1、汇报病史汇报病史 护理评估护理评估 93 93床床 王丽婵王丽婵 女性女性 9595岁岁 诊断：诊断：1.冠心病冠心病 ：不：不稳定性心绞痛、心功能稳定性心绞痛、心功能级级 2.高血压病高血压病3级（极高级（极高危）危）3.高血压性肾病高血压性肾病(肾性高血压肾性高血压) 4.贫血贫血5.右股股骨右股股骨粗隆间骨折；粗隆间骨折； 病史病史: : 患者因患者因1周前跌倒后周前跌倒后致右髋疼痛致右髋疼痛活动受限活动受限 皮无破皮无破损损伴有头晕伴有头晕胸闷胸闷气促等不适。曾在气促等不适。曾在东莞市东莞市光光华医院治疗，华医院治疗，1-111-11到我院就诊，因胸闷、气促到我院就诊，因胸闷、气促1
2、1年余，年余，加重加重1 1周收入我科周收入我科CCUCCU治疗，予卧床休息，患者从受治疗，予卧床休息，患者从受伤来伤来睡眠精神一般睡眠精神一般饮食较差；饮食较差；既往有既往有“高血压高血压病病”、血压性肾病病史。、血压性肾病病史。入院体格检查入院体格检查： 体温体温37.837.8、脉搏、脉搏103103次次/min/min、呼吸呼吸2828次次/min /min 、 血压血压227/130mmHg227/130mmHg、SPO2 88% SPO2 88% 神志清楚，急性痛苦面容，患者右大腿外侧神志清楚，急性痛苦面容，患者右大腿外侧及会阴部见及会阴部见4 4* *5CM5CM的瘀斑，骶尾部皮
3、肤见的瘀斑，骶尾部皮肤见2 2* *3CM3CM压疮，予清洗、消毒后予安普贴外贴保压疮，予清洗、消毒后予安普贴外贴保护，间咳嗽，咳痰，心电监护示：房颤心律、护，间咳嗽，咳痰，心电监护示：房颤心律、间有室性早搏。间有室性早搏。入院后予高流量吸氧，予持续泵入硝普钠组液入院后予高流量吸氧，予持续泵入硝普钠组液调节血压，血压控制良好，予调节血压，血压控制良好，予1-11 23:45停停泵硝普钠组液，泵硝普钠组液， BP120/70mmhg HR 80次次/分，分，R 20次次/分，分，T36.5 C， SPO2 99%，入院时留置尿管，尿管通畅引出淡黄色尿液，入院时留置尿管，尿管通畅引出淡黄色尿液，第
4、二天第二天1-12引出暗红色尿液，予膀胱冲洗，引出暗红色尿液，予膀胱冲洗，做好会阴抹洗预防尿路感染，遵医嘱予对症做好会阴抹洗预防尿路感染，遵医嘱予对症治疗，治疗，16/1胸闷，气促较前缓解予迁普通病胸闷，气促较前缓解予迁普通病房房93床，现主要诉右髋部疼痛不适。床，现主要诉右髋部疼痛不适。 右上肢肌力右上肢肌力5 5级，右下肢肌力级，右下肢肌力2 2级，右侧级，右侧痛觉及针刺觉较左侧减退，左侧肢体肌痛觉及针刺觉较左侧减退，左侧肢体肌力、肌张力正常，右下力、肌张力正常，右下肢体较对侧短缩明肢体较对侧短缩明显，右髋关节较对侧肿胀，局部皮温略高显，右髋关节较对侧肿胀，局部皮温略高深压痛，活动明显受限
5、深压痛，活动明显受限右下肢纵向叩击痛右下肢纵向叩击痛 + + ，右踝关节活动可，右足背动脉可及右足，右踝关节活动可，右足背动脉可及右足末梢血运可。末梢血运可。 辅助检查辅助检查高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T: 1-11: 78.79 pg/ml； 1-15 ： 93.98pg/ml； BNP 1-11：35000pg/ml; 1-12: 35000pg/ml; 1-14 : 13535pg/ml 1-15 :14328pg/ml血红蛋白血红蛋白1-14：67g/L 1-15: 85g/L, 1-16: 74g/L1-13尿中红细胞尿中红细胞200个个/uL,潜血潜血3+1-15尿细菌培养：无细菌生
6、长尿细菌培养：无细菌生长白细胞白细胞1-11: 14.04 109/L 1-12: 12.54 109/L 1-13：9.57 109/L 1-14：正常：正常v心脏彩超示：左房增大，左室舒张功能降低心脏彩超示：左房增大，左室舒张功能降低,主动脉瓣退行性变主动脉瓣退行性变,二尖瓣退行性变并中度返二尖瓣退行性变并中度返流流 v心电分析示：窦房结内游走性心律；频发房心电分析示：窦房结内游走性心律；频发房性早搏（部分二、三联律）并形成短阵房性性早搏（部分二、三联律）并形成短阵房性心动过速；偶见室性早搏。心动过速；偶见室性早搏。vX线检查示：右下肺感染，主动脉硬化，符线检查示：右下肺感染，主动脉硬化，
