1、张阿雷2022-4-41I拇长展肌腱和拇短伸肌腱II桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱III拇长伸肌腱IV指伸肌腱和示指伸肌腱V小指伸肌腱VI尺侧腕伸肌腱1桡神经浅支1桡动脉2桡侧腕屈肌腱3正中神经4正中神经运动折返支5旋前方肌2022-4-42介绍介绍 这里介绍两种桡骨远端的掌侧入路 -一种是桡骨远端的改良Henry入路，另一种是设计同时暴露桡骨远端和正中神经的更偏尺侧的入路。 改良Henry入路适合于多数桡骨远端骨折。如果需要在暴露骨的同时做腕管减压就必须采用延长腕管入路。 延长腕管入路除了容易暴露桡骨远端外，还容易暴露下尺桡关节。掌侧入路掌侧入路 2022-4-43改良改良HenryHenr
2、y入路入路 改良Henry入路采用掌长肌腱和桡动脉之间入路。（经典的Henry入路采用肱桡肌和桡动脉之间入路，即桡动脉桡侧入路。改良入路在桡动脉的尺侧入路。） 注意注意在这一入路中，桡动脉和正中神经掌侧分支有被损伤风险掌 侧 入 路2022-4-44向桡侧牵拉桡动脉并向尺侧牵拉桡侧腕屈肌分开旋前方肌就可以完成骨暴露 掌 侧 入 路2022-4-45延长腕管入路延长腕管入路 介绍介绍延长腕管入路采用内侧掌长肌及指浅曲肌和外侧桡侧腕屈肌之间入路。正中神经是该入路最容易受损伤的结构。移动该神经需要先切开屈肌支持带（腕横韧带），打开腕管。 掌 侧 入 路2022-4-46浅层外科解剖浅层外科解剖分开深
3、筋膜并向内侧牵拉掌长肌显露正中神经进入腕管处。 注意注意正中神经掌侧运动支是切开屈肌支持带时最容易受损伤的结构。掌 侧 入 路2022-4-47切开屈肌支持带切开屈肌支持带切开屈肌支持带使正中神经减压，并使神经移动成为可能。 注意注意在近端，正中神经掌侧感觉支可能被损伤。掌 侧 入 路2022-4-48暴露桡骨远端暴露桡骨远端轻柔牵拉正中神经显露关节囊结构和旋前方肌。为了暴露桡骨远端，需要将该肌肉从其桡骨上的止点剥离。 这一入路容易暴露乙状切迹、下尺桡关节和尺骨远端。不太适合于桡骨远端桡侧。掌 侧 入 路2022-4-49 尺骨远端骨折的仰卧位尺骨远端骨折的仰卧位肩关节外展90度，使肱骨置于手
4、外科手术台上。肘关节屈曲，助手持患者手。这一体位将前臂置于旋转中立位，允许直接入路至尺骨远端。2022-4-410患者仰卧位，将前臂置于手外科手术台上。用不消毒的充气止血带。按照医院指南使用预防性抗生素。仰卧位（前入路）仰卧位（前入路）2022-4-411为了暴露前臂的伸侧，肘关节必须轻度屈曲并且上臂内旋。避免前臂旋前，因为这样会导致骨干和远端骨块之间旋前畸形。手掌部可以用折叠的消毒巾垫高。仰卧位后入路2022-4-412Ulna: styloid fractureUlna: styloid fracture（尺骨茎突骨折）（尺骨茎突骨折） A1.1下列情况推荐菜用石膏固定治疗 ： 没有移位或
5、很少移位关节外和关节内骨折 移位的关节外骨折经闭合复位后保持稳定 一些老年患者的不稳定骨折（可接受无症状畸形愈合）1 1 原则原则石膏固定治疗-如何发挥其功效： 排除不稳定骨折类型 认识畸形及相关损伤机制 采用合适的麻醉 精细的石膏技术 不要在极度位置固定 细致的早期随访 (X线和临床)2022-4-4132 2 肘以下石膏肘以下石膏Ulna: styloid fractureUlna: styloid fracture（尺骨茎突骨折（尺骨茎突骨折A1.1 ）常见问题石膏缺陷常见问题石膏缺陷 石膏两端的关节在整个固定期间内必须保持自由活动。避免石膏过于接近肘关节前方(妨碍肘关节屈曲)。特别注意
