骨及软组织肿瘤课件.ppt

1、编辑版ppt1骨及软组织肿瘤骨及软组织肿瘤编辑版ppt2骨肉瘤编辑版ppt3概述：骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)(osteosarcoma)是常见的原发性骨肿瘤，是常见的原发性骨肿瘤，占骨生肉瘤的占骨生肉瘤的2/52/5弱，发病机理不明。弱，发病机理不明。据有关据有关资料，在美国占所有骨骸系统原发性恶性肿资料，在美国占所有骨骸系统原发性恶性肿瘤的瘤的20203030，在我国其发病率高于英美国，在我国其发病率高于英美国家，约占原发性恶性骨肿瘤的家，约占原发性恶性骨肿瘤的3535。编辑版ppt4目录一一. .流行病学情况流行病学情况二二. .诊断要点诊断要点三三. .治疗治疗编辑版ppt

2、5一.流行病学情况15153535岁发病率占到岁发病率占到8585编辑版ppt6一.流行病学情况骨肉瘤发病骨肉瘤发病男女比例为男女比例为3 3：2 2，但，但1515岁以下无明岁以下无明显性别差异。显性别差异。编辑版ppt7u好发部位：多见于长骨干骺端好发部位：多见于长骨干骺端u股骨远端股骨远端u胫骨近端胫骨近端u肱骨近端肱骨近端编辑版ppt8二.诊断要点（一）临床症状一）临床症状1. 1.局部症状局部症状u疼痛疼痛 最早的主诉为间歇性隐痛，活动后加重，数周或者数月后发展为持最早的主诉为间歇性隐痛，活动后加重，数周或者数月后发展为持续性疼痛，进而可出现剧烈疼痛、不能忍受，夜间尤较白天为甚，肢体

3、续性疼痛，进而可出现剧烈疼痛、不能忍受，夜间尤较白天为甚，肢体活动常可进一步加重疼痛。活动常可进一步加重疼痛。u肿块肿块 疼痛发生疼痛发生2323个月后，局部可模到肿块，软硬不定，并伴有明显触个月后，局部可模到肿块，软硬不定，并伴有明显触痛，肿瘤周围肌肉组织可出现萎缩。痛，肿瘤周围肌肉组织可出现萎缩。u功能障碍功能障碍 早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致，而后期则多因骨与关节早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致，而后期则多因骨与关节结构的破坏、肿块压迫及筋肉挛缩引起。结构的破坏、肿块压迫及筋肉挛缩引起。2. 2.全身症状全身症状u全身症状全身症状 初诊时病人的全身情况一般良好，随着肿块的增大，病人可

4、有初诊时病人的全身情况一般良好，随着肿块的增大，病人可有低热低热，并逐渐出现体重减轻、贫血、乏力、睡眠不佳、食欲减低、精，并逐渐出现体重减轻、贫血、乏力、睡眠不佳、食欲减低、精神萎靡不振等。神萎靡不振等。编辑版ppt9编辑版ppt10（二）影像学诊断（二）影像学诊断 目前临床使用的影像学检查包括目前临床使用的影像学检查包括X X线、线、CTCT、MRIMRI、放射性核素、放射性核素骨扫描骨扫描(ECT)(ECT)、动脉造影等、动脉造影等。uX X线线 仍是仍是最基本、最重要的骨肉瘤诊断依据最基本、最重要的骨肉瘤诊断依据。骨肉瘤典型的骨肉瘤典型的x x线特征为受累骨分界不清楚的骨质破坏，可呈溶骨

5、型、硬化线特征为受累骨分界不清楚的骨质破坏，可呈溶骨型、硬化型或混合型，带有明显的骨膜反应和软组织肿块阴影。型或混合型，带有明显的骨膜反应和软组织肿块阴影。u瘤组织穿破骨皮质，使骨膜抬高，在骨膜和皮质骨的连接处瘤组织穿破骨皮质，使骨膜抬高，在骨膜和皮质骨的连接处形成少量钙化的肿瘤基质，表现为形成少量钙化的肿瘤基质，表现为CodmanCodman氏三角氏三角( (袖口征袖口征) )。编辑版ppt11股骨骨头肉瘤（成骨型）袖口征袖口征编辑版ppt12胫骨骨肉瘤（溶骨型）虫蚀样破坏虫蚀样破坏编辑版ppt13uCTCT或或MRI MRI 骨肉瘤易发生肺转移，不易觉察，应常规行骨肉瘤易发生肺转移，不易觉

