1、开放性骨与关节损伤急救及处理（Trauma And Emergency)首都医科大学潞河教学医院骨科首都医科大学潞河教学医院骨科Capital Medical University LuHe Teaching Hospital一、创伤的表现 o 骨折急救五原则o抢救生命o伤口处理o简单固定o必要止痛o安全转运抢救生命抢救生命伤口处理o包扎止血 局部加压 止血带o骨质外露的，如果局部干净可以还纳，还纳后应用干净辅料包扎，以免加重污染。o骨质外露污染严重的可以做一下简单清理，暂时不要还纳止痛止血o止痛可以用1%-2%利多卡因局部血肿内注射，或者口服止疼药物，吗啡类药物效果好，但有抑制呼吸的作用，应
2、慎用。目前我们常用的曲马多、芬迪宁、强痛定等，可根据病人情况酌情使用。第二章 开放性骨折及关节损伤的处理 STI Classification OpenGustilo and Anderson 82/84Grade I1 cm, low energy fracture patternGrade IIIHigh energy or crush injury with extensive muscle damageA adequate bone coverage by local soft tissuesB Soft tissue loss over bone which requires tis
3、sue transferC Vascular injury requiring repairGustilo Type Io simple fracture o laceration from withino no or little contamination or contusionGustilo Type II O Grade II or Gustilo type II/IIIAo laceration 1 cmo laceration from without o low energy fractureGustilo III o high energy fractureo soft ti
4、ssue crushing, devitalizationo contaminationo possible compartment syndrome处理原则o及时正确地处理创口，尽可能地及时正确地处理创口，尽可能地防止感染防止感染，力争将，力争将开放性骨折开放性骨折转转化化为闭合性骨折。为闭合性骨折。 清创时间原则上，清创越早，感染机会越少，原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。治疗效果越好。感染潜伏期：伤后感染潜伏期：伤后6 6一一8 8小时。小时。若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，头面部伤口局部血运良好，其清创时间也较
5、轻，头面部伤口局部血运良好，其清创时间可适当延长。可适当延长。绝不可有意拖延清创时间绝不可有意拖延清创时间o在8-24小时之间的创口，感染的可能性增大,仍可作清创术，但早期闭合与否应根据创口情况而定。若已有严重炎症，则不应作清创术o24小时后，感染就难以避免。 开放性骨折清创缝合术清创清创骨折复位骨折复位软组织修复软组织修复伤口闭合伤口闭合它的要求比单纯软组织损伤更为严格它的要求比单纯软组织损伤更为严格术前检查与准备o1 1 询问病史，了解创伤的经过、受伤的询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。性质和时间，急救处理的情况等。o2 2 检查全身情况，检查全身情况，是否有休
6、克和其他危是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。及生命的重要器官损伤。o3 3 通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱确定是否有神经、肌腱和血管损伤。和血管损伤。o4 4 观察伤口，估计损伤的观察伤口，估计损伤的深度深度，软组织软组织损伤情况和污染程度。损伤情况和污染程度。术前检查与准备o5 5 拍摄患肢正、侧位拍摄患肢正、侧位X X 线片，了解骨折线片，了解骨折类型和移位。类型和移位。o6 6 肌注破伤风抗毒素肌注破伤风抗毒素o7 7 预防用抗生素预防用抗生素o8 8 伤口细菌培养及药敏伤口细菌培养及药敏1、清创