6、保持掌指关节自由活动。没做到这点将会导致关节囊挛缩，掌指关节屈曲受影响。 常见问题常见问题 位置错误位置错误 避免任何极度位置固定。如果将腕关节固定于极度桡偏和/或屈曲位，会遇到特有的困难。 2022-4-4143 3糖钳夹板糖钳夹板 Ulna: styloid fractureUlna: styloid fracture（尺骨茎突骨折（尺骨茎突骨折A1.1 ）3 3 糖钳夹板糖钳夹板糖钳夹板固定下尺桡关节糖钳夹板固定下尺桡关节 糖钳夹板只能用于最初的2-3周。它通过固定下尺桡关节（DRUJ）防止前臂旋转，同时允许一些肘关节屈/伸，从而防止肘关节僵硬。同时使用弹性敷料以容纳软组织肿胀。3、7和
7、14天X线随访可以发现任何早期复位丢失。再手法复位，伤后2周内均可进行，但再复位后可能需要附加克氏针或外固定器稳定骨折。如果仍不稳定，切开复位内固定也可以考虑。2-3周后用短臂石膏更换糖钳夹板。短臂石膏固定至伤后5-6周。2022-4-415Tension-band wiring（张力带钢丝）1 1 骨折评估骨折评估尺骨茎突骨折可以从远端尖部延伸到茎突基底，并且可能伴有下尺桡关节不稳定。Ulna: styloid fractureUlna: styloid fracture（尺骨茎突骨折（尺骨茎突骨折A1.1 ）2022-4-416前臂必须被动完全旋转以确定没有任何解剖阻碍为了测试远侧尺桡关节
8、的稳定性，将尺骨压向桡骨在前臂被动完成完全旋后和旋前时如果有可以扪及的弹响，那么就必须考虑下尺桡关节不稳定。这可以是尺骨茎突骨折内固定的指征。2 2 评估远侧尺桡关节评估远侧尺桡关节Tension-band wiring（张力带钢丝）Ulna: styloid fractureUlna: styloid fracture（尺骨茎突骨折（尺骨茎突骨折A1.1 ）2022-4-4172 2 直接复位直接复位Tension-band wiring（张力带钢丝）冲洗和清理骨折区域的血肿。用一把小的点式复位钳直接手法复位茎突折块。重要的是认识到有时尺骨茎突比X线片上显示的位置更偏掌侧。Ulna: sty
9、loid fractureUlna: styloid fracture（尺骨茎突骨折（尺骨茎突骨折A1.1 ）2022-4-4184 4 置入张力带钢丝置入张力带钢丝Tension-band wiring（张力带钢丝）从茎突尖打入两枚光滑的克氏针，使克氏针的尖端进入尺骨皮质。用透视机检查克氏针位置。在离茎突尖大约2cm的位置从背侧向掌侧在尺骨上钻一个孔。小心避免损伤尺神经背侧皮支。 将钢丝穿过所钻的孔，并且用注射针头当导向，将钢丝绕过克氏针远端，形成一个8字。开始扭钢丝，保证钢丝两端等螺旋。通过牵拉螺旋使钢丝增加张力直到达到期望的张力，然后扭转钢丝消除多余松弛的钢丝。切断钢丝螺旋并弯向骨，以避
10、免刺激软组织。在茎突尖水平用折弯棒将克氏针弯180，并剪短。用击入器或其他合适的工具将克氏针击入骨。用透视机确定克氏针尖端在骨间不发生碰撞。2022-4-4191 1 骨折评估骨折评估尺骨茎突骨折可以从远端尖部延伸到茎突基底，并且可能伴有下尺桡关节不稳定。Lag screw fixation（拉力螺钉内固定）2022-4-4202022-4-421前臂必须被动完全旋转以确定没有任何解剖阻碍为了测试远侧尺桡关节的稳定性，将尺骨压向桡骨在前臂被动完成完全旋后和旋前时如果有可以扪及的弹响，那么就必须考虑下尺桡关节不稳定。这可以是尺骨茎突骨折内固定的指征。2 2 评估远侧尺桡关节评估远侧尺桡关节Lag