6、察，应常规行CTCT或或MRIMRI检查以明确转移灶的存在。检查以明确转移灶的存在。u放射性核素骨扫描放射性核素骨扫描 在骨肉瘤中的应用有两个作用，一是判在骨肉瘤中的应用有两个作用，一是判断肿瘤在骨髓内的边界，寻找跳跃灶；二是确诊有否其他骨断肿瘤在骨髓内的边界，寻找跳跃灶；二是确诊有否其他骨转移或有否多骨受累。转移或有否多骨受累。编辑版ppt14（三）实验室检查（三）实验室检查u血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(AKP)(AKP) 对于骨肉瘤的诊断较有意义。对于骨肉瘤的诊断较有意义。uAKPAKP正常不能否定骨肉瘤的诊断，其明显升高时，结合其他正常不能否定骨肉瘤的诊断，其明显升高时，结合其他征象，

7、则对骨肉瘤的诊断起积极的支持作用。征象，则对骨肉瘤的诊断起积极的支持作用。u肿瘤经过彻底手术切除，增高的肿瘤经过彻底手术切除，增高的AKPAKP不见降低或降低后又重不见降低或降低后又重新升高，则应考虑复发或转移瘤的存在。新升高，则应考虑复发或转移瘤的存在。编辑版ppt15（四）病理学诊断（四）病理学诊断u针吸活组织检查：针吸活组织检查：采用细针针吸活检，其阳性结果可以避采用细针针吸活检，其阳性结果可以避免开放性活检手术，但针吸活检的缺点是不能据此做出骨免开放性活检手术，但针吸活检的缺点是不能据此做出骨肉瘤亚型的诊断。肉瘤亚型的诊断。 注意点：注意点：活检前应像制定手术方案一样受到高度重视，不正

8、确的活检会给患者带来不良活检前应像制定手术方案一样受到高度重视，不正确的活检会给患者带来不良后果。后果。确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除，并确保不影确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除，并确保不影响以后手术方案的制定。响以后手术方案的制定。细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小，因此首细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小，因此首选这两项技术，只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。选这两项技术，只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。u切开切开病理活检：病理活检：为了做到明确的病理诊断，对

9、于不适合进为了做到明确的病理诊断，对于不适合进行针吸活检或速冻切片者，应做切开活检行针吸活检或速冻切片者，应做切开活检。编辑版ppt16骨肉瘤分期（NCCN 2012 v2版）编辑版ppt17三.治疗骨肉瘤综合治疗原则：骨肉瘤综合治疗原则： 骨肉瘤治疗强调早期综合治疗，以手术和化疗为主。骨肉瘤治疗强调早期综合治疗，以手术和化疗为主。若诊断明确尚无肺转移，应先行术前化疗，然后手若诊断明确尚无肺转移，应先行术前化疗，然后手术彻底切除肿瘤加人工关节置换，术后应继续辅助术彻底切除肿瘤加人工关节置换，术后应继续辅助化疗，根据术前化疗反应判断，如术前疗效好，化疗，根据术前化疗反应判断，如术前疗效好，（手术

10、标本连续切片（手术标本连续切片9090以上肿瘤坏死）术后继续以上肿瘤坏死）术后继续原方案化疗原方案化疗9 9周期，如疗效不佳，（未达到大于周期，如疗效不佳，（未达到大于9090肿瘤坏死），术后应更换化疗方案。肿瘤坏死），术后应更换化疗方案。编辑版ppt18（一）手术治疗（一）手术治疗u外科手术外科手术 仍是骨肉瘤原发灶治疗的主要手段，早期病人通仍是骨肉瘤原发灶治疗的主要手段，早期病人通过新辅助化疗的有效实施，使保肢术成为可能。英美发达国过新辅助化疗的有效实施，使保肢术成为可能。英美发达国家目前家目前8585肢体骨肉瘤可保肢，需截胶的仅占肢体骨肉瘤可保肢，需截胶的仅占1010左右。左右。u骨肉瘤

11、切除术包括骨肉瘤切除术包括截肢、关节断离（截肢、关节断离（肿瘤切除肿瘤切除）、人工假体人工假体置换（置换（骨关节重建骨关节重建）、软组织覆盖。、软组织覆盖。u骨肉瘤肺转移率高，并有双肺转移的特点。目前肺转移灶的骨肉瘤肺转移率高，并有双肺转移的特点。目前肺转移灶的外科手术切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗，并同新辅助外科手术切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗，并同新辅助化疗、保肢手术成为骨肉瘤的三项系列治疗。化疗、保肢手术成为骨肉瘤的三项系列治疗。主要适应证为：主要适应证为：原发灶已切除；原发灶已切除；肺转移灶只限于一侧；肺转移灶只限于一侧；从初次治疗到从初次治疗到肺转移时间超过半年；肺转移时间超过