7、o定义及目的：污染的创口定义及目的：污染的创口-清洁的清洁的创口创口o麻醉：麻醉：臂丛麻醉、硬膜外麻醉。臂丛麻醉、硬膜外麻醉。o止血带的应用及注意事项：止血带的应用及注意事项：减少出血。减少出血。由于止血带下不易确定组织的血液供应状由于止血带下不易确定组织的血液供应状况，初步清创止血后，放开止血带，应再况，初步清创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血液供应的组织。一次清创切除无血液供应的组织。清创步骤o1 1、清洗与消毒、清洗与消毒o2 2、切除创缘皮肤、清除异物、切除坏死、切除创缘皮肤、清除异物、切除坏死和失去活力的组织和失去活力的组织o3 3、关节韧带和关节囊的处理、关节韧带和关节囊的
8、处理o4 4、骨外膜的处理、骨外膜的处理o5 5、骨折断端（皮质骨、松质骨、骨髓腔）、骨折断端（皮质骨、松质骨、骨髓腔）及碎骨片的处理及碎骨片的处理o6 6、再次清洗、再次清洗o1清理 o （1）清洗伤肢：（由专人扶持，以免骨折端活动加重损伤） 清创术o以无菌纱布覆盖住创口，（以免污染物进入伤口）o先用清水冲洗创口周围沙土等异物；并用汽油或乙醚去除油垢；剃除汗毛 o然后从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗2-3次，每次都用大量冷开水或无菌生理盐水冲洗每次冲洗后要更换毛刷及手套。刷洗时勿使冲洗液流入创口内 o创口内部可用大量盐水冲洗，以无菌纱布块轻轻擦洗去除凝血块、组织碎
9、屑、异物 o最后用无菌生理盐水最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净。将创口彻底冲洗干净。 o切除创口边缘：o用有齿镊子夹住皮肤边缘，顺一定方向依次切除已撕裂的和挫伤的皮肤边缘。切除的范围按损伤和失去血液供应的程度而定，对仍有血液供应者，只切除12mm的污染区域。 o（4）清除创腔或创袋o由浅及深地将各种组织进行清创，清创要彻底，勿遗漏；o用拉钩将皮肤边缘拉开，使创腔和创袋暴露清楚； o损伤皮肤的处理o 1）严重挫伤，呈暗紫色，无血液供应切除植皮o2）皮肤大片撕脱和脱套伤作中厚和全厚皮片植皮 o（5）皮下组织及脂肪组织的处理：o已污染的及失去生活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差，容易引起感
10、染，可多切除一些。 o 筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经的处理：o 筋膜的处理：o1）切除一切被破坏、撕脱和坏死的肌筋膜o2）沿肢体长轴，充分切开深筋膜或可作“十”字切开其作用是：充分显露深部组织、减压。 肌肉的处理：o1）肌肉颜色呈紫暗色刺激不收缩，切割不出血，-坏死肌肉-切除-直到出血的肌肉为止。o肌腱的处理：o 1）锐器伤，污染：一次缝合o 2）污染严重破损、坏死明显组织切除；健康组织两端用丝线缝合，并取用皮肤覆盖，后期缝合 o未断裂而仅被污染的血管，不要随便切除，可将血管的外膜小心剥离，清除污染物质。o任何神经均应尽量保留，可将已污染的神经外膜小心剥离切除。 o骨外膜的处理：o骨外膜为骨折
11、愈合的重要组织，应尽量保留。若已污染，可仔细将其表层切除 o骨折端的处理o刮除、凿去或咬除骨折端已污染的表层。o皮质骨的污染深入程度一般不超过0.51.0mm；但松质骨部分，可深入至1cm左右 o不宜用毛刷洗刷污染骨，因可将污物和细菌挤入深处。o彻底清除干净已暴露而又污染的骨髓腔，必要时可用小刮匙刮除。o除去已与周围组织完全失去联系的、游离的小碎骨片； o切勿除去与周围组织尚有联系的小碎骨片，因其尚有血液供应，仍有活力，在骨折愈合过程中可成为一个化骨中心，有助于骨折愈合 o大块的游离骨片在清洁后，用1新洁尔灭溶液或05碘伏溶液浸泡3分钟，再用生理盐水清洗后仍放回原处 注意再清洗后应更换手套、敷
