1、骨科手术围手术期处理围手术期围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理围术期处理（ perioperative management）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。23围术期处理包括以下围术期处理包括以下术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 术前准备手术种类手术种类择期手术（择期手术（select
2、ive operation）指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术 急症手术（急症手术（emergency operation）限期手术（限期手术（confine operation）由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短的时间内较全面完成。该在较短的时间内较全面完成。 手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形
3、矫正术、良性肿瘤切除术等。手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。 从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症以恰当的言语和安慰的口气向病人做出解释。 取得患者的信任和同意，履行书面知情同意手续。心理准备床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正 贫
4、血（一般应达到血色素100gL）及时处理已发现的感染灶；患者术前不与感染者接触；严格遵循无菌技术原则。7生理准备生理准备（1）切口接近感染区域；（2）操作时间长，创伤大；（3）癌肿手术；（4）涉及大血管手术（5）需要植入人工制品的手术。给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药，手术时间超过3小时或出血量大于1500ml可术中给予第二剂。以下情况需预防性应用抗生素以下情况需预防性应用抗生素骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病骨科感染性疾病 % % 常见致病菌常见致病菌开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11%
5、白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 链球菌 12%慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37% 大肠杆菌 28% 恶臭假单胞 16%术后感染 8.91 绿脓杆菌 31% 大肠杆菌 20% 克雷克氏菌 11%外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34% 嗜麦芽假单胞菌 12% 阴沟杆菌 9%（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外) 、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。（2）主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平
6、、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等, 这类药在有肝病时尽可能避免使用。根据患者术前肝肾功合理使用抗生素根据患者术前肝肾功合理使用抗生素（3）经肝肾两种途径清除的药物, 在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星莫西沙星等。（4）主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。
7、此类药物主要有青霉素青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等) 、万古霉万古霉素素、多黏菌素和氧氟沙星氧氟沙星等。在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。 肝功能减退时抗菌药物应用肝功能减退时抗菌药物应用成人术前12小时禁食，4小时禁饮，防止手术中因呕吐引起窒息或误吸；对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠。 手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管；如患者
8、有活动性义齿、首饰，应予取下。基础病处理基础病处理术前因病体重下降20%，不仅死亡率上升，感染率也会增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，表明存在营养不良。需用术前行肠内营养或肠外营养支持。 营养不良营养不良大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。肠外营养肠外营养(PN)(PN)能量 20-30Kcal/(kg/d)每1Kc
9、al/(kg/d) 给水量1-1.5ml葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d)氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)电解质（肠外营养成人平均日需量）: 钠 80-100mmol 钾 60-150mmol 氯 80-100mmol 钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol脂溶性维生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg水溶性维生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素：铜:0.3mg 碘:131u
10、g 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg肠外营养肠外营养(PN)(PN)肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量高血压根据血压值的高低的分为三级：高血压根据血压值的高低的分为三级： 收缩压 （mmHg) 舒张压（mmHg)1、一级高血压（轻度）： 140159 90-992、二级高血压（中度）： 160179 1001093、三级高血压（重度）： 大于/等于180 大于/等于110高血压病高血压病高血压的分级标准高血压的分级标准在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害
11、程度将高血压分为三期：1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP110mmHg）应延迟手术，控制血压。有报道称手术前难以控制的高血压，手术后约5.1%发生心肌梗塞，5.7%发生心搏骤停，出现心肌缺血约 12%17%。 高血压高血压 心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。 非心脏手术围术期的心血管系统的并发
12、症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。心血管疾病心血管疾病是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标： 第二心音奔马律或颈静脉怒张 11 术前6个月内发生心肌梗死 10 手术前任何时候记录到的室性早搏，5次/分 7 术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏 7 年龄超过70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 一般情况不佳 3 胸腔或腹腔手术 3 GoldmanGoldman心脏风险指数心脏风险指数评分指标计分心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生
13、率随总得分的升高而增加：I级：05分，26分，78%（56%死亡率）1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。2.有心率失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地 兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。心脏病手术前
14、准备心脏病手术前准备肺功能 正常 轻度不全 重度不全 氧分压氧饱和度 二氧化碳分压最大通气量 9.4Kpa 8.0Kpa 90% 90% 7.1Kpa 70% 60%-70% 60%-40% 呼吸功能呼吸功能动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘的病人
15、，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。25呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肝功能评价肝功能评价肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。Child-Pugh分级分级(1972年年) 项 目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 3.0 胆汁性肝硬变 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5
16、 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12度 34度 肝功能主要分级标准A级 56分 B级 79分 C级 1015分武汉会议分级武汉会议分级(1983(1983年年) ) 项 目 血清胆红素(mg%) 2.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.63.4 6 谷丙转氨酶(u) 200 腹水 无、少 易控制 多、难控制 脑病 无 无 有 肝功能主要分级标准A/级患者经一般准备即可手术。B/级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。C/级患者术后发生肝衰竭的风险较大，一般为手术禁忌。上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重
17、三类。测定法 肾功能损害程度 轻度 中度 重度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L） 50-81 21-50 20 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7肾疾病肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。 肾疾病 与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的循环血容量减少。 及时纠正肾前病因，适当补充钠和水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。 肾疾病控制血糖,纠正水.电解质
18、和酸碱平衡失调,改善营养状况。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) ,此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。应用口服降糖药者，可继续口服至前一天晚上，口服长效降糖药如氯磺丙脲者应于术前23日停服。 糖尿病糖尿病先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。胰岛素的用法与用量胰岛素的用法与用量 术
19、前7天停用阿司匹林 术前23天停用非甾体抗炎药 术前10天停用抗血小板药物如氯吡格雷等 血小板50*109/L，应输血小板 对于需要抗凝治疗的病人应权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊凝血功能障碍 疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。 医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。36术后镇痛术后镇痛 如果不在
20、初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能 延长住院时间 增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动疼痛危害疼痛危害常见骨科手术的术后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻 度 疼 痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中 度 疼 痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重 度 疼 痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81表1疼痛评估疼痛评分4-6分即中度疼痛疼痛评分7 分即重度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药物治疗
21、弱阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）+辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态三级阶梯镇痛模式三级阶梯镇痛模式静脉血栓栓塞症预防静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现一个
22、需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。 VTE的危险因素 VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感
23、染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。 VTE的危险因素约约 50% 50% 80% 80% 的的 DVT DVT 可无临床表现可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一） DVT 的诊断 1有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患
24、肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。偶有发热、心率加快。DVT的诊断3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。 D
25、VT的诊断4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。5）血栓脱落游走可致PTE 2静脉血栓形成的辅助检查 DVT的诊断基本预防措施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂普通肝素需监测APTT。并调整剂量需监测血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素 根据体重调整剂量，皮下注射使 用方便 严重出血并发症
26、较少，较安全 一般无需常规监测维生素 K 拮抗剂 华法令价廉，用于DVT的长期预防 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物 的影响Xa因子抑制剂 间接抑制剂-磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似直接抑制剂-利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险 其他新型抗凝药物药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1224小时，预防应尽早进行。越接近手术进行药物预防，发生出血并发症的风险也越高。因此，VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。谢谢！