12、半年；转移灶少于转移灶少于4-54-5个，且大小一致。个，且大小一致。编辑版ppt19（二）放射治疗（二）放射治疗u骨肉瘤对放疗不敏感，放疗一直作为手术前后的辅助治疗和骨肉瘤对放疗不敏感，放疗一直作为手术前后的辅助治疗和手术难以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治疗，以手术难以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治疗，以缓解症状。缓解症状。编辑版ppt20（三）化疗治疗（三）化疗治疗u术前化疗即新辅助化疗术前化疗即新辅助化疗的应用，是骨肉瘤治疗史上的里程碑，的应用，是骨肉瘤治疗史上的里程碑，目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式。目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式。u术前积极化疗可有效地缩小肿块，并可消

13、灭存在于体内的亚术前积极化疗可有效地缩小肿块，并可消灭存在于体内的亚临床微小转移灶，从而使原发肿瘤的广泛性切除成为可能，临床微小转移灶，从而使原发肿瘤的广泛性切除成为可能，也使得保肢以维持良好的肢体功能成为可能。也使得保肢以维持良好的肢体功能成为可能。编辑版ppt21u具体方案如下：具体方案如下：u1. 1.一线方案一线方案（原发（原发/ /新辅助新辅助/ /辅助方案）辅助方案）u（1 1）HD-MTX/DDP+ADM/IFOHD-MTX/DDP+ADM/IFOu（2 2）大剂量甲氨蝶呤大剂量甲氨蝶呤+ +多柔比星多柔比星+ +顺铂顺铂 u（3 3）APAP方案方案：多柔比星：多柔比星+ +顺

14、铂顺铂u（4 4）阿霉素阿霉素+ +异环磷酰胺异环磷酰胺+ +顺铂顺铂编辑版ppt22HD-MTX/DDP+ADM/IFOHD-MTX/DDP+ADM/IFO编辑版ppt23此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行，大剂量此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行，大剂量MTXMTX化化疗主要副作用骨髓抑制，黏膜炎，用药过程应水化、碱化尿疗主要副作用骨髓抑制，黏膜炎，用药过程应水化、碱化尿液、使用液、使用CFCF解救，并根据解救，并根据MTXMTX血药浓度调整解救剂量。血药浓度调整解救剂量。用药前用药前1 1天，用药当天及用药后天，用药当天及用药后2 2天应持续水化，尿液应碱化，天应持续水化，尿

15、液应碱化，补液量补液量3000mg/m23000mg/m2，5 5NaHCO3NaHCO3占补液量占补液量1/101/10，水化应持续不，水化应持续不可中断。可中断。每天记尿量，查尿常规，若尿量少，出人量不平衡时使用速每天记尿量，查尿常规，若尿量少，出人量不平衡时使用速尿。尿。每次排尿查每次排尿查pHpH值，应维持值，应维持8 8pHpH7 7，如，如pHpH7 7，临时口服小苏，临时口服小苏打片打片 2 2片；当片；当pHpH7 7时再开始时再开始HD-MTXHD-MTX。配合使用配合使用CF150mg+NS500mlCF150mg+NS500ml分次漱口，用药当天开始，共分次漱口，用药当天

16、开始，共3 3天，天，降低口腔溃疡发生率。降低口腔溃疡发生率。 编辑版ppt24CFCF解救剂量：正常情况下解救剂量：正常情况下CF 15mg/m2 im q6hCF 15mg/m2 im q6h，MTXMTX结束后结束后8 812h12h开始至开始至MTXMTX血药浓度血药浓度1 110-710-7，根据，根据MTXMTX血药浓度调整：血药浓度调整： MTX MTX血药浓度（血药浓度（mmol/Lmmol/L） （mol/Lmol/L） CFCF 1 110106 6 1 15mg 1 15mg 2 210106 6 2 30mg 2 30mg 3 310106 6 3 45mg 3 45m