11、 screw fixation（拉力螺钉内固定）2022-4-422Lag screw fixation（拉力螺钉内固定）3 3 复位复位入路入路 尺骨干和尺骨茎突下方骨折间隙通常很容易扪及。在尺侧腕伸肌腱和尺侧腕屈肌腱间的尺骨远端做2-3cm纵行直切口。切断伸肌支持带暴露骨折。尺神经背侧感觉支常常在手术野以外。做加强缝合做加强缝合 如果茎突折块太小，不能用Weber钳复位及克氏针临时固定。那么就可以在尺骨茎突尖周围做加强缝合，类似于做张力带缝合。向近端牵拉缝线，尺骨茎突复位。2022-4-423Lag screw fixation（拉力螺钉内固定）初步复位初步复位 用齿科钩直接手法复位可以完
12、成骨折部位精确解剖复位。尺骨茎突不能过度复位以避免三角纤维软骨复合体张力过度，导致前臂旋转限制。3 3 复位复位2022-4-424Lag screw fixation（拉力螺钉内固定）4 4 固定尺骨茎突固定尺骨茎突固定尺骨茎突固定尺骨茎突 牵拉缝合线，以及用齿科钩加压，从茎突尖向尺骨干外侧皮质打入一枚2.0mm螺钉固定茎突。固定固定- -评估下尺桡关节评估下尺桡关节 通过这枚螺钉可以达到尺骨茎突稳定固定和三角纤维软骨复合体正确的张力。置入螺钉后检测尺桡关节的稳定性。拆除缝线。2022-4-425Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1
13、.2 ）1 1 原则原则石膏固定治疗石膏固定治疗 石膏固定治疗-如何发挥其功效： 排除不稳定骨折类型 采用合适的麻醉 精细的石膏技术 将腕关节固定于伸20-30 细致的早期随访 (X线和临床) 常见错误常见错误- - 位置错误位置错误 避免任何极度位置固定。如果将腕关节固定于极度桡偏和/或屈曲位，会遇到特有的困难。常见错误常见错误 石膏缺陷石膏缺陷 特别注意保持掌指关节(MCPJ)自由活动。没做到这点将会导致关节囊挛缩，掌指关节屈曲受影响。非手术治疗2022-4-4262 2 闭合复位闭合复位Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1.2
14、）手法复位手法复位 麻醉诱导后，纵向牵引。稳定骨折类型复位，要在造成骨块畸形的反方向进行纠正。复位关节外尺骨横行骨折复位关节外尺骨横行骨折 如果尺骨横行骨折 (A1.2)重叠移位，单纯牵引不能达到复位。可能需要折顶成角，推移骨折端，再复直。这样能够稳定骨折。用指套牵引闭合复位用指套牵引闭合复位 牵引可以通过采用中国指套和对抗牵引力（如肢体重量，或小沙袋）来达到。如果还有移位，可用手法整复；如果仍有明显成角畸形，可用折顶的手法给与复位。 不稳定斜行或多折块关节外尺骨远端骨折在进行石膏固定时可能需要更长时间的牵引和/或持续牵引。在这种情况下，用中国指套悬吊肢体可以在进行石膏固定的过程中保持牵引。消
15、除肌肉痉挛消除肌肉痉挛 如果保持牵引几分钟以消除肌肉痉挛，复位就更容易。这一特别处理带来持续牵引力以克服肌肉痉挛，达到复位。可能需要用附加重量对抗牵引保持复位 2022-4-427Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1.2 ）3 3 肘上石膏固定肘上石膏固定长臂石膏固定采用两步法操作更容易，先做一个完整的管型石膏，然后在肘下切开，比只做一个简单的石膏片好。将前臂置于完全旋后位并且腕关节20-30背伸。在肘关节处于伸直位容易保持该位置。测量臂长决定前片长度并且用石膏衬垫缠绕前臂和上臂。然后，保持肘关节屈曲90完成长臂石膏管型固定。前臂可根