7、符合心衰改变，心影增大，右股骨粗隆间粉碎合心衰改变，心影增大，右股骨粗隆间粉碎性骨折性骨折治疗治疗v磷酸肌酸营养心肌磷酸肌酸营养心肌v头孢哌酮抗感染头孢哌酮抗感染v络活喜（苯磺酸氨氯地平）调节血压络活喜（苯磺酸氨氯地平）调节血压v阿托伐他汀调节血脂阿托伐他汀调节血脂v奥美拉唑护胃奥美拉唑护胃v阿司匹林肠溶片抗血小板阿司匹林肠溶片抗血小板v盐酸氨溴索化痰止咳盐酸氨溴索化痰止咳v氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 ,螺内酯片螺内酯片 利尿利尿v酚酞片、乳果糖口服溶液酚酞片、乳果糖口服溶液 通便通便v硫酸罗通定注射液硫酸罗通定注射液 ，塞来昔布胶囊，塞来昔布胶囊 止痛止痛入院时护理问题入院时护理问题1.有皮肤完整
8、性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与患者卧床时间与患者卧床时间过长皮肤长期受压有关过长皮肤长期受压有关 2.疼痛疼痛与创伤有关与创伤有关 3.焦虑焦虑与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关 4.营养失调营养失调与营养摄入不足有关与营养摄入不足有关 5.自理缺陷自理缺陷与骨折后活动受限有关与骨折后活动受限有关6.潜在并发症：便秘潜在并发症：便秘 、感染、肌萎缩、下肢静脉、感染、肌萎缩、下肢静脉血栓形成血栓形成与长期卧床与长期卧床活动受限有关活动受限有关7. 知识缺乏知识缺乏与康复知识缺乏有与康复知识缺乏有预期目标预期目标1、皮肤保持干燥，、皮肤保持干燥，会阴部皮肤瘀斑消
9、散，会阴部皮肤瘀斑消散，骶尾部压疮较前好转骶尾部压疮较前好转2、疼痛减轻或消失、疼痛减轻或消失 3、焦虑程度减轻或消失、焦虑程度减轻或消失 4、营养状态改善、营养状态改善5、能做力所能极的活动、能做力所能极的活动 6、无并、无并 症发生保持正常的排便规律症发生保持正常的排便规律 7、对相关疾病有简单的了解、对相关疾病有简单的了解护理措施1、 保持床单位干燥清洁保持床单位干燥清洁及时更换潮湿衣裤及时更换潮湿衣裤协助患者定时协助患者定时Q2H翻身翻身按摩局部骨隆突按摩局部骨隆突处处改善血运改善血运骨隆突处给予软垫保护骨隆突处给予软垫保护减减少局部组织长期受压少局部组织长期受压,评估压疮的危险因素，
10、评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等，严格受压皮肤的局部情况如范围、部位等，严格交接班，监测受压皮肤情况。交接班，监测受压皮肤情况。 2、 协助病人采取舒适体位协助病人采取舒适体位创建安静舒适环创建安静舒适环境。给予心理指导境。给予心理指导分散注意力分散注意力自我放松。自我放松。分析疼痛的原因分析疼痛的原因评估病人疼痛程度评估病人疼痛程度必要必要时遵医嘱给予药物治疗时遵医嘱给予药物治疗3、 主动关心患者主动关心患者耐心解答患者提出的问题耐心解答患者提出的问题讲解疾病康复的知识讲解疾病康复的知识鼓励患者坚持功能鼓励患者坚持功能锻炼锻炼介绍同类疾病治愈的例子介绍同类疾病治愈的例子增
11、强患者增强患者康复信心。康复信心。 4、 指导患者多进食高蛋白指导患者多进食高蛋白高热量高热量高维生高维生素的食物素的食物 ，5、协助患者进食、大小便、洗漱，床上擦浴、协助患者进食、大小便、洗漱，床上擦浴等，满足病人清洁需要，鼓励做力能极的活等，满足病人清洁需要，鼓励做力能极的活动。动。 6、 鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水每日至少每日至少2000ml养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯多进食粗纤维的多进食粗纤维的新鲜水果及蔬菜新鲜水果及蔬菜指导患者进行顺时针指导患者进行顺时针腹部按摩腹部按摩餐后进行餐后进行每次每次5-10分钟分钟7、 向患者及家属讲解疾病和康复知识向患者及家属讲解疾病和康复知识护理评价护理评价1、会阴部皮肤瘀斑较前消散，骶尾部压疮较会阴部皮肤瘀斑较前消散，骶尾部压疮较前好转前好转2、 自诉疼痛缓解或减轻自诉疼痛缓解或减轻 3、 情绪稳定情绪稳定 4、 营养状况良好营养状况良好 5、对日常护理满意，能做力所能极的自理活、对日常护理满意，能做力所能极的自理活动动6、 无并发症的发生，能维持正常的排便规律无并发症的发生，能维持正常的排便规律无便秘无便秘 7、 了解了有关并发症的预防和康复锻炼的相了解了有关并发症的预防和康复锻炼的相关知识关知识