17、g 4 410106 6 4 60mg 4 60mg 5 510106 6 5 55 5体重（体重（kgkg）如如24h24h或之后或之后MTXMTX5mol/L5mol/L，CF=MTXCF=MTX血药浓度（血药浓度（5mol/L5mol/L）体重（体重（kgkg），由于），由于CFCF含含Ca+Ca+，当，当CFCF20mg/Kg20mg/Kg时应静脉滴注。时应静脉滴注。编辑版ppt25 MTXMTX有效治疗浓度为有效治疗浓度为1 110105 5 mol/Lmol/L至至1 110106 6 mol/Lmol/L ，滴注结束，滴注结束时最好时最好1 110103 3 mol/Lmol/L

18、 ，1 110106 6 mol/Lmol/L即无治疗作用，但仍有即无治疗作用，但仍有副作用，副作用，2.52.510107 7 mol/Lmol/L即安全，但临床上安全浓度应达即安全，但临床上安全浓度应达到到1 110107 7 mol/Lmol/L ；HD-MTX 6hHD-MTX 6h给药，安全的血药浓度应为：给药，安全的血药浓度应为： 时间时间 正常值（正常值（mol/Lmol/L） （mol/Lmol/L） MTX MTX开始后开始后24h 24h 5 510106 6 5 5 48h 48h 1 110106 6 1 1 72h 72h 1 110107 7 0.10.1编辑版pp

19、t26u2. 2.二线方案二线方案u（1 1）多多西他赛西他赛吉西他滨吉西他滨u（2 2）环磷酰胺依托泊苷环磷酰胺依托泊苷u（3 3）环磷酰胺托泊替康环磷酰胺托泊替康u（4 4）吉西他滨吉西他滨u（5 5）异环磷酰胺依托泊苷异环磷酰胺依托泊苷u（6 6）异环磷酰胺卡铂依托泊苷异环磷酰胺卡铂依托泊苷u（7 7）高剂量甲氨喋呤依托泊苷异环磷酰胺高剂量甲氨喋呤依托泊苷异环磷酰胺编辑版ppt27编辑版ppt28概述编辑版ppt29目录编辑版ppt30编辑版ppt31编辑版ppt32编辑版ppt33编辑版ppt34编辑版ppt35编辑版ppt36 编辑版ppt37编辑版ppt38编辑版ppt39编辑版p

20、pt40编辑版ppt41编辑版ppt42编辑版ppt43VCR 1.5mg/m2（最大2mg）+ ADM 75mg/m2 +CTX 1200mg/m2 /IFO 1800mg/m2 d1-5 +VP-16 100mg/m2 d1-5VCR 1.5mg/m2（最大2mg）+ IFO 2000mg/m2 d1-3+ADM 30mg/m2 d1-3VCR 1.5mg/m2（最大2mg）+ IFO 3000mg/m2 d1-3+ADM 20mg/m2 d1-3+VP16 150mg/m2编辑版ppt44编辑版ppt45编辑版ppt46编辑版ppt47软组织肉瘤(soft tissue sarcoma)

21、是发生在结缔组织的恶性肿瘤，包括皮下组织、肌肉、肌腱、血管、结缔组织间隙以及空腔器官支柱基质等。软组织肉瘤的细胞起源为原始间叶干细胞，位于非节段性中胚层，故可生长在身体不同部位，但多见于四肢、躯干和腹膜后等部位。编辑版ppt48一.流行病学情况二.临床症状和体征三.诊断要点四.治疗编辑版ppt49软组织肉瘤发病率为0.75-1.85/10万编辑版ppt50编辑版ppt51（1）软组织肉瘤的表现开始大多为无痛性肿块出现，生长一般较快，从几个月到半年，也有生长较慢者，根据肿瘤的部位有些患者一开始便出现疼痛，一般到晚期均会出现疼痛。（2）恶性纤维组织细胞瘤发生部位除了肢体和躯干，内脏器官也可以发生。

22、（3）滑膜肉瘤大多发生在肢体的大关节附近，但很少累及关节腔内。编辑版ppt52（4）脂肪肉瘤好发于臀部及大腿，在此部位发生肿瘤时，要考虑原发盆腔内肿瘤通过闭孔、坐骨大孔、耻骨弓甚至腹股沟韧带沿股管及肌肉间隙向下延伸。（5）横纹肌肉瘤多发生于肢体和躯干部，因此部位的横纹肌组织比较发达。胚胎性横纹肌肉瘤多生长在头颈、眼眶周围，也可见于儿童的泌尿生殖器官。（6）腺泡状软组织肉瘤好发部位主要位于肢体，尤其是以下肢最多见，其中臀部和大腿占1/2以上，发生于躯干比较少见。编辑版ppt53（一）临床检查1.无痛性肿块:是最主要的临床症状和体征。软组织肉瘤多深在，边界不清，病史较短，或生长迅速，常伴一些压迫症

