1、跖跗关节脱位1 跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries） Named after the Napoleonic-era surgeon Jacques Lisfranc （1790-1847） 2跖跗关节（Lisfranc关节） 跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。3跖 跗 关 节 的 作 用 内在稳定性足负重功能 维持足弓 内侧纵弓 外侧纵弓 中间横弓内高外低4 Lisfranc Lisfranc关节损伤关节损伤 即跖跗关节骨折脱位。为一种广义的关节内损伤
2、。 由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部造成，跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨基底间软组织相对薄弱，这一解剖特点可以解释损伤后移位的方向，另外足背动脉在这一部位发出分支进入足底，在跖跗关节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征，甚至前足坏死。5Liafranc韧带6三柱损伤理论7Liafranc损伤的分型8MyersonMyerson分类分类 A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第2跖骨底部骨折 B型损伤：一个或多个关节仍保持完整 B1型损伤：内侧移位 有时累及楔间及舟楔关节 B2型移位：外侧移位，累及第1跖楔关节 C型损伤：为分裂性损伤 C1型损伤: 部分移位 C2型损伤: 完全移位 此型肿
3、胀明显，易发生骨筋膜室综合症9诊断诊断- -临床表现临床表现 中足疼痛 肿胀 明显的足底、足背瘀斑 站立或行走时疼痛加剧10 临床表现临床表现 中足疼痛、负重困难 足背肿胀 由于可能的自行复位可致畸形多变11临床表现临床表现 跖侧瘀青可出现较晚 跖跗关节局部压痛 轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳12临床表现临床表现 血管神经检查：足背动脉腓深神经 预防筋膜间室高压13诊断诊断- -体格检查体格检查体检： 局部压痛 piano key test 单足站立实验 应力实验 旋转实验（提第一跖骨头，压第二跖骨头对第二跖跗关节施加应力引起Lisfranc关节疼痛） 14应力试验应力试验15诊断诊断-X-
4、X线评价线评价 1.前后位X线：第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧面在一直线上 2.斜位X线上，第4跖骨干内侧应与筛骨内侧面在一直线上 3.第一跖楔关节外形应规则 4.在内存楔骨至第2跖骨间隙内侧的“斑点征”，提示Lisfranc韧带的撕脱 5.评价舟楔关节有无半脱位 6.评价有无筛骨的压缩性骨折1617放射学评估放射学评估 X线摄片：前后正位片、30斜位片和侧位片 正位：第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接18放射学评估放射学评估 斜位片： 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接19放射学评估放射学评估 侧位片：第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平20放射学评估放射学评估站立位
5、摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤健侧对照摄片：非常有帮助伴发骨折： 第二跖骨基 舟状骨撕脱骨折 内侧楔骨骨折 骰骨骨折21非负重位非负重位负重位负重位站立负重位摄片站立负重位摄片22放射学评估放射学评估 其他：1. 应力位摄片或透视检查2. CT 扫描3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访23治疗 金标准为解剖复位、稳定内固定1.保守治疗：对非移位损伤（第1、2跖骨间隙小于2mm） 非负重石膏固定6周 负重石膏再固定4-6周 复查x线如移位 应手术治疗2.手术治疗： 1.切开复位内固定：术后石膏夹板固定 ，7-10天后改用短腿非负重石膏，6
6、-8周后部分负重，第8周拔出外侧克氏针，第4月去除内侧螺钉。 2.关节融合： 体重1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的 目的： 获得及维持解剖复位25保保 守守 治治 疗疗 非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片 短腿石膏 4-6 周不负重 肿胀消退后复查摄片、排除再移位 治疗周期需2-3月26切开复位内固定 急诊手术指征：开放性骨折血管神经损伤（足背动脉） 筋膜间室高压症27内固定选择 克氏针：？ 可吸收螺钉： ？ 小螺钉系统：经典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm 空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm 微型钢板：跨关节固定 骑缝钉28
