岛 原始红细胞增多聚集成簇，造血原始红细胞增多聚集成簇，造血岛的红细胞在同一分化水平岛的红细胞在同一分化水平 红系发育成熟障碍红系发育成熟障碍67ppt课件同期原红细胞岛同期原红细胞岛 克
27、隆性增生克隆性增生 一过性增生一过性增生避免从一系形态学变化避免从一系形态学变化去诊断去诊断68ppt课件 分布的位置出现异常分布的位置出现异常 出现小巨核细胞出现小巨核细胞 数量增多数量增多,每个高倍视野每个高倍视野出现出现10个或以上个或以上巨核系发育成熟障碍巨核系发育成熟障碍69ppt课件骨髓间质的变化骨髓间质的变化 间质支架紊乱间质支架紊乱 结构脂肪破坏，出现小脂肪空泡结构脂肪破坏，出现小脂肪空泡 红细胞外溢红细胞外溢 粘液样变性粘液样变性 间质纤维增生间质纤维增生 70ppt课件 网状纤维染色网状纤维染色 结果分析结果分析 ： 结果分析结果分析 ： 结果分析结果分析 ：骨髓间质的变化骨髓间质的变化71ppt课件骨髓造血微环境骨髓造血微环境 结构脂肪消失，出现小脂肪空泡结构脂肪消失，出现小脂肪空泡 72ppt课件结构脂肪的变化73ppt课件 10%：CD34+细胞百分比细胞百分比74ppt课件MDS与白血病的边缘病例与白血病的边缘病例 骨髓活检中原始细胞比例增高达到骨髓活检中原始细胞比例增高达到30%以上以上 外周血增生低下外周血增生低下 骨髓活检骨髓活检-MDS75ppt课件低增生性低增生性MDS 低增生性低增生性MDS 骨髓总体细胞量减少骨髓总体细胞量减少 要找到典型的三系细胞发育异常的病变比较困要找到典型的三系细胞发育异常的病变比较困难难 76ppt课件