23、状或骨侵犯。恶性者大约3%5%的病人出现区域淋巴结转移，相对较晚出现远隔转移，以肺转移为主。2.硬度：软组织肉瘤的硬度依组织来源和血供情况而定，肿瘤中纤维、平滑肌成份较多者，则质地较硬，而血管、淋巴管及脂肪组织成份较多者，则质地较软。 编辑版ppt543.活动度：软组织肿瘤的活动度与其发生部位，病理类型及病期长短有关良性及低度恶性肿瘤，生长部位常表浅，活动度较大。生长部位深或有周围组织浸润的肿瘤，其活动度较小。4.温度:软组织肉瘤的血供丰富新陈代谢旺盛，局部温度可高于周围正常组织，良性肿瘤及低度恶性肉瘤局部温度常正常。5.区域淋巴结:软组织肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤，横纹肌肉瘤常并有区域淋巴

24、结肿大，有时融合成团。编辑版ppt55（二）影像学检查1.X线检查：临床上对于软组织肉瘤的应用，主要是了解肿瘤的部位、以及软组织肉瘤内的一些特殊变化，如肿瘤的分叶情况，肿瘤内的骨化，软组织内的软骨肉瘤、骨肉瘤等。应作胸片检查是否有肺转移。2.超声波检查：超声检查的目的，确定肿瘤的存在及肿瘤本身和周围的关系。超声检查可以显示肿瘤的边界、形态、内部性质等情况，临床上对于深部的软组织肉瘤，触诊不易发现，或者触诊不清时，行超声检查方便快捷。另外超声可以引导对肿瘤的穿刺或针吸活检。编辑版ppt563. CT检查：CT检查可以从横断面上显示肿瘤，并摄片，从诊断及治疗上对临床医生有较大帮助。（1）确定肿瘤所

25、在部位：皮下、肌肉间还是肌肉内，与血管、神经及骨的接近程度如何。（2）确定肿瘤所见：境界如何，是清楚还是不清楚，内部的构造如何，有无骨化钙化影。高透过性可见于囊肿，脂肪组织。通过CT值可以知道肿瘤的组织密度，对确定诊断有意义。增强扫描可见到肿瘤与重要血管的关系，肿瘤内血运的情况。编辑版ppt574. MRI检查：与CT相比由于MRI可以在矢状面上成像，对肿瘤从立体角度观察又多了一种方法。与CT相比对各种软组织的分辨率很高，优于超声及CT，图像与组织成分密切相关，组织定性优于CT，但是MRI对骨骼、钙化性病变显示不如CT。由于MRI的特点，在软组织肿瘤的诊断上，可清楚的显示肿瘤的范围，肿瘤周围的

26、水肿组织。可以从MRI上了解到肿瘤内部结构，是否有出血、囊变及坏死，对恶性肿瘤还是良性肿瘤的鉴别诊断有帮助。编辑版ppt585.血管造影：血管造影的目的是了解血管和肿瘤的关系，是否与较大血管有黏连，对判定是否需血管移植或行人工血管替代有指导意义。编辑版ppt59（三）病理学检查1.切除活检：肿瘤全部连同包膜一起切除，在较小的肿瘤比较容易做到，送病理检查。如果为良性肿瘤进一步的治疗便无必要，如果结果为恶性肿瘤，要根据肿瘤浸润的程度，决定是否要做补充切除手术，或做放疗、化疗。2.切开活检：这对于较大的肿瘤，恶性可能性大的肿瘤采取的方法。选择适当部位，切开肿瘤的被膜，进入肿瘤，要注意这种方法取病理，

27、动作要轻巧，尽量不污染通过切口的健康组织。编辑版ppt603.针吸活检：针吸活检的优点是方法简便，损伤小，可判断良、恶性。对较深的肿物可在超声的引导下穿刺。可以分为以下两种针吸活检方法：（1）粗针针吸活检：选择适当的时机（术前短期内实施）和部位（进针点设计在准备切除的皮肤上），经局麻后，使用适宜口径的套管针刺入瘤内。诊断的准确率在60%96%。（2）细针针吸活检：细针吸活检法对组织损伤小，相对安全，又可以在B超、CT等手段监视下进行，其适应症较粗针活检明显增宽。细针吸活检准确率95%。编辑版ppt614.冰冻病理：手术中迅速出病理结果。此种结果由于在组织切片上技术的限制，如冰冻组织不能切得很薄