7、手术切口选择 单一切口 双切口29双 切 口 1 2 足背切口：内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束30手术技巧 首先复位内侧柱并临时固定 再复位固定中间柱 如外侧柱移位可能需双切口第第2跖骨基脱位跖骨基脱位复位后复位后31手术技巧 若获得解剖复位，可持久固定 对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定 埋头技术避免背侧皮质断裂32手术技巧 螺钉用于维持位置而非拉力作用 从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉 33手术技巧 若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉 外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的34切开复位内固
8、定3536373839闭合复位螺钉内固定404142434445 术后摄片4647术后处理 石膏托固定10-14天，避免负重 短腿管型石膏，避免负重4-6周 短腿负重石膏或支具另行固定4-6周 足弓垫支持3-6个月48内固定取出时机 外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出 内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出 有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内49并 发 症 创伤性关节炎：最常见，但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗 50并发症 筋膜间室高压症 感染 血管神经损伤 内固定失败 疼痛综合症51预 后 功能恢复需一年以上。 复
9、位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关52小 结 重视跖跗关节损伤的诊断和处理 三柱分型理论 切口的选择 内固定的选择 闭合复位或切开复位53跖骨骨折fracture of metatarsal 54教学要求 掌握：跖骨骨折的手法整复要点。 熟悉：跖骨骨折的病因病理。55解剖概要跟骨、第一跖骨头、第五跖骨头负重在足的5个跖骨中，第l跖骨最粗大，发生骨折的机会较少；24跖骨发生骨折机会最多56病因 病机在大多数情况下为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压等。少数情况下由长期慢性损伤(如长跑、行军)致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。第5跖骨基底
10、由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。 57间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨折直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折受伤机制58跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应分 型跖骨干骨折：开放性， 多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少59分型跖骨干骨折-直接暴力引起，多开放、多发、可伴脱位、软组织条件差。第5跖骨基底撕脱骨折。跖骨颈疲劳骨折- 2、3多见。60临床表现及诊断： 外伤史 足部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足部短缩畸形，不能行走。 检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。 前
11、足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位、类型和移位情况。 必要时MRI检查 61第五跖骨基底部骨折62跖骨干骨折63第二跖骨疲劳骨折64疲劳骨折的MRI表现65须与儿童骨骺线相鉴别鉴别诊断66手法整复手术治疗治疗：67上下重叠移位（三根以上骨折）向足底成角必须纠正方法手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定中后期配合中药熏洗治 疗68手 术69跖趾关节脱位70跖趾关节脱位 概述 脱位内含：指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。 临床以第1跖趾关节向背脱位多见。 跖趾关节可作屈伸收展活动，但关节薄弱，囊的两侧有侧副韧带加强。71病因病机 足趾碰踢硬物跖趾关节过伸展近节趾骨基底部冲破关节
12、囊背侧向跖骨头背侧脱出。诊断要点明显踢碰硬物的外伤史局部肿胀疼痛，畸形及跖趾关节功能障碍。距近节趾骨突向背侧，关节呈弹性固定。X线：足部正斜位。72辨证施治 一般闭合脱位皆可手法整复 整复手法要点： 固定踝部及前足 手持拇趾或患趾或者用绷带扎拉进行牵引 加大畸形牵引即背伸患趾牵引 按捺近节脱位的趾骨向远端 牵引下跖屈患趾近节 固定方法： 伸直位固定23周（可用压舌板或铝板） 其它： 有开放创口：创口小先整复后清创；创口大先清创后整复73趾间关节脱位74趾间关节脱位概述指近节趾骨与远节趾骨的关节发生分离为滑车关节，仅有屈伸活动，脱位少见。病因病机多为直接踢碰趾端所致，临床以拇趾多见75趾间关节脱位诊断要点伤史局部肿痛，功能障碍。患趾短缩畸形畸形及弹性固定趾骨X线：正侧位辩证论治水平位拨伸牵引即可复位76趾骨骨折77趾骨骨折 解剖概要 病因：直接暴力，多合并趾甲损伤，开放性骨折78趾骨骨折 治疗：纠正旋转、跖侧成角畸形-无移位：休息2-3周即可-有移位单个骨折：手法复位，临趾固定，早期行走。-多数骨折：复位，石膏托固定2-3即可功能锻炼。79谢谢！谢谢！川医大中医院川医大中医院 骨伤科（矫形、儿骨、手外组）骨伤科（矫形、儿骨、手外组）张箭张箭 副教授副教授80