16、据骨折构型选择合适的旋转位置。必须在该操作过程的所有步骤检查远端血运，并且在石膏固定完成后持续监控。然后从前正中线切开石膏管型并且轻度分离以避免前臂受压。2022-4-428Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1.2 ）原则原则：内固定23-A1.2骨折，恢复尺骨长度以及远侧尺桡关节的一致性。对于斜行和螺旋形骨折，选择拉力螺钉和保护钢板。如果远侧尺骨折块短，可能需要选择锁定钢板，或微型髁钢板。一例病例介绍展示远端骨折块较短的备选解决方案。在横行23-A1.2骨折（“防御骨折”），采用预弯的加压钢板。小心保护尺神经背侧感觉支小心保护尺神经
17、背侧感觉支在尺侧腕屈肌腱和尺侧腕伸肌腱间作直接入路到达尺骨干远端。尺神经背侧感觉支有损伤风险必须予以保护。Lag screw and protection plate（拉力螺钉和保护板）2022-4-429复位复位 ：用点式复位钳达到解剖复位置入一枚拉力置入一枚拉力螺钉螺钉 解剖复位后，由骨折区域长度决定用一到两枚拉力螺钉固定骨折。3 3 复位及用拉力螺钉初步复位及用拉力螺钉初步Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1.2 ）4 4 置入保护钢板置入保护钢板 ：用标准钢板，不用轴向加压，保护拉力螺钉固定。远折端必须至少有两枚螺钉固定。在骨
18、质疏松骨，采用锁定钢板改善固定牢固程度2022-4-430这位48岁女患者由于前臂被直接打击而尺骨远端骨折。为了恢复旋转稳定性和尺侧柱长度，选择了内固定。首先，用两枚折块间拉力螺钉加压长斜行干骺端折块。这里的技术难点是远干骺端折块短。用三分之一管型钢板保护拉力螺钉固定。为了处理短的远折端，钢板远端被剪短并弯曲成勾。钢板的勾像角钢板一样在尺骨头单枚螺钉基础上增加第二固定。通过钢板增加了一枚折块间拉力螺钉。Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1.2 ）5 5 病例展示病例展示2022-4-431尺骨干固定后，必须用前臂旋转和关节稳定性评估下
19、尺桡关节。必须完全旋转前臂以保证没有解剖阻碍。 为了检测下尺桡关节的稳定性，将尺骨压向桡骨，在前臂被动完全旋后位和完全旋前位。 如果可以触及的弹响，就必须考虑下尺桡关节不稳定。如果显著的不稳定存在，必须考虑直接韧带修复。Ulna: simple metaphyseal fracture （尺骨：简单干骺端骨折 A1.2 ） 6 6 评评估估远远侧侧尺尺桡桡关关节节2022-4-4322022-4-4332022-4-4342022-4-4352022-4-4362022-4-4372022-4-4382022-4-4392022-4-440骨折评估及作出决定骨折评估及作出决定 在A2.1型骨折，干骺端出现骨折但关节面没有向背侧倾斜。在骨质疏松情况，该骨折在石膏内可能不稳定并可能压缩（如X片图示）。如果桡骨干骺端短缩导致尺骨相对过长，可能出现疼痛的尺骨嵌插。 所以，在治疗理念上首选掌侧钢板。掌侧钢板掌侧钢板 钢板设计进步提供了角度稳定固定，即便是使用在骨质疏松患者背侧移位骨折的掌侧面。2022-4-4412022-4-442