28、，有些脂肪组织不易制成冰冻切片等。软组织肿瘤，特别是肉瘤冰冻结果难以准确，所以诊断往往困难，还是待石蜡结果诊断可靠。编辑版ppt62（四）软组织肉瘤美国癌症联合会第六版分期T：原发肿瘤Tx: 原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据T1：5cm以下的肿瘤T1a 浅表肿瘤T1b：深部肿瘤T2：5cm以上的肿瘤T2a：浅表肿瘤T2b: 深部肿瘤编辑版ppt63N：引流区淋巴结Nx: 引流区淋巴结无法评估N0：引流区淋巴结无转移N1：引流区淋巴结有转移 M：远处转移Mx: 远处转移无法评估M0：没有远处转移M1：有远处转移 G：病理组织学的分化程度Gx: 分级无法评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化

29、G4：未分化编辑版ppt64期期G1,2G1T1a,1b,2a,2bNoMo低级低级期G3,4 G2,3 T1a,1b,2aNoMo高级期G3,4 G2,3 T2b NoMo高级期任何G 任何TN1 Mo高级或低级任何G 任何TNoM1高级或低级编辑版ppt65（一）手术治疗目前手术治疗在软组织肉瘤治疗中仍然占最重要地位。1.根治性切除：美国Enneking教授提出四种切缘中最为理想的肉瘤切除方式，也就是间室切除术，此种切除可以使软组织肉瘤术后的复发率降至20%以内。但是由于肉瘤居于间室中央者较少，真正能够做到根治性切除的患者不多。2.广泛切除：为了达到高的保肢率，安全的切除缘是重要的，即广泛

30、的切除肿瘤将复发降到最低，又有效的保留肢体功能。目前认为:能够阻挡软组织肉瘤生长的机体部分将组织称为不同厚度的屏障，厚的屏障包括厚的肌膜、儿童骨膜、婴幼儿的骨骺线，按3厘米计算；薄的屏障包括簿的筋膜、血管外膜、儿童骨骺线，按2厘米计算；关节软骨按5厘米计算；肿瘤和屏障之间有正常组织的屏障外按5厘米计算；没有屏障的部位直接按照距离来计算。编辑版ppt663.边缘切除: 软组织肉瘤边缘切除复发率达80%，不提倡边缘切除。4.囊内切除（肿瘤内切除）: 作为取病理检查的手术手段。编辑版ppt67（二）放疗放疗对于软组织肉瘤的治疗有效性已经得到肯定，特别是对于高度恶性软组织肉瘤，术后放疗可以达到降低复发

31、率的作用。对于大的软组织肉瘤或与重要神经血管关系密切的软组织肉瘤采用术前放疗还可以提高肿瘤的切除率。但是对于儿童的放疗要慎重，放疗后继发性恶变和抑制骨骺的生长是严重的晚期并发症。另外放疗还可以引起伤口的并发症，Peter的报道术前放疗和术后放疗伤口的并发症是33%和16%。一般术前放疗量不超过30Gy术后放疗量不超过50Gy。编辑版ppt68（三）化疗软组织肉瘤的预后和恶性度有关，低恶性的在局部达到广泛切除后大约90%左右可以达到治愈，化疗的意义不大。高恶性度软组织肉瘤容易发生肺等部位的远处转移，即使根治性手术，也可以发生复发和转移，5年生存率在40-50%左右，预后不良。所以对于高恶性度的软

32、组织肉瘤为改善预后实施全身化疗是不可缺少的。编辑版ppt69软组织肉瘤化疗适应证：肢体/躯干、期可切除肿瘤术后化疗肢体/躯干、期潜在可切除肿瘤术前、术后化疗肢体/躯干、期不可切除肿瘤放疗前后或姑息化疗肢体/躯干可切除肿瘤治疗后复发、转移姑息化疗腹膜后/腹腔内R2切除或无法切除者 ，编辑版ppt701.联合方案：（1）AD方案：ADM15mg/m2 d1-4 civ +DTIC250mg/m2 d1-4 civ Q3w（2）AIM方案：IFO3750mg/m2 d1-2+Mesna 750mg/m2 0,4,8h d1-2+ADM30mg/m2 d1-2 Q3w（3）MAID方案：IFO2.5g