12、单及手再清洗后应更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。术器械，继续进行组织修复手术。o2修复o（1）骨折的固定：o骨折固定后，可以消除骨折端对周围软组织的顶压，使受压的血管重新开放，对改善局部血液循环和防止感染均有利 o内固定？o时间6-8ho伤口污染轻o中低能量损伤oGustilo 以内o骨外固定器适应证是： 1）第三度开放性骨折2）超过6-8小时方才清创的第二度开放性骨折。 o3）严重的粉碎性骨折或有骨缺损 的第二、三度开放性骨折 4）已感染的开放性骨折。5）有广泛软组织挫伤（例如合）有广泛软组织挫伤（例如合并骨筋膜室综合征）的闭合性骨并骨筋膜室综合征）的闭合性骨折折o创口的闭合
13、：清洗完毕将创口全部闭合，争取一期愈合，使开放性骨折转化为闭合性骨折，是清创术的主要目的。 o68小时之内的第一、二度开放性骨折的创口，清创完毕后，绝大多数是可以一期闭合的； o闭合创口的方法有：o 1）直接缝合：皮肤缺损较少，缝合时无张力，可直接缝合。o2）减张缝合或植皮术：oa.第二、三度开放性骨折，皮肤缺损较多的创口，不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受影响而使皮肤边缘及深部组织坏死，发生感染的危险增加。 ob.应根据不同情况，分别采用减张切口后缝合，在减张切口处植皮或作网状减张小切口缝合，即在创口两侧的皮肤上，作许多小的减张切口。或在创面移植中厚皮片闭合创口。 oc.大块
14、脱套伤的皮肤，已失去原有的血液供应，必将坏死，必须将脱套的皮肤全部切下来，用切皮机切成中厚游离皮片作游离植皮。o3）延迟闭合：oa.第三度开放性骨折的创口难于闭合时，可延迟闭合创口，用邻近软组织覆盖血管、神经、肌腱、关节囊、韧带、骨骼后，敞开创口。 开放性关节损伤开放性关节损伤的处理的处理o定义：定义：即皮肤和关节囊破裂，关节腔与即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。外界相通。o处理原则：处理原则：与开放性骨折基本相同。与开放性骨折基本相同。o治疗目的：治疗目的：防止关节感染和恢复关节功防止关节感染和恢复关节功能。能。 开放性关节损伤分类o第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关第一度：锐器刺破关
15、节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。节软骨和骨骼无损伤。o第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。骨骼部分破坏，创口内有异物。o第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。并关节脱位及血管、神经损伤等。 一度损伤o1.勿需探查关节。创口作清创缝合术后，用骨牵引或石膏固定。3周后开始康复治疗。 o2.术后如有关节肿胀，可作关节穿刺抽液，并注入抗生素，按早期化脓性关节炎处理。 o 第二度创口o1.可先作关节腔
16、外常规清创。手指及手术器械勿伸入关节腔内。创口清理完毕，更换手套及器械后，需要时可扩大创口或采用关节标准切口充分显露关节，用大量生理盐水（612L），反复冲洗关节腔。 o2.修剪关节囊边缘要尽量节制。o3.仔细探查关节腔。清除关节内血块、游离小碎骨片、关节软骨片及异物。 o由于韧带、滑膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，可尽量缝合关节囊，多能一期愈合。如关节囊缺损较多，可行筋膜修补术。 o 如果伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，不闭合创口。在关节腔内放置两条硅胶管，术后作关节腔林格氏液加抗生素灌洗引流。 o每24小时液量可为6-12L。48小时后拔除硅胶管）作好关节囊外的开放引流以防感染侵入关节腔内。4-5天后炎症局限，可延期闭合创口。 o第三度严重损伤o清创后创口可全部敞开，用凡士林纱布覆盖创面，但勿放入关节腔内。45天后，若创口洁净，可行延期缝合。若关节面破坏严重，创口新鲜时，可考虑行一期关节融合术。 本节思考题o骨折的急救五原则？o清创术的时机、方法及处理原则？o开放性关节损伤分度及处理？Thank you