33、/m2 civ d1-3+Mesna2.5g/m2 civ d1-3 +ADM20mg/m2 civ d1-2 + DTIC300mg/m2 civ d1-3 Q3w （4）IE： IFO1.8g/m2 d1-3+VP-16 720mg/m2civ 72h（5）吉西他滨0.9g/m2 d1,8+多西他赛 100mg/m2 d1 Q3w（6）吉西他滨1.0g/m2 d1,8 +长春瑞滨25mg/m2 d1,8 Q3w编辑版ppt712.单药方案：（1）多柔比星（2）异环磷酰胺（3）表柔比星（4）吉西他滨（5）达卡巴嗪（6）脂质体多柔比星（7）替莫唑胺（8）长春瑞滨（9）帕唑帕尼编辑版ppt72胃

34、胃肠肠间间质质瘤瘤福建医科大学附属协和医院 肿瘤内科林 小 燕编辑版ppt73 定义 胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST) 是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭型细胞，上皮样细胞，偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图象，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。Mazur 等于1983 年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念。编辑版ppt74目录一一. .流行病学情况流行病学情况二二. .诊断要点诊断要点三三. .治疗治疗编辑版p

35、pt75一胃肠间质瘤流行病学编辑版ppt76 好发部位胃胃60%60%小肠小肠25%25%结结/直肠直肠10%10%食管食管2%2%其他其他编辑版ppt77 二.诊断要点(一) 临床表现 早期一般无症状或症状不典型，仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统非特异性表现； 胃肠道出血是最常见症状； 贲门部胃肠道间质瘤吞咽不适、吞咽困难症状也很常见； 腹腔播散可出现腹水，恶性胃肠道间质瘤可有体重减轻、发热等症状；肿瘤本身及推挤压迫周围内脏器官而发生消化道梗阻，38%的病人腹部可触及包块。编辑版ppt78 二.诊断要点(二) 影像学检查 初步诊断GIST的主要方法（CT、MRI、内镜超声）；(三) 组

36、织病理证实 肿瘤为间充质来源，可表现为梭形细胞型(70%)、上皮细胞型(20%)或混合型（病理学诊断为最后确诊标准）（病理学诊断为最后确诊标准）； 编辑版ppt79GIST病理表现病理表现1:组织学表现组织学表现梭形细胞型梭形细胞型上皮样型上皮样型混合型混合型 Corless CL et al. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586. Fletcher CD et al. Hum Pathol. 2002;33:459-456. Wardelmann E. et al. J Mol Diagn 2004;6:197-204编辑版ppt80GIST的病理学表现的病理学表

37、现2:免疫组化表现免疫组化表现nGIST特征性表达特征性表达CD117（95%）CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆 nGIST特征性表达特征性表达DOG-1（98%）n大多数表达大多数表达CD34（70%）n局灶性表达局灶性表达SMA（40%）和）和S-100蛋白（蛋白（5%）n通常不表达通常不表达desmin（2%）Chinese Clinical Oncology，Sep 2011，Vol 16，No 9编辑版ppt81 GIST的病理学诊断流程（2013中国专家共识）编辑版ppt82基因检测基因检测n基因检测应该在有资质的实验室进行基因检测应该在有资质的实验室进行n基因检

38、测的主要目的是明确诊断和指导治疗基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗n应优先检测最常见的突变位点应优先检测最常见的突变位点KIT 11、9、13、17PDGFRA 12、18n推荐采用聚合酶链式反应（推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增）扩增-直接测序直接测序的方法的方法Chinese Clinical Oncology，Sep 2011，Vol 16，No 9编辑版ppt83Blay JY et al. Ann Oncol. 2005 ;16 :566-578.基因检测的对象基因检测的对象编辑版ppt84 电子显微镜下观察编辑版ppt85 粘膜下编辑版ppt86 肌间壁编辑版ppt87肠肠

39、管管 浆膜外编辑版ppt88 腹腔播散编辑版ppt89 临床分期以原发肿瘤大小、肿瘤细胞核分裂像和远处转移对GIST进行分期(1) 原发肿瘤大小：T1 肿瘤局限,最大直径5cm；T2 肿瘤局限,最 大直径5cm；T3 肿瘤侵犯周围器官；T4 肿瘤瘤体破裂。(2) 淋巴结转移：N0 无区域淋巴结转移；N1 有出现区域淋巴结转移。(3) 远处转移：M0无远处转移；M1 远处转移。(4)肿瘤核分裂像：G1 核分裂像10cmp=0.015-10cm5cm1008060402001. Rossi CR, Mocellin S, Mencarelli R, et al. Int J Cancer. 200

40、3;107:171-176.2. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Ann Surg. 2000;231:51-58.编辑版ppt93手术方式手术方式常规开腹手术是首选常规开腹手术是首选NCCN guidelines Version 2. 2014编辑版ppt94内镜：主要在消化内科或内镜中心完成内镜：主要在消化内科或内镜中心完成优势与机会：优势与机会：l 创伤更小l 消化内镜诊疗技术不断发展和成熟不足与风险：l 阳性切缘：由于GIST常累及肌层，瘤体较大时内镜难以达到R0切除l 肿瘤破裂l 出

41、血穿孔尚有争议尚有争议 Gastrointest Endosc，2003，58:8088 手术方式手术方式内镜下治疗不推荐内镜下治疗不推荐编辑版ppt9595n 治疗部位：以胃（前壁）、小肠GIST多见n GIST腹腔镜切除适应证目前没有统一的规范没有统一的规范n 一般认为适用瘤体为：p瘤体瘤体5 cmp辅助检查提示边界清楚，质地均一辅助检查提示边界清楚，质地均一p无胃外侵犯和腹腔转移无胃外侵犯和腹腔转移胃大弯、胃前壁胃大弯、胃前壁, ,小于小于5 5厘米厘米可谨慎采用可谨慎采用后壁易致种植播散，不推荐常规应用后壁易致种植播散，不推荐常规应用术中操作要轻柔，避免破裂术中操作要轻柔，避免破裂标本

42、取出时用取物袋标本取出时用取物袋一般不需行淋巴结清扫一般不需行淋巴结清扫NCCN guidelines Version 2.2014手术方式手术方式腹腔镜手术需谨慎腹腔镜手术需谨慎编辑版ppt9696手术方式手术方式双镜联合双镜联合双镜联合：主要外科完成双镜联合：主要外科完成l 双镜联合技术可充分发挥腹腔镜和内镜各自的优势双镜联合技术可充分发挥腹腔镜和内镜各自的优势l 创伤小创伤小l 技术不断发展和成熟技术不断发展和成熟 穿刺套管直接穿刺入胃腔，充气，然后在内镜直视下切除肿瘤穿刺套管直接穿刺入胃腔，充气，然后在内镜直视下切除肿瘤 有研究报道表明该术式适用于近端胃腔内黏膜下良性表现肿瘤的切除有研

43、究报道表明该术式适用于近端胃腔内黏膜下良性表现肿瘤的切除 虽可避免部分单纯腹腔镜操作的缺点，虽可避免部分单纯腹腔镜操作的缺点， 但同样存在一定创伤和并发症但同样存在一定创伤和并发症 J Gastrointest Surg, 2003, 7 (3): 386-392编辑版ppt972008年改良的HIN危险度评估(2011中国专家共识)危险度分级 瘤体大小（CM） 核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低 5胃 10.0任意任意部位任意 10任意部位 5.0 5任意部位2.1-5.0 5非胃5.1-10.0 5非胃编辑版ppt98 三.治疗（二）药物治疗 1.术前治疗：给予伊马替尼术前治疗6 个月左

44、右施行手术比较适宜。术前治疗时，推荐伊马替尼的初始剂量为400mg /d。 2.GIST 术后辅助治疗：目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d; 治疗时限: 对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;高危患者，辅助治疗时间为3 年。 3.复发转移/不可切除的GIST一线治疗：伊马替尼是转移复发/不可切除GIST 的一线治疗药物，初始推荐剂量为400mg/d。对于c-kit外显子9 突变的国人GIST患者，初始治疗可以给予伊马替尼600mg/d。编辑版ppt99 4.局限性进展的GIST治疗：伊马替尼治疗期间，部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解。局限性进展的GIST，在

45、手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗。 5.广泛性进展对于应用标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展： (1) 伊马替尼增加剂量:对于我国广泛进展的GIST患者，增加伊马替尼剂量到600mg，有1/3的患者可以再次临床获益。 (2) 舒尼替尼治疗: 对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者，应用舒尼替尼二线治疗仍然有效，舒尼替尼的用药剂量和方式尚缺乏随机对照研究的证据，37. 5mg/d连续服用与50mg/d(4/2)方案均可选择。编辑版ppt100 治疗 放射治疗 因临近器官对射线过于敏感，而肿瘤本身对射线抵抗，故很少用于GIST治疗。 化疗治疗 应用于残留的、复发的以及转移的胃肠道间质瘤，但无论单药还是联合，客观有效率7，故不主张化学治疗。 编辑版ppt101 谢谢！